第四节 小肠课件

十六 十二指肠溃疡十二指肠溃疡为常见病 较胃溃疡更为多见 最好发于十二指肠球部 其次为十二指肠降部 其它部位则甚为少见 发病多在青壮年 临床与病理 十二指肠溃疡多发生在球部后壁或前壁 常呈圆形或椭圆形 直径多在4 12mm 溃疡周围有炎性浸润 水肿及纤维组织增生 溃疡可以多发 呈2 3个小溃疡分布于前壁或后壁 也可毗邻在一起 前 后壁同时发生相对应的溃疡称为对吻溃疡 若与胃溃疡同时存在称为复合溃疡 十二指肠溃疡愈合时 溃疡变浅 变小 若原溃疡浅小 黏膜可恢复正常 若原溃疡较深大时可遗留瘢痕 肠壁增厚或球变形 溃疡易于复发 可以在原部位 也可在新的部位发生 临床症状多为周期性节律性右上腹痛 多在两餐之间 进食后可缓解 伴有返酸 暖气 当有并发症时可呕吐咖啡样物 黑便 梗阻 穿孔等相应的临床表现 影像学表现 X线 十二指肠溃疡的直接征象为龛影 通常使用加压法可显示为类圆形或米粒状钡斑 边缘大多光滑整齐 周围有一圈透明带 或有放射状黏膜皱襞纠集 可以是单个亦可以是多个 球部因痉挛和瘢痕收缩而变形 是球部溃疡常见而重要的征象 常为球部一侧壁的切迹样凹陷 以大弯侧多见 也可为山字形 三叶形或葫芦形等畸变 许多球部溃疡不易显出龛影 若有恒久的球部变形 也可诊断 十二指肠球部溃疡十二指肠球部呈三叶状变形 中心粘膜皱襞纠集 龛影不明显此外 球部溃疡也有表现为钡剂到达球部后不易停留迅速排出的激惹征 幽门痉挛 开放延迟及胃分泌液增多 球部固定的压痛等征象 也常伴有胃炎的一些表现及胃黏膜皱襞的增粗迁曲 诊断与鉴别诊断 依据龛影与恒定的球部变形 诊断十二指肠溃疡并不困难 与活动性溃疡不易鉴别的为仅有球部变形的愈合性溃疡 后者无龛影形成 如有点状钡斑也多因瘢痕形成的浅凹陷引起 纠集之黏膜相互交叉 聚拢 结合临床症状消失等可资鉴别 十二指肠炎 可有球部的痉挛与激惹征 但无龛影 也无变形为其特征 十二指肠球部较大溃疡者还需与恶性肿瘤鉴别 前者无黏膜中断破坏 亦无向腔外蔓延的软组织肿块形成 十七 十二指肠憩室十二指肠憩室为肠壁局部向外膨出的囊袋状病变 比较常见 多发生在十二指肠降部的内后壁 尤其是壶腹周围 其次为十二指肠空肠曲交界处 可单发或多发 年龄多在中年以上 临床与病理 十二指肠憩室是黏膜 黏膜下层通过肠壁肌层薄弱处向肠腔外突出而形成的囊袋状结构 少数可有憩室炎症并发 临床上多无明显症状 常在上胃肠道造影中偶然发现 憩室并发炎症时 可有上腹疼痛等症状 影像学表现 X线 X线造影时仰卧或右前斜位可较好显示十二指肠环 从而容易发现憩室 憩室通常呈圆形或卵圆形囊袋状影突出于肠腔之外 边缘光滑整齐 大小不一 也可见一窄颈与肠腔相连 加压时 可见正常黏膜位于憩室内并与肠壁黏膜相连 十八 十二指肠恶性肿瘤 一 十二指肠癌从1746年Humburger报导首例十二指肠癌以来 其病因至今不详 十二指肠癌在十二指肠各段的发病率依次为 第二段 第三段 多在乳头周围 发病率高 第四段发生者少见 第一段则罕见 临床与病理 本病的分类方法较多也不尽一致 Kenefick将原发性十二指肠癌从大体上分为 溃疡型 多发息肉型 环状型与浸润型 以前二者居多 