甲状腺功能亢进症精美医学课件

甲状腺功能亢进症 复旦大学附属中山医院姚君厘教授 第一节 概述甲状腺功能亢进症 hyperthyroidism 简称甲亢 系指有多种病因导致甲状腺激素 TH 分泌过多引起的临床综合症 其病因较复杂 以Graves病 GD 最多见 病因分类和发病机制 甲亢的病因分类 1 甲状腺甲亢弥漫性毒性甲状腺肿 GD 多结节性毒性甲状腺肿毒性甲状腺腺瘤 Plummer病 自主性高功能甲状腺结节滤泡状甲状腺癌新生儿甲亢遗传性毒性甲状腺增生症 遗传性毒性甲状腺肿碘甲亢 甲亢的病因分类 2 垂体性甲亢垂体TSH瘤垂体型TH不敏感综合征恶性肿瘤 肺 胃 肠 胰 绒毛膜等 伴甲亢 分泌TSH或TSH类似物等 HCG相关性甲亢 绒毛膜癌 葡萄胎 侵蚀性葡萄胎 多胎妊娠等 卵巢甲状腺肿伴甲亢 甲亢的病因分类 3 医源性甲亢暂时性甲亢亚急性甲状腺炎亚急性肉芽肿性甲状腺炎 deQuervian甲状腺炎 亚急性淋巴细胞性甲状腺炎 产后甲状腺炎 干扰素 白细胞介素2 锂盐等 亚急性损伤性甲状腺炎 手术 活检 药物等 亚急性放射性甲状腺炎慢性淋巴细胞性甲状腺炎 弥漫性毒性甲状腺肿 GD 弥漫性毒性甲状腺肿 Gravesdisease GD 为自身免疫性甲状腺病的最常见类型 因病分类 多结节性甲状腺肿伴甲亢 又称毒性多结节性甲状腺肿特点 甲状腺有多个结节多见于老年人或碘甲亢心血管症状突出 心律失常 慢性心衰消疲 乏力 可伴厌食检查 甲状腺核素显象 浓聚和缺损血T3 T4升高TRH兴奋试验 反应降低或无反应治疗 首选放射性131I治疗 先用ATD治疗作准备 疑有恶变者 手术治疗 因病分类 毒性甲状腺腺瘤 又称高功能甲状腺腺瘤 PLUMMER病特点 多见于中老年 心动过速 消瘦 乏力 腹泻 无突眼 T3T4 甲状腺显象 热结节 因病分类 碘甲亢 大量补碘 胺碘酮 TH合成增多 出现甲亢 因病分类 滤泡状甲状腺癌伴甲亢 癌组织分泌大量TH 引起甲亢 因病分类 选择性垂体型TH不敏感综合症 1 病因 TH变体基因突变或受体后缺陷 垂体对TH不敏感 TH对垂体的负反馈作用减弱或消失 不能抑制垂体释放TSH 导致甲状腺增生肿大 TH合成增加 出现甲亢 因病分类 选择性垂体型TH不敏感综合症 2 特点 1 自主性非肿瘤性TSH分泌过多2 TSH对TRH和T3有部分反应3 血TH和TSH水平明显升高4 有时不能被T3完全抑制 但可被大剂量地塞米松抑制5 TRH兴奋试验为正常反应6 周围靶细胞对TH的反应正常 因病分类 第二节 又称Graves病 Gravesdisease GD 女性多见典型 甲状腺肿大 高代谢症群 突眼约5 眼病病人不伴临床甲亢 称为甲状腺功能 正常 的眼病 EGO 弥漫性毒性甲状腺肿 病因和发病机制 1 免疫功能异常 1 本病为器官特异性自身免疫性甲状腺病 autoimmunethyroiddisease AITD 的一种TSH受体抗体 TRAb 作用酷似TSH 能激活TSH受体 引起甲亢和甲状腺肿 分为两型 兴奋型TRAb 1 甲状腺兴奋型抗体 甲状腺刺激性抗体 与TSH受体结合 促进TH合成 刺激甲状腺细胞增生 2 甲状腺生长刺激免疫球蛋白 TGI 与TSH受体结合 仅促进甲状腺增生 封闭型TRAb 甲状腺功能抑制性抗体 AFIAb 甲状腺生长封闭性抗体 TGBAb TSH结合抑制性免疫球蛋白 