引导经皮穿刺置管局部给药在高龄脊柱结核中的应用 （卢荣军）课件

西安市第一医院卢荣军 CT引导经皮穿刺置管局部给药在高龄脊柱结核中的应用 结核杆菌 对酸 碱和干燥的抵抗力特别强三大弱点 那就是怕湿热 怕乙醇 酒精 怕紫外线其他细菌侵入人体一般只有一两条途径 如呼吸道 消化道等 而结核杆菌则是无孔不入除了人体的毛发和指甲外 其他任何部位结核杆菌都可以进入 引起如肺结核 肠结核 淋巴结核 骨结核等疾病 今后10年 将有3亿人感染结核HIV和结核双重感染重视和警惕 专家预言 脊柱结核 脊柱结核是结核分歧杆菌全身感染的局部表现 革兰阳性 需氧菌 占所有结核病人的3 5 占骨关节结核的约50 好发儿童及青少年 30岁以下病人占总数的80 以上发病缓慢 疼痛 寒性脓肿形成及脊柱畸形为特征 脊柱结核 脊柱结核占全身骨关节结核的首位 其中以椎体结核占大多数 附件结核十分罕见 在整个脊柱中 腰椎活动度最大 腰椎结核发生率也最高 胸椎次之 颈椎更次之 至于骶 尾椎结核则甚为罕见 延误诊治超过1年的脊柱结核高达32 2 近年非典型性脊柱结核 椎间盘型结核 单椎体中心型结核 附件结核或非连续性结核 有增多趋势 椎体破坏后失去支重作用 脊柱向后凸出 形成角形驼背 椎旁脓肿可出现在椎体的前方 侧方或后方 广泛的椎旁脓肿多发生在胸椎 脓肿可向体外穿破形成窦道 或向空腔脏器穿破形成内瘘 以向胸膜腔及肺侵入为较多见 有时需与肺结核鉴别 脊柱结核最常见于胸椎 病因 脊柱结核为继发病 原发病为肺结核 消化道结核或淋巴结核等 经血循环途径造成骨与关节结核脊柱结核多数累及一个椎间盘两个椎体 累及3个椎体或3个以上椎体时称为多椎体结核 病灶清除 植骨融合 内固定术是现代脊柱结核的主要手术治疗方法 但是对于病情重 一般情况差的活动期多椎体结核患者来说 多数患者无法耐受大手术治疗 胸椎结核的特点 胸椎结核有背痛症状 必须注意 下胸椎病变的疼痛有时表现为腰骶部疼痛 脊柱后凸十分常见 直至偶然发现有胸椎后凸畸形才来就诊 临床表现 一般症状起病缓慢 有低热 疲倦 消瘦 盗汗 食欲不振与贫血等症状疼痛疼痛常是最先出现的症状 通常为轻微疼痛 休息后症状减轻 劳累后则加重 早期疼痛不会响睡眠 病程长者夜间也会有疼痛 疼痛与压痛 病变压迫神经根或病理性骨折则疼痛剧烈并沿神经根放射但休息及抗结核药物治疗能减轻病椎棘突压痛及叩击痛 诊断 根据病史 临床表现 体征 X线片 CT MRI及实验室检查 临床确定诊断不难 椎体结核引起的椎体前缘骨破坏 椎体形状改变甚至空洞 死骨形成 脊柱结核的X线分类 介入治疗 对于具备以上条件的患者可考虑行单纯的药物治疗 如合并有脓肿形成 可在CT导引下行脓肿置管引流 冲洗 注药 但每月除了常规的项目复查外必须复查病变部位CT 综合评价治疗效果如局部病变恶化 超出了上述条件应及时改变治疗方案 近年来 脊柱结核的治疗除全身抗结核治疗及外科手术治疗外 在CT引导下经皮穿刺治疗脊柱结核成为新疗法 病例选择标准 单纯椎体结核 椎体结核合并椎旁脓肿 单纯椎旁脓肿 伴不全截瘫者经影像学证实椎管内无硬性压迫物 死骨或坏死的间盘 脊柱结核病灶根治手术后复发或伴有窦道形成 因合并其他疾病或年龄过大 体质差不能胜任手术或拒绝接受手术治疗者 2013年2月在全身化疗的基础上 采用CT引导下经皮穿刺抽吸后置管灌注引流术治疗胸腰椎结核1例 取得了显著的疗效 报告如下 病例介绍 患者女性 93岁 体重35kg 因胸背痛住院治疗入院诊断 胸椎结核 T7 冷脓肿形成 治疗方法 穿刺入路的选择胸椎从横突上方进入椎间隙和椎旁脓肿穿刺方法与步骤采取俯卧位CT扫描定位 确定扫描范围 然后用3 5mm层厚扫描 