麻醉教学课件3第五六节椎管内麻醉

第五节椎管内麻醉 温州医科大学第一临床医学院麻醉科耿武军 脊椎麻醉的体位示意图 椎管内麻醉的分类 蛛网膜下隙阻滞spinalanesthesia 脊麻 硬膜外间隙阻滞epiduralanesthesia 蛛网膜下隙麻醉SubarachnoidAnesthesia 教学要求 掌握蛛网膜下隙麻醉影响平面调节的因素 以及蛛网膜下隙麻醉后的并发症及其防治 熟悉蛛网膜下隙麻醉的作用机制 蛛网膜下隙麻醉操作方法 平面调节 麻醉管理和注意事项 蛛网膜下隙麻醉适应症和禁忌症 主要内容 概述 蛛网膜下隙麻醉的机制及对生理的影响 见第一部分 蛛网膜下隙麻醉的临床应用 蛛网膜下隙麻醉的并发症 概述 概念 将局麻药注入蛛网膜下隙 使脊神经前后根阻滞的麻醉方法称为蛛网膜下隙麻醉 体位 通常采用侧卧位 穿刺点 首选L3 4其次L4 5 L2 3 临床应用 Theclinicalapplicationsofsubarachnoidanesthesia 适应症 Indication 下腹及盆腔手术肛门及会阴部手术下肢手术 禁忌证 Contraindication 中枢神经系统疾病 穿刺部位有炎症 高血压病人 休克病人 凝血功能不良患者 小儿 精神病 腹内压明显增高者 老年人 心血管疾病 脊柱畸形者 禁忌证 麻醉前准备和麻醉前用药 术前访视病人麻醉前1小时口服地西泮或肌肉注射苯巴比妥0 1g 成人量 麻醉前用药剂量不宜过大 应使病人保持清醒状态 以利于调节阻滞平面 常用局麻药及配方 脑脊液比重 1 003 1 009 等比重 重比重 轻比重 使用6ml 16ml注射用水将局麻药液稀释而成 其阻滞特点接近等比重药液 药液因配制麻烦及麻醉平面的不确定性 目前已很少采用 局麻药物 适量葡萄 5 10 后药液比重达1 020以上 重比重药液的麻醉效果确切 麻醉范围易于调整 目前最为常用 丁卡因重比重溶液 1 丁卡因溶液1ml 10 葡萄糖溶液1ml 3 麻黄碱溶液各1ml 轻比重溶液 1 丁卡因溶液1ml 注射用水9ml用量 成人一次用量为8 10mg 最多不超过15mg 起效时间 5 10分钟 作用时间 2 3小时 布比卡因重比重溶液 0 75 布比卡因2ml 10 葡萄糖溶液1ml 3 麻黄碱1ml 轻比重溶液 0 5 布比卡因2 3ml 注射用水配备成0 125 0 2 用量 成人一次10 15mg 最多不超过20mg 起效时间 5 10分钟 作用时间 1 5 3小时 约为利多卡因的3倍 罗哌卡因局麻药溶液配置同布比卡因 成人一次用量为10 25mg 脊间隙正中点进针 进针方向与皮肤垂直 通过棘上韧带 抵达黄韧带时阻力稍大 用力突破黄韧带和蛛网膜时有 减压感 此时拔出针芯 应能见到清亮的脑脊液流出 棘间韧带 将配备好的局麻药液经穿刺针注入到蛛网膜下腔 正中入路穿刺法 穿刺方法 旁正中入路穿刺法 步骤 进针点在棘突中线旁开1厘米左右 进针时则可避开棘上韧带和棘间韧带直达黄韧带 然后进入蛛网膜下腔 阻滞平面的调节 注药速度 剂量 阻滞平面的调节 穿刺部位 脊柱有四个生理曲度 仰卧位时 