TBII 封闭型自身抗体与TSH受体结合后 阻断和抑制甲状腺功能 1 免疫功能异常 2 2 遗传因素 部分GD有家族史同卵双生发生GD高于异卵双生者 3 感染因素 1 分子模拟 病原微生物含有TSH受体样物质增加GD发病的危险性 2 诱导细胞因子 向T细胞提供自生抗原作为免疫反应对象 3 产生超抗原 诱导T细胞的免疫反应 4 精神因素 通过中枢神经系统作用于免疫系统 使免疫监察功能降低 B淋巴细胞增生 分泌兴奋型TSH受体抗体增加 GD发病 Th Ts B淋巴细胞 TRAb 应激 感染 病理 1 一 甲状腺 弥漫性 对称性 峡部肿大 血管增生 充血 滤泡细胞增生肥大 柱状 乳头状突出滤泡腔 细胞核在底部 间质 淋巴细胞浸润 淋巴组织增生 病理 2 二 眼 球后组织粘多糖沉积 透明质酸增多 淋巴细胞及浆细胞浸润 眼肌水肿增大 脂肪浸润 纤维组织增多 三 胫前粘液性水肿 粘蛋白样透明质酸沉积 肥大细胞 吞噬细胞 成纤维细胞浸润四 其他 骨骼肌 心肌 类似眼肌肝 脂肪浸润 灶状或弥漫性坏死 萎缩 纤维化骨 骨质疏松 病理 3 临床表现 一 常见临床表现 T3 T4分泌过多 交感神经兴奋性增高 疲乏无力 怕热多汗 皮肤温暖潮湿 体重减少 低热 危象时高热 TH促进糖代谢 糖耐量减退 糖尿病加重 TH促进蛋白质代谢 负氮平衡 尿肌酸排出 骨代谢加快 1 高代谢症群 弥漫对称性肿大 质软 久病较韧血管杂音 震颤 特异性体症 肿大可不明显可有胸骨后甲状腺肿 一 常见临床表现 2 甲状腺肿 1 上眼睑挛缩 2 眼裂增宽 Darymple症 3 双眼向下看 上睑不能下落 4 瞬目减少和凝视 stellwan 5 惊恐眼神 6 向上看 前额皮肤不能皱起 Toffroy征 7 两眼内聚不良 M bius征 病因 交感神经兴奋眼外肌群和上睑肌所致 一 常见临床表现 3 眼部表现 1 甲亢眼症 症状 畏光 流泪 复视 视力 眼痛 异物感 突眼明显 突眼度 18mm 双侧不等眼睑不能闭合 角膜溃疡 全眼球炎 失明 病因 眶内和球后组织增生 淋巴细胞浸润和水肿 一 常见临床表现 3 眼部表现 2 浸润性突眼 精神过敏 焦虑烦躁易激动 可有亚躁狂症手 舌细震颤腱反射活跃寡言抑郁 精神淡漠 一 常见临床表现 4 精神神经系统 症状 心悸 胸闷 气短体征 1 心动过速 90 120次 分 2 心律失常 房早 房颤多见 3 心尖部第一心音亢进 SM 4 心脏扩大 易心衰 5 收缩压 舒张压 脉压 6 周围血管征 水冲脉 毛细血管搏动甲亢性心脏病定义 甲亢伴明显心律失常 心脏扩大 心衰 一 常见临床表现 5 心血管系统 食欲亢进 多食消瘦排便次数增加 顽固性腹泻肝功能异常 转氨酶 黄疸老年甲亢 食欲减退 厌食 恶液质 一 常见临床表现 6 消化系统 白细胞淋巴细胞及单核细胞相对血小板寿命缩短 可有皮肤紫癜贫血 一 常见临床表现 7 血液和造血系统 女性 月经稀少 闭经男性 阳痿 乳腺发育 一 常见临床表现 8 生殖系统 皮肤温暖湿润 光滑细腻 颜面潮红 少数 皮肤色素加深或白癜风 毛发稀疏脱落 斑秃 胫前粘液水肿 特异性表现 暗紫红色 树皮状 指端粗厚症 acropachy 杵状 指甲与甲床分离 一 常见临床表现 9 皮肤 毛发及肢端表现 早期肾上腺皮质功能活跃 血ACTH皮质醇 24h尿素17 羟重症 危象 时 尿17 羟 17 酮 