上消化道出血的护理查房.ppt

上消化道出血护理查房时间 2015 10 27地点 二楼党建室参加人员 护理部主任各科护士长 全院N3护士 ICU全体护士 ICU 目录 病情介绍 临床表现 病因 概念 实验室及检查 护理诊断 措施 治疗 健康教育 出院指导 请接诊护士朱琳介绍患者入院时情况 护理评估 入院诊断 紧急处理措施及护理要点 病情介绍 姓名 于杰科别ICU床号6住院号1513758性别 男年龄 46岁民族 汉入院时间 2015 10 0914 42主诉 恶心 黑便 头晕 乏力3天现病史 患者自诉于3天前开始出现腹痛 呈持续性隐痛 以脐周及左侧腹部为主 伴恶心 无呕吐 发热 大便正常 在家休息两天 腹痛症状未见缓解且逐渐加重 一天患者发现解出大便为柏油样便 仍有腹痛 伴恶心 全身乏力 头晕 无发热 晕厥 今日突感头晕症状加重 伴有恶心 家人急送我院急诊科就诊 急查血常规示 RBC2 7 1012 L HGB67g L HCT20 7 测血压100 60mmhg 故以 上消化道出血 为诊断收住我科 既往史 既往体弱 有胆囊炎病史 无药物过敏史 护理评估 患者神志清 精神差 贫血貌 全身皮肤及粘膜苍白 皮肤潮湿 弹性差 眼结膜苍白 口唇苍白 腹软 中上腹压痛明显 未触及包块 叩呈鼓音 肠鸣音3 5次 分 双下肢无浮肿 护理查体 T 36 8 P 84次 分R 16次 分BP 100 60mmhg专科评估 Norton23分 Morse评分30分 辅助检查 血常规示 RBC 红细胞 2 7 1012 L HGB 血红蛋白 67g L HCT 红细胞压积 20 7 粪便隐血阳性 BUN 9 01mmmol L 入院诊断 1 上消化道出血失血性贫血 中度 2 慢性胆囊炎 入院后处理措施 入院后立即遵医嘱给予ICU特级护理 鼻导管吸氧3L 分 心电监护及血氧饱和度监测 遵医嘱正确给药 给予平卧位 严密观察病情变化 治疗 输血 红细胞悬液4U 血浆400ml 止血 0 9 NS250ml 白眉蛇毒2KU 0 9 NS50ml 去甲肾上腺素8mg口服 Q4 止酸 0 9 NS50ml 奥美拉唑40mg 泵入Q4 营养支持 复方氨基酸 Kcl1 5g 5 GC500ml VC3g VB60 2g 门冬氨酸钾镁2g KCl1 5g 对症及相关治疗 护理要点 1 严密观察患者血压变化2 严密观察患者的生命体征3 严格观察患者出血的情况 大便的颜色性质 量 4 严格记录患者的出入量 5 观察药物的效果和有无不良反应的发生6 严密观察病情 预防并发症的发生 7 做好基础护理 保持患者舒适 根据病人病情 请责任护士阿依夏木古提出护理诊断 护理目标 并介绍护理措施 护理诊断 体液不足 与黑便引起体液丢失过多 液体摄入量不足有关 排便异常 与上消化道出血有关 活动无耐力 与血容量减少有关 营养失调 低于机体需要量与暂禁食水 营养成份摄入不足有关 焦虑 恐惧 与出血量多 发病急 健康受到威胁有关 知识缺乏 病人缺乏合理饮食 有规律生活及服药 手术等知识 潜在并发症 低血容量性休克 护理诊断一体液不足 与黑便引起体液丢失过多 液体摄入量不足有关 护理目标 患者体液得到补充1 迅速建立静脉通道 遵医嘱快速补充液体 遵医嘱给予止血 止酸等对症治疗 遵医嘱给予交叉配血 做好输血准备 2 严密监测患者体温 呼吸 血压 心率的情况 3 加强观察头晕 心悸 四肢厥冷 出汗等失血性周围循环衰竭症状 4 严密观察患者神志变化 皮肤和甲床的色泽 肢体是否温暖 尤其是颈静脉充盈情况5 准确记录每天的出入量和黑便情况 估计病人出血量 护理评价 2015 10 1211 52常规示 RBC3 09 1012 L HGB95g L