腰3最高 胸6最低 腰3 胸6 如经腰2 3间隙穿刺注药 药物将沿脊柱的坡度向胸段移动 使麻醉平面偏高 如经腰3 4或腰4 5间隙穿刺注药 药物将向骶段移动 麻醉平面偏低 腹部手术 下肢及会阴肛门手术 临床上希望麻醉平面向胸部扩散广一些 轻比重药液时 可将病人体位置于头高脚低位 病人体位 重比重药液时 可将病人体位置于头低脚高位 一般调节阻滞平面应在注药后5 10分钟内完成 否则超过这一时限 局麻药已与神经组织结合 改变体位已很难改变麻醉范围 注意 剂量 剂量 浓度 容积 局麻药剂量的大小是影响蛛网膜下腔阻滞平面最重要的因素 药液的比重 重比重药液在脑脊液中易向低处扩散 轻比重药液在脑脊液中易向高处扩散 注药速度 注射速度越快麻醉范围越广 一般以每5秒钟注入1ml为适宜 穿刺针斜口方向 斜口方向向头侧 麻醉平面易升高 反之 麻醉平面不宜升高 胸段脊神经阻滞 肋间肌麻痹处理 吸氧全脊麻 立即行气管插管 平面超过胸4处理 补液 给予麻黄碱 诱因 血压骤降迷走神经功能亢进手术操作牵拉内脏 术中并发症 血压下降心率缓慢 呼吸抑制 恶心呕吐 对循环系统的影响 交感N阻滞a血管扩张 BP 周围循环变化 SVR HR 静脉压 a右心房压 a静脉心脏反射aHR 心加速N麻痹a心动过缓低血压a颈总动脉 主动脉反射aHR CO HR SV 心脏功能 后负荷 作功 冠状动脉血流量 取决于MAP 舒张压 及心肌耗氧量 对呼吸的影响不同意见多数 取决于阻滞平面达T4a肋间肌麻痹a通气量 达C4a膈神经阻滞a呼吸停止术前用药或麻醉辅助药的影响足月妊娠 腹部巨大包块 腹腔填塞物T4 5可诱发支气管痉挛 对胃肠道影响交感N节前纤维阻滞a迷走神经相对亢进a胃肠蠕动 胃液 括约肌松弛a胆汁返流飽胃 返流及逆蠕动 脊麻时发生恶心呕吐的原因 胃肠蠕动增强 胆汁反流入胃 低血压 脑缺氧 手术牵拉 术后并发症 是脊麻最常见的并发症之一 典型头痛可在穿刺后6 12小时发生 多少在脊麻后2 3天发生 平均发生率 外科手术为13 妇科手术为18 原因 脑脊液经穿刺孔漏出 故穿刺针粗细与头痛发率明显相关 头痛 预防措施 术前消除病人顾虑 切忌暗示脊麻后头痛可能性 手术日输液量不少于2500ml 术中及时纠正低血压 麻醉后嘱病人仰卧位 减少脑脊液外流 积极预防可将头痛发生率降至0 2 可依头痛程度分别进行治疗 轻微头痛 经卧床2 3天即自行消失 中度头痛 病人平卧或采用头低位 日输液2500 4000ml 并应用镇静药或肌注小量镇痛药 严重头痛 硬膜外持续输液 尿潴留由于骶2 4的阻滞 可使膀胱张力丧失 致膀胱过度充盈 需留置导尿管 尿潴留现象可自行恢复 神经并发症脊麻致神经损害的原因是 局麻药的组织毒性 意外地带入有害物质及穿刺损伤 5 脊髓炎 4 马尾神经综合征 3 粘连性蛛网膜炎 2 假性脑脊膜炎 1 脑神经受累 神经并发症 粘连性蛛网膜炎 急性脑膜炎a渗出性变化a继发增生性改变及纤维化发生时间 脊麻后数周 数月症状 疼痛 感觉异常a感觉丧失运动功能 无力a完全性松弛性瘫痪原因 麻醉药刺激性异物及化学品 高渗葡萄糖 蛛网膜下隙出血 