一 常见临床表现 10 内分泌系统 二特殊临床表现 1 甲亢危象 诱因 精神刺激 感染 甲状腺术前准备不充分早期 原有症状加重 中等发热 体重锐减 恶心 呕吐后期 高热40C 以上 心率160次 以上 大汗 腹痛 腹泻 澹妄 昏迷死亡原因 高热虚脱 心力衰竭 肺水肿 严重水 电介质代谢紊乱 2 甲亢性肌病 急性甲亢性肌病 急性延髓瘫痪 可导致呼吸肌瘫痪 危及生命 慢性甲亢性肌病 累及肩 髋部近端肌群及远端肌群 肌萎缩 肌无力 尿肌酸排泄增高伴周期性低钾瘫痪伴重症肌无力 眼睑下垂 眼球活动障碍 复视 3 淡漠型甲亢 老年多见 眼征 甲状腺肿 高代谢症群不明显 食欲减退 腹泻 消瘦 恶液质 神志淡漠 嗜睡 昏迷 可有房颤 心绞痛 心梗 TT4可正常 131I摄取率增高 不能被T3抑制 TSH下降 4 妊娠期甲亢 1 妊娠合并甲亢 2 hCG相关性甲亢 正常妊娠 心率可增至100次 分甲状腺稍增大基础代谢率可增加20 30 雌激素 甲状腺结合球蛋白 TBG TT3 TT4 但FT3 FT4正常 1 妊娠合并甲亢 疑及甲亢 体重不随妊娠月份相应增加 四肢近端肌肉消瘦 休息时HR 100次 分诊断为甲亢 FT3 FT4升高确诊为GD TSH 0 5mu L 伴有眼征 弥漫性甲状腺肿 甲状腺震颤或血管杂音 血兴奋性TSH受体抗体 2 hCG相关性甲亢 又称 妊娠剧吐性甲亢 HHG 机理 hCG与TSH的 亚基相同 两者的受体分子类似 hCG和TSH与TSH受体结合存在交叉反应 当绒癌 葡萄胎 妊娠剧吐 多胎妊娠时 hCG分泌显著增多 刺激TSH受体而出现甲亢 FT3 FT4 TSH TRAb和其他甲状腺自身抗体 血hCG显著升高 中止妊娠或分娩后甲亢消失 2 hCG相关性甲亢 5 T3型甲亢 可见于弥漫性 结节性或混合性甲状腺肿的早期 治疗中或治疗后复法期TT3 FT3 TT4 FT4正常或偏低甲状腺摄碘率正常或偏高T3抑制试验 一 6 亚临床甲亢 无甲亢症状T3 T4正常 TSH显著降低排除下丘脑 垂体疾病等引起TSH降低 7 甲减后甲亢 原发性甲减患者因自身免疫功能紊乱 在病程进展中偶可发生GD 8 甲亢合并症 GD患者常诱发哮喘发作哮喘发作时 易误作GD哮喘合并GD 误认为药物的副作用 实验室检查和特殊检查 一 血清TH测定 1 FT3 FT4升高 不受TBG变化影响直接反应甲状腺功能 一 血清TH测定 2 TT3升高 受TBG影响甲亢早期 复发早期 TT3上升快于TT4是早期GD治疗中疗效观察及停药后复发的敏感指标诊断T3型甲亢的特异指标老年淡漠型甲亢及久病者TT3可能正常 一 血清TH测定 3 TT4升高 受TBG影响TBG升高的影响因素 妊娠 雌激素 病毒性肝炎TBG降低的影响因素 雌激素 低蛋白血症 严重肝病 肾病综合症 泼尼松 一 血清TH测定 4 rT3升高 无生物活性 为T4降解产物与T3 T4变化一致GD初期或复发早期可仅有rT3升高低T3综合征时 rT3明显升高 TT3明显降低 二 TSH测定 TSH的波动比T3 T4更迅速而显著是反映下丘脑 垂体 甲状腺轴功能的敏感指标对亚临床型甲亢或甲减的诊断有重要意义 方法 1 放射免疫法 RIA 2 免疫放射法 IRMA 高敏TSH STSH 3 免疫化学发光法 ICMA 超敏TSH UTSH 4 时间分辨免疫荧光法 TRIFA 超敏TSH