仔细观察病变椎体的特征 脓肿的部位 病变椎体与椎弓根的关系 制定手术方案 在病变较重的一侧进针 穿刺点为病变椎体中线旁6cm 消毒铺单 局部麻醉 穿刺针穿刺进入病灶 在穿刺过程中采用相同的层厚 层间距及扫描范围多次CT重复扫描 确保穿刺进针的方向 深度准确无误 穿刺针到达病灶后进行病灶清除 减压 用生理盐水反复冲洗病灶区数次 最后放置并固定引流管或药物治疗管 穿刺后放置多个引流管 持续灌注与局部抗结核药物治疗采用1986年国际防痨和肺病联合委员会推荐的抗痨标准进行全身抗结核治疗异烟肼 H 利福平 R 链霉素 S 乙胺丁醇 E 吡嗪酰胺 Z 3HRSE Z 6 15HRE一般疗程18个月 标准化疗方案 通过放置的引流管用1 0g雷米封加入500ml生理盐水配制的灌洗液 24h持续灌洗 灌注冲洗引流时间为4 60天 局部灌洗后或直接通过药物治疗管进行抗结核治疗 雷米封0 1 0 3g 每日每根管注入1次 治疗18 53天疗效观察采用CT复查 观察脊柱结核病灶变化 对脓肿引流者经引流管注入2 的泛影匍胺造影剂后扫描 了解脓肿的大小 范围 扫描后三维重建观察脊柱的整体及外观变化 局部制动 局部制动采用石膏背心 胸椎及上腰椎结核 以及石膏腰围带一侧大腿 下腰椎结核 固定 固定期为3个月 固定期间应多卧床休息对全身情况不能耐受石膏固定者 可以使其睡特制的石膏床3个月 石膏背心及支具图 讨论 高龄脊柱结核患者由于常合并内科疾病 体质差等因素 在临床治疗中有一定困难 在手术技术不断提高的今天 脊柱结核治疗过程中化疗的首要地位始终没有动摇戈朝晖等的研究发现口服给药正常骨质和病灶椎体亚正常骨内异烟肼能够达到有效杀菌浓度 病变椎体硬化壁只能达到最低抑菌浓度 而硬化壁内的干酪样物中未能检测到异烟肼 病灶内残余的结核菌是脊柱结核复发的一个重要因素 因而如何提高病椎内抗结核药物浓度显得尤为重要 通过病灶内置管注射异烟肼 病灶内异烟肼浓度可以达到口服给药的1000 50000倍 远超过有效杀菌浓度 持续病灶内给药 可以迅速控制病灶内结核菌的活动性文献报告29例患者治疗前后ESR及CRP均有显著性差异 提示结核活动性控制显著 介入手术适应证 本方法的适应证包括 脊柱结核脓肿 死骨 空洞形成 无明显神经压迫症状的腰椎结核患者 20 30 以内的脊柱后凸畸形 如果不合并神经系统症状和体征 可以不进行手术矫形神经功能Frankel分级C级以下 包括C级 的胸椎结核患者 开放手术后复发 窦道形成的脊柱结核患者无法耐受手术的脊柱结核患者 分级功能状况A损伤平面以下深浅感觉完全消失 完全消失B损伤平面以下深浅感觉完全消失 仅存某些骶区感觉C损伤平面以下仅有某些肌肉运动功能 无有用功能存在D损伤平面以下肌肉功能不完全 可扶拐行走E深浅感觉 肌肉功能及大小便功能好 可有病理反射 Frankel脊髓损伤分级 其他适应证 其他不适于开放手术的情况 如白血病 过敏性紫癜 肝硬化 系统性红斑狼疮 冠心病 长期使用免疫抑止剂 肾移植术后 垂体切除术后激素替代患者合并脊柱结核 多系统多部位结核 年老体衰者等 均可以施行微创手术 本方法治疗脊柱结核脓肿的特点 可提高病灶和脓腔内药物浓度结核病抗结核药物治疗应遵循 早期 联合 适量 规律 全程和督导的原则 但始终保证病灶内的有效药物浓度是结核病痊愈的更重要因素过去的教科书反对局部用药 认为局部不适当的用药可导致耐药菌株的产生 文献报告 26例患者有24例脓腔消失 椎体破坏灶出现不同程度修复 临床症状消失 治愈率达92 仅2例复发行根治术 CT引导下介入手术优点 CT扫描能准确地找到椎旁脓肿和椎体破坏灶的最大切面在穿刺前可以在CT操作台上预定穿刺针进入的位置 