马尾神经综合征 原因 与粘连性蛛网膜炎相同症状 脊麻后下肢感觉及运动功能长时间不恢复 大小便失禁骶尾神经受累 脊髓炎 非细菌感染局麻药对含髓磷脂组织的影响症状 感觉丧失及松驰性麻痹转归 完全恢复 好转 终生残废尸检 脱髓鞘现象 思考题 1 如何确定麻醉平面 2 人体脊柱四个生理曲度与麻醉平面的关系是什么 第二节硬脊膜外阻滞 一 概述定义 局麻药a硬脊膜外间隙a阻滞脊N根部a支配的区域暂时性麻痹分类 单次法 连续法高位硬膜外阻滞 C5 T6中位硬膜外阻滞 T6 12低位硬膜外阻滞 腰部骶管阻滞 骶裂孔 一 硬膜外穿刺工具 硬膜外间隙穿刺技术 1 体位 2 穿刺点体表标志 C7T3T7L43 穿刺术 直入法侧入法 4 硬膜外间隙的确定阻力骤失 突破黄韧带负压现象 悬滴法玻管法脑脊液 操作要点 穿刺针 16 或18 穿刺到达部位 硬外腔指征 阻力消失 落空感 毛细管负压阳性回抽无脑脊液注气无阻力导管留置长度 3 4cm 连续硬膜外阻滞置管方法 步骤 测量 置管 拔针 置管长度3 4cm 注NS 回吸 固定 注意事项 导管芯 导管与穿刺针一并拔出 插管时异感 弹跳 导管全血 预防药液回流 硬膜外阻滞平面与范围的调节 穿刺部位导管的位置和方向药物容量和注药速度体位 少病人情况 婴幼儿老年人妊娠后期病理因素 二 硬脊膜外阻滞的机制及其生理影响 局麻药作用的部位 椎旁阻滞 经根蛛网膜绒毛阻滞 弥散过硬膜a蛛网膜下隙a 延迟 的脊麻 局麻药在硬膜外间隙的扩散 1 局麻药容量和浓度 质量关系2 注药速度3 体位4 身高5 年龄 4 20y6 妊娠 足月孕妇局麻药量1 37 动脉硬化 神经元 基质 8 其他 脱水休克恶液质 各种手术选用的穿刺间隙 硬膜外阻滞失败 1 阻滞范围达不到手术要求 穿刺点 硬膜外间隙粘连2 阻滞不全 痛不松 麻醉药的浓度 容量不足 导管进入椎间孔 阻滞范围有限 导管在硬膜外间隙置入方向 3 完全无效 导管脱出 误入静脉 导管扭折 血块堵塞 硬膜外穿刺失败4 硬膜外穿刺失败原因 病人体位不当 脊柱畸形 过度肥胖 穿刺点定位困难 穿刺针误入椎旁肌群 其他组织而未察觉 哪些情况应考虑放弃硬膜外阻滞 多次穿破硬脊膜 误伤血管出血多 误伤脊髓或脊神经 导管割断残留 硬膜外阻滞的特点 1 穿刺方法 侧入法或直入法 只有一个突空感 不穿透硬脊膜 依手术类别选择穿刺点2 常用药物 剂量显著大于腰麻用量3 试验量 利多卡因4 麻醉平面调节 穿刺间隙注药容积 方式 速度 浓度为麻醉平面主要影响因素 体位影响较小 区别于腰麻 三 硬膜外麻醉的并发症 1 全脊麻 硬膜外麻醉所用局麻药大部分或全部误注入到蛛网膜下腔 使全部脊神经被阻滞的现象 病人可在注药后几分钟内发生呼吸困难 血压下降 意识模糊或消失 继而呼吸停止 进行人工呼吸 加速输液并以血管加压药维持循环稳定 否则右导致心搏骤停 为了防止全脊椎麻醉的发生 必须严格遵守操作规程 2 局麻药中毒反应 硬膜外腔内有丰富的静脉丛 对局麻药的吸收很快 导管可误入血管内 将局麻药直接注入血管内 导管损伤血管也可加快局麻药的吸收 3 血压下降和心动过缓 