UTSH 二 TSH测定 三 TSH受体抗体 兴奋性TSH受体抗体 TRAB GD未治疗者 阳性率80 90 有早期诊断意义 判断是否病情活动 复发 治疗后停药指标抑制性TSH受体抗体 TBII 甲减预测指标 四 TRH兴奋试验 甲亢时T3 T4升高 反馈抑制TSH 故TSH不受TRH兴奋除外垂体疾病TRH垂体甲状腺 TSH T3 T4 五 甲状腺摄131I率测定 正常值 3h5 25 24h20 45 甲亢 3H大于25 24H大于45 高峰前移缺碘性甲状腺肿 摄碘率升高 高峰不前移摄碘率下降 甲状腺炎伴甲亢碘甲亢外源TH引起的甲亢 影响因素食物 药物摄碘率降低 含碘食物 抗甲状腺药物 ACTH 糖皮质激素 溴剂 利血平 保太松 对氨基水杨酸 D860摄碘率升高 女性避孕药 五 甲状腺摄131I率测定 影响因素疾病 摄碘率升高 肾病综合征摄碘率降低 应激状态 吸收不良综合征 腹泻禁忌症 孕妇 哺乳期 五 甲状腺摄131I率测定 六 T3抑制试验 方法 1 先测基础摄131I率2 口服LT320 gtid 6天或甲状腺片60mgtid 8天3 再次摄131I率 临床意义1 摄碘率下降大于50 能被抑制 见于 正常人 单纯性甲亢 2 摄碘率下降小于50 不能被抑制 见于 甲亢甲亢停药后复发甲状腺功能 正常 的眼病 EGO 禁忌症 冠心病 甲亢性心脏病 严重甲亢 以免诱发心律失常 心绞痛 甲亢危象 六 T3抑制试验 七 病理检查 甲状腺细针穿刺活检 GD 甲状腺滤泡上皮细胞桥本氏甲状腺炎 大量淋巴细胞浸润甲状腺伴甲状腺癌 可见癌细胞 诊断与鉴别诊断 一 甲亢的功能诊断 病史和临床表现原因不明消瘦 低热 腹泻 心动过速 房颤 肌无力 月经紊乱 闭经 疗效不佳的糖尿病 结核病 心衰 冠心病 肝病 实验室检查 1 甲亢 FT3 FT4 TT3 TT4 升高 STSH下降2 T3型甲亢 FT3 TT3升高3 T4型甲亢 FT4 TT4升4 亚临床甲亢 血sTSH降低 FT3 TT3正常 5 TRH兴奋试验 一 一 甲亢的功能诊断 二 甲亢的病因诊断 1 GE 除外其他原因所致甲亢 伴有眼征 弥漫性甲状腺肿 血TRAB 2 有结节者与以下疾病相鉴别 自主性高功能甲状腺结节 多结节性甲状腺肿伴甲亢 毒性腺瘤 甲状腺癌 3 多结节毒性甲状腺肿 毒性腺瘤 一般无突眼甲亢症状较轻甲状腺扫描为 热结节 4 亚急性甲状腺炎伴甲亢 甲状腺摄碘率降低 二 甲亢的病因诊断 5 桥本氏甲状腺炎伴甲亢 TG Ab TPO Ab 6 妊娠剧吐性甲亢 HHG 血HCG显著升高7 碘甲亢 过量碘摄入史甲状腺摄碘率 T3 rT3升高T3正常 二 甲亢的病因诊断 8 除外 异位性甲状腺肿伴甲亢TSH甲亢伴瘤综合征性甲亢 二 甲亢的病因诊断 三 鉴别诊断 与其他甲亢的鉴别多结节性毒性甲状腺肿毒性甲状腺腺瘤 Plummer病 自主性高功能甲状腺结节滤泡状甲状腺癌碘甲亢 三 甲亢的鉴别诊断 与非甲亢疾病的鉴别1 单纯性甲状腺肿 甲状腺肿大 无甲亢症状与体征 甲状腺摄碘率 高峰不前移 T3抑制试验 可抑制 T4正常或偏底 T3正常或偏高 TSH sTSH uTSH 正常或偏高 TRH兴奋试验 可兴奋 三 甲亢的鉴别诊断 2 神经官能症 无纳亢 心律静息时正常 活动时增快 无甲状腺肿 无突眼 甲状腺功能正常3 更年期综合征 症状 情绪不稳 烦躁失眠 潮