多病因心衰的无创通气治疗课件

多病因心衰的无创通气治疗FaceMaskMechanicalVentilationonMultifactorialHeartFailure 背景资料 多病因的 复杂的临床综合征各种心脏疾病的严重阶段目前唯一发病率 流行性逐渐增加的疾病每年新增病例1 4 发生率1 5 老年人6 10 年死亡率10 5年死亡率50 预后很差 治疗进展 ACEI 受体阻滞剂醛固酮拮抗剂自体细胞移植基因治疗双心室起搏同步化治疗心脏移植 心衰治疗的全新领域 无创机械通气治疗 相关背景 60 CHF病人存在睡眠呼吸紊乱 SDB 包括CSA OSA及MSA SHHS研究发现SDB增加CHF的危险性2 38倍 并独立于其它已知的心血管病危险因素 其危险性超过高血压和脑卒中 SDB对心血管系统的作用机制 SDB 交感神经张力 血压升高 心肌缺血 心律失常 心脏负荷增加 心肌肥厚 收缩功能受损 舒张功能受损 CHF 陈 施氏呼吸 CSR CSR既周期性呼吸 在心功能 级 NYHA 病人中非常常见 发生率为36 66 CSR与CHF患者的死亡率升高相关 是心脏移植的独立危险因素 CSR与生存率 陈 施氏呼吸特点 陈 施氏呼吸的可能机制 肺水肿迷走神经感受器中枢和周围化学感受器敏感性 过度通气PCO2低于阈值中枢对呼吸肌的刺激减弱CSA 气流停止 血氧减饱和PCO2回升呼吸恢复 高通气PCO2再次低于阈值循环往复 陈 施氏呼吸的可能机制 典型的CSR持续40 60s心输出量减低循环时间延长化学感受器感受血气变化的时间延长 陈 施氏呼吸的后果 反复发生低氧心脏后负荷升高交感神经活性升高心率及血压波动 无创机械通气治疗CHF的机制 1 对血流动力学的影响2 对呼吸系统的影响3 对神经内分泌系统的影响 1 对血流动力学的影响 减少前负荷和后负荷增加心输出量增加LVEF减少功能性二尖瓣返流减轻夜间和白天高血压缓解慢性心力衰竭和急性肺水肿的症状 降低左室后负荷的机制 左心室后负荷 主动脉压 胸腔压力肺水肿 低氧血症 呼吸加快 加深 吸气时胸腔压力明显下降 20mmHg 胸腔负压随呼吸波动 心搏量和动脉血压不稳定无创机械通气增加胸腔压力 减少左室后负荷 增加心输出量 稳定动脉血压 相关资料 PinskyMR Augmentationofcardiacfunctionbyelevationofintrathoracicpressure JApplPhysiol 1983 54 950 955BaratzDM EffectofnCPAPoncardiacoutputandoxygendeliveryinpatientswithcongestiveheartfailure Chest 1992 102 1397 1401BradleyTD CardiacoutputresponsetoCPAPincongestiveheartfailure AmRevRespirDis 1992 145 377 382MaloneS SDBinpatientswithdilatedcardiomyopathy effectsofcontinuouspositiveairwaypressure Lancet 1991 338 1480 1484 2 对呼吸系统的影响 减轻肺水肿改善氧合作用去除睡眠呼吸紊乱减少呼吸肌做功提高吸气肌力量降低氧耗缓解呼吸困难和SDB的症状 相关资料 PandD TheeffectofCPAPsupportonmortalityandtheneedforintubationincardiogenicpulmonaryedema asystematicreview Chest 1998 114 1185 1192 BerstenAD Treatmentofseverecardiogenicpulmonaryedemawithcontinuouspositiveairwaypressuredeliveredbyfacemask NEnglJMed 1991 325 1825 1830GrantonJT CPAPimprovesinspiratorymusclestrengthinpatientswithheartfailureandcentralsleepapnea AmJRespirCritCareMed 1996 153 277 282HammondMD Respiratorymusclestrenghtincongestiveheartfailure Chest 1990 98 1091 1094 3 对神经内分泌系统的作用 降低交感神经系统活性增加压力感受器敏感性增加心率变异性降低心钠素和脑钠素水平 相关资料 NaughtonMT EffectsofnasalCPAPonsympatheticactivityinpatientswithheartfailureandcentralsleepapnea AmJRespirCritCareMed 1995 152 473 479OsterzielKJ Baroreflexsensitivityandcardiovascularmortalityinpatientswithmildtomoderateheartfailure BrHeartJ 1995 73 517 522CarlsonJT Depressedbaroreflexsensitivityinpatientswithobstructivesleepapnea AmJRespirCritCareMed 1996 154 1490 1496 临床应用 1 急性肺水肿 39例急性肺水肿 随机对照研究 无创通气治疗组效果显著 NEnglJMed 1991 325 1825 1830100例急性肺水肿 随访一年 CPAP组血气改善明显 心脏指数增加 人工气道的需要减少 Chest 1995 107 1379 1386无创通气治疗减少人工气道危险性的26 并有减少死亡率的趋势 Chest 1998 114 1185 1192 临床应用 2 慢性心力衰竭 1 CHF伴SDB2 CHF伴CSR CSA3 CHF EffectofCPAPonLVEF Kanekoetal NEnglJMed 2003 348 1233 41 无创通气的模式 1 CPAP 持续气道内正压通气2 BiPAP 双水平气道内正压通气3 AutosetCS 变压双水平正压通气 无创通气禁忌症 心电活动不稳定 如AMI 严重心律失常严重低氧血症 面罩通气后 PO2 60