临床表现隐匿 无特异性 早期可无任何症状 也可有腹痛 上腹不适等一般症状 随肿瘤发展可有腹痛加重 呕吐 出血 体重减轻 也可有黄疽 便血等 影像学表现 X线 上胃肠道造影或十二指肠低张造影可有如下特征 以溃疡为主的不规则龛影或钡斑 周围隆起伴有充盈缺损 以多发息肉为主的多发不规则息肉样充盈缺损 伴有肠腔变窄 环状及浸润型表现的局限性环状狭窄 肠壁僵硬 不能扩张及狭窄近端的十二指肠扩张或伴有胃扩张与潴留 此外 尚有黏膜消失 破坏 中断的恶性表现 诊断与鉴别诊断 十二指肠癌发病率相对较低 常被忽视 利用十二指肠低张造影显示出不规则的溃疡 息肉状或分叶状肿块 及边界锐利的环形或偏心狭窄 肠管不能扩张等 是诊断本病的主要依据 本病虽具以上特点 仍需与类似的良性肿瘤及十二指肠的巨大良性溃疡鉴别 值得重视的是 还应与胰腺癌 胆管癌的蔓延浸润相鉴别 后者除密切结合临床表现外 借助于B超 CT扫描的优势 并行ERCP与胃镜活检是十分必要的 二 二指肠肉瘤十二指肠肉瘤十分少见 大多数为平滑肌肉瘤与恶性淋巴瘤 临床与病理 源于十二指肠壁肌层 倾向于向肠外突出生长 多为单发 偶尔多发 呈圆形或椭圆形 基于其生长特点 临床症状较晚出现 梗阻与黄疽少见或较轻 腹部肿块触及率高 影像学表现 X线 X线表现为十二指肠腔内较光滑的充盈缺损 黏膜破坏及管壁僵硬表现轻 管腔狭窄不明显 邻近胃窦与小肠有受压或推挤移位的改变者多考虑平滑肌肉瘤 而淋巴瘤的表现则呈多样性 充盈缺损或溃疡均可存在 黏膜肥厚形成结节或黏膜消失 管壁也可僵硬 管腔虽窄但仍有一定伸展性 无明显梗阻表现 多伴有其他部位淋巴瘤的证据 诊断与鉴别诊断 十二指肠肉瘤的鉴别诊断有时比较困难 CT检查对平滑肌肉瘤诊断有些帮助 但与平滑肌瘤的鉴别仍有一定困难 十九 肠系膜上动脉压迫综合征正常情况下肠系膜上动脉在第一腰椎平面由腹主动脉分出后 向前进入肠系膜根部并向下斜行 十二指肠升段于第三腰椎水平在腹主动脉与肠系膜上动脉之间通过 这二支动脉的夹角一般超过45度 若肠系膜上动脉开口过低 小肠系膜与后腹壁固定过紧 或腹壁松弛内脏下垂 使前述夹角变小 则压迫十二指肠升段 引起慢性十二指肠壅积 临床与病理 本病并不少见 常见于瘦长体型或体弱者 女性多于男性 一般病程较长 症状轻重不等 可有食后腹痛 胀闷 恶心 呕吐等 部分病人取俯卧位或左侧卧位时可缓解 影像学表现 X线 X线检查可见不同程度的十二指肠梗阻表现 十二指肠肠腔扩张 蠕动亢进且逆蠕动频繁 另一特征性表现为十二指肠升段笔杆样压迹 即相当与肠系膜动脉走行一致的局限光滑整齐的纵形压迹 状如笔杆 黏膜皱襞可变平 诊断与鉴别诊断 依十二指肠近端扩张与远端的笔杆样压迹 诊断本症并不困难 但若只见扩张 未见压迹时则需考虑十二指肠的壅积为其他原因所致 如功能失调或动力障碍等 此外也需与器质性病变如肿瘤 结核等因素引起的十二指肠梗阻鉴别 二十 小肠结核小肠结核感染途径可为 肠源性 吞食痰液或污染物 为肠结核的主要感染方式 血源性 肺结核的血行播散 周围脏器结核的蔓延 常见的症状有腹痛 腹泻 发热 实验室检查共有的表现为血沉增快 结核菌素试验阳性 小肠结核好发部位为回盲部 