途径 角度及深度在穿刺抽吸过程中 可以不断地调整穿刺针 尤其是螺旋CT实时透视功能 可以迅速 实时的指引穿刺抽吸 这样一方面避免穿刺针伤及大血管 神经及肠管等另 方面通过调整穿刺针迅速将脓液抽尽 还可显示放置的引流导管位置是否正确 这是组织分辨率低的普通X线透视 B超无法比拟的 结合全身化疗 穿刺抽吸前 进行3 6月全身化疗是必要的 结核的全身毒性症状如午后低热 乏力 食欲不振 盗汗等经全身化疗后多可消退 提高了患者承受穿刺引流术的身体耐受性 同时 使胸腰椎结核灶及椎旁脓肿内的结核杆菌被有效地控制或杀灭 清除有可能进入血液内的结核杆菌 有利于提高穿刺引流术的治愈率 减少复发 导管持续灌注 采用抽吸后局部持续灌注冲洗可以防止导管阻塞 保持脓腔或病灶内有效药物浓度 迅速杀灭胸腰椎结核灶及椎旁脓肿内的结核杆菌 促进结核灶的愈合 同时避免了穿刺引流部位形成窦道 资料显示伴有椎旁脓肿的脊柱结核 椎体破坏灶位于椎体前 中柱边缘并且椎体破坏灶直径小于2cm 不需穿刺椎体病灶 经导管注入椎旁脓腔的抗痨药物能浸入椎体破坏灶 杀灭结核杆菌 促进椎体的修复CT引导下经皮穿刺抽吸后置管灌注引流术治疗胸腰结核 创伤小 住院时间短 疗程短 费用低 治愈率较高 不适宜开展灌注引流术的患者 但有下列情况不适宜开展灌注引流术 严重脊柱畸形 严重脊柱不稳 严重神经压迫症状 预计本治疗无法恢复 多个椎体向中心压缩 患者男性55岁诊断 腰椎间盘突出症影像资料2007年 L4 L2 3 2010年影像资料 2011年影像资料 2011年 腰椎结核 ppd皮试结果 48 72小时后检查反应情况 应注意局部有无硬节 不可单独以红晕为标准 若注射部位有针眼大的红点或稍有红肿 硬节直径小于0 5厘米 则为阴性反应若注射部位硬节直径超过0 5厘米 但在1 5厘米以下 为阳性反应 若注射部位反应较强烈或硬节直径超过1 5厘米以上 为强阳性反应 阳性反应表明机体对结核杆菌有变态反应 过去曾感染过结核 但不表示有病 因接种过卡介苗的人也呈阳性反应强阳性反应则表明可能有活动性感染 应进一步检查是否有结核病 引流脊柱结核脓肿 外科治疗脓肿的方法是 哪里有脓肿 就从哪里引流 过去结核性脓肿不提倡引流是指开放性引流 原因是结核性疾病一旦窦道形成就很难愈合现在采用的是闭式引流 在引流通畅的情况下 加上敏感抗生素的局部应用 继发感染就可以控制脓肿引流术对患者的全身情况要求低 不需要进行治疗前的充分化疗准备 可即刻诊断 即刻引流 患者的脓肿迅速缩小 结核全身中毒症状 脓肿引起的血管或神经卡压征可很快缓解 在冲洗灌注的过程中 严格登记出入量 避免冲洗时入量超过流出量导致人为脓肿流注 观察和及时处理坏死物导致的冲洗管堵塞的情况 只要仔细操作 不会发生严重并发症一旦发生意外的损伤情况 需要及时请相关科室会诊 共同制订治疗原则 防止病情进一步加重 操作中注意事项及并发症处理 CT室没有常规的严格手术室无菌条件 一定注意严格的无菌操作 避免交叉感染CT引导下微创方法治疗脊柱结核的过程中 必须严格按照CT引导的方向进行操作 如果需要改变方向也切忌按照术者的经验和估计 不可为了节省时间而进行盲目操作 避免由于盲目操作造成周围大血管损害 防止结核播散到周围脏器尤其是避免对脊髓和神经造成损害 以及发生结核性脑脊髓膜炎的情况 微创手术和开放手术的关系 缺点是微创手术不能对椎管内软组织和骨性组织进行减压 不能矫正后凸畸形等导致神经功能障碍的病理改变微创手术和开放手术的关系 微创手术可以单独治疗和治愈大约75 的脊柱结核患者 同时它又是开放手术最好的术前准备对于结核中毒症状重 无法承受开放手术的患者 经过微