HCT28 7 患者输血后症状缓解 贫血纠正 护理诊断二排便异常 与上消化道出血有关 护理目标 患者大便正常1 遵医嘱给予禁食水 无呕吐或无明显活动性出血时 给予清淡而无刺激的冷流质饮食 出血停止后改半流质饮食 2 观察患者大便的颜色 性质 次数 量 3 密切观察继续出血情况和再出血情况 护理评价 2015 10 1421 21患者排陶土样便一次 护理诊断三活动无耐力 与血容量减少有关 护理目标 患者治疗后活动能力得到提高1 保持病室安静舒适 注意保暖 2 嘱患者保证充足的睡眠和休息3 协助病人日常基本生活 4 嘱患者卧床休息减少活动至出血停止 5 嘱患者出血停止后适当床上活动 逐渐增加活动量 护理评价 2015 10 1510 00患者乏力症状减轻可床上活动 护理诊断四营养失调 低于机体需要量与暂禁食水 营养成份摄入不足有关 护理目标 患者住院期间得到足够的营养1 患者禁食期间遵医嘱静脉补充高热量及营养物质 如 氨基酸 2 患者出血停止后遵医嘱给予温凉的流质饮食 3 给予流质饮食后患者无出血症状后遵医嘱给予高蛋白的半流质饮食 4 调节饮食的色 香 味等 以增加食欲 5 准确记录24小时出入量 护理评价 2015 10 0915 00遵医嘱给予静脉补充营养物质 营养失调症状得以补充 护理诊断五焦虑 恐惧 与出血量多 发病急 健康受到威胁有关 护理目标 消除患者焦虑 恐惧情绪1 主动给病人做入院宣教 2 尽量满足病人生理 心理需要 3 对病人提出的疑问给予解释或指导 4 给病人讲解疾病的症状 体征和病情发展 治疗过程以及治疗的效果和预后情况 5 做好解释工作 减轻病人紧张 不安和恐惧心理 护理评价 2015 10 0915 00责任护士完善入院宣教 患者表示了解 患者情绪稳定 护理诊断六知识缺乏 病人缺乏合理饮食 有规律生活及服药 手术等知识 护理目标 让病人了解疾病发生的原因和怎样预防疾病的发生1 根据病人文化水平及对疾病的了解程度 采取适宜的方法 向其介绍有关预防上消化道出血的知识 以减少出血的危险 2 告知病人要遵从医嘱 不要滥用处方以外的药物 3 告知患者注意调整生活起居不要过度劳累 避免长期精神紧张 戒烟戒酒 注意合理饮食 4 解释各项检查后的注意事项 5 指导病人按时服药 护理目标 2015 10 1211 00患者了解疾病的发生原因和预防疾病的方法 护理诊断七潜在并发症 低血容量性休克 护理目标 住院后红细胞在正常范围内 不发生休克症状1 严格观察病人的血压 神志及尿量的变化 如出现神志改变 血压下降 尿量减少 皮肤粘膜苍白 冷汗等低血容量休克的表现立即通知医生 积极配合医生抢救 2 立即建立静脉通道 遵医嘱给予输血 输液及各种止血治疗3 加强观察生命体征和黑便的颜色 性质 量 4 观察药物的效果及不良反应 5 准确记录24h出入量 6 床边准备抢救器械 护理评价 2015 10 12常规示 RBC3 09 1012 L HGB95g L HCT28 7 患者输血后红细胞上升 贫血症状纠正 未发生休克症状 概念 概念 指Treitz韧带 屈式韧带 以上的消化道 包括食管 胃 十二指肠 胰 胆道病变引起的出血 以及胃空肠吻合术后的空肠病变出血 出血量的估计 健康教育 1 指导病人平时吃易消化软食 避免刺激性 粗糙及过硬的食物 避免过激或暴饮暴食 或过冷过热产气过多的食物 2 保持乐观情绪及良好的心理状态 精神放松 愉快生活 避免生气 急躁等不良情绪 3 按医嘱服用保护胃粘膜 制酸及降低门静脉压的药物 4 指导病人如发现呕吐物及大便颜色异常 应及时就诊 做好回访工作 以便给患者及时的健康教育指导 出院指导 1 按时规律的饮食 进食营养丰富 易消化的食物 避免过饥或暴饮暴食 避