其次为回肠 空肠 严重者可累及升结肠 临床与病理 根据病理形态结合临床表现 肠结核可分为溃疡型与增殖型两种 1 溃疡型 细菌经淋巴 黏膜下结核结节 淋巴管炎 肠炎 黏膜溃疡形成 融合成较大的溃疡 可愈合 肠腔狭窄 2 增殖型 黏膜充血水肿 黏膜下结核性肉芽组织 腔内大小不等的结节甚或肿块 肠壁增厚 肠腔狭窄 以上二型以溃疡型多见 也可混合并存 常见的症状如腹痛 多在右下腹 并有不伴里急后重的腹泻或腹泻与便秘交替现象 也可在右下腹触及包块 少数病人可有肠梗阻与腹腔感染的症状 影像学表现 X线 溃疡型由于炎症与溃疡的刺激 钡剂通过时激惹征象明显 表现为钡剂排空加快 无钡剂或仅有极少钡剂存留 而病变近端与远端充盈状态良好 犹如跳越一段肠管 故有 跳跃征 之称 病变处黏膜皱襞不规则增粗 紊乱 有时可见斑点状龛影 充盈的肠管也可为边缘不规则的锯齿状 病变发展至后期 由于瘢痕组织收缩 纤维组织增生 管壁增厚 可见管腔变窄 变形 近端肠管扩张淤滞 增殖型的表现 以肠管不规则变形狭窄为主 可伴有黏膜粗糙紊乱及多发小息肉样或占位样充盈缺损 较少有龛影与激惹征表现 此外 回肠结核多伴有局限性腹膜炎与周围肠管粘连 致肠管分布紊乱 盲肠也可向上牵拉变形 另一特征为肠结核的病变多为移行性病变 因而与正常部分之间无明显界限 诊断与鉴别诊断 肠结核依其上述X线征象 密切结合临床表现 诊断容易确定 但要注意与同属于炎性病变的克罗恩病区别 克罗恩病也好发于回盲部 特征为节段性受侵 境界明显 小肠系膜一侧受损较重 游离缘常有假憩室变形 馈疡以纵 横行线状为其特征 黏膜增粗如铺路石状 另外肠瘘或瘘道较肠结核多见 增殖型结核则需与肿瘤区别 后者充盈缺损较大 境界清楚局限 而前者病灶较小而多发 伴有管腔不规则性缩窄 短缩 二十一 小肠克罗恩病克罗恩病为好发于青壮年的胃肠道慢性非特异性肉芽肿性炎性病变 病因迄今不明 多数人认为与自身免疫 感染及遗传等有关 本病可侵及从口腔到肛门的胃肠道任何部分 但以末端小肠和结肠最为常见 同时也可有胃肠道以外的病变 特别是皮肤 1932年Crohn等描述本病特征 1973年世界卫生组织将本病命名为Crohn病 近年来为与分子克隆技术之克隆鉴别 将本病译为克罗恩病 临床与病理 其病理特征为胃肠道的纵行溃疡 非干酪性肉芽肿性全层肠壁炎 纤维化和淋巴管阻塞 因淋巴水肿致肠壁增厚 黏膜表面有结节状隆起 呈 铺路石 样改变 黏膜可有多种形态的溃疡形成 早期为微小溃疡 继而有纵行线状溃疡 好发于肠的系膜缘 病变呈跳跃方式或节段性分布 肉芽肿性炎症扩散至浆膜时导致肠粘连 溃疡穿破肠壁可形成腹腔内脓肿 或与邻近脏器形成内 外瘘 晚期纤维化导致肠壁增厚 管腔狭窄 主要临床表现为 下腹痛与腹泻 及右下腹中等硬度的肿块伴有压痛 全身症状可有发热 后期有出血 消瘦 肝脾肿大 关节炎 皮疹 虹膜炎 柞状指等肠外表现 影像学表现 X线 本病主要靠X线钡餐造影 尤其是小肠双对比造影检查 据其病程的早晚与受累部位的不同 可有不同的表现 早期仅有黏膜粗乱变平 肠壁边缘不规则及痉挛性狭窄等改变 发展到一定阶段可有特征性的表现 肠管狭窄呈长短不一 宽窄不等的线样征 正