硬膜外阻滞起效较慢 故血压下降也出现较晚 硬膜外阻滞的平面虽较高 如能控制麻醉范围比较局限 则血压下降幅度较小 因局麻药用量较大 吸收后对心血管有直接抑制作用 可加重对循环抑制 4 呼吸抑制 硬膜外阻滞可影响肋间及膈肌的运动 导致呼吸储备功能降低 可降低用药浓度以减轻对运动神经的阻滞5 恶心呕吐 术中并发症 1 神经损伤 穿刺针直接创伤或导管因质硬而损伤脊神经根或脊髓 局麻药的神经毒性也应考虑 在穿刺或置管时 如病人有电击样异感并向肢向肢体放射2 硬膜外血肿和气体栓塞 发生率约2 6 血肿形成引起酷的发生率为1 20000 凝血功能障障碍或应用抗凝药者容易发生 在血肿形成后8小时内进行椎板切开减压术 3 硬膜外脓肿 因无菌作不严格 或穿刺针经过感染组织起硬膜外腔感染并逐渐形成脓肿 临床表现出脊髓和神经很受刺激和压迫的症状 如放射性疼痛 肌无力及截瘫 并伴有感染征兆 应予大剂量抗生素治疗 并及早进行椎板切开引流 4 脊髓前动脉综合征 脊髓前动脉是一根终末血管 供应脊髓截面前2 3的区域 如较长时间仍供不足 可引起脊髓缺血性改变 甚至坏死 称脊髓前动脉综合征 原有动脉硬化恤管腔狭窄 常见于老年人 局麻药中肾上腺素浓度过高 引起脊髓前动脉持久收缩 麻醉期间有较长时间的低血压 5 导管拔除困难或折断 可因椎板 韧带以及椎旁肌群强直 使导管拔出困难 术后并发症 四 适应征和禁忌症 适应征 适用于横膈以下的各种腰腹部及下肢手术及颈 上肢和胸壁的手术禁忌症 中枢神经疾患休克脊柱结核和严重畸形局部皮肤和全身严重感染的患者凝血功能障碍的患者 椎管内麻醉对机体的影响对呼吸的影响对循环的影响对其他系统的影响 对呼吸的影响 取决阻滞片面高度 尤以运动神经被阻滞的范围更为重要 只要膈神经未被阻滞 仍可保持基本通气量硬膜外时 如用局麻药浓度较低 时运动神经不被阻滞 则对呼吸不产生严重影响 故硬膜外阻滞可采取高位阻滞的方法 对循环的影响 由于交感神经被阻滞 引起小动脉舒张使周围阻力降低 静脉扩张使静脉系统内血容量增加 故回心血量减少 心排血量减少而可能产生低血压 低血压发生率与麻醉平面和范围及病人全身情况有密切关系交感神经被阻滞 迷走神经兴奋性增强 可使心率减慢 当高平面阻滞而使心加速神经也被阻滞 则可引起心动过缓 对其他系统的影响 椎管内麻醉下 迷走神经功能亢进 胃肠蠕动增加 容易诱发恶心呕吐 肝肾功能可无明显影响 骶神经组滞后 术后易发生尿潴溜 麻醉期间和麻醉恢复期的监测与管理 1 一 麻醉期间的监测与管理呼吸功能是麻醉时最容易和最先受到影响的重要功能之一 呼吸功能监测监测项目 呼吸类型 幅度 频率和节律PaO2 PaCO2 血PH SpO2和ETCO2 呼吸道管理呼吸道梗阻原因 舌后坠 分泌物过多 误吸和窒息 喉痉挛和支气管痉挛 操作失误表现 呼吸困难 缺氧 麻醉期间和麻醉恢复期的监测与管理 2 循环功能监测循环系统的变化将直接影响病人的安全和术后的恢复监测项目 血压 心率 脉搏 末梢循环 尿量中心静脉压 CVP 肺毛细血管楔压 PCWP 其它 神志 体温 电解质 血糖 二 麻醉恢复期的监测与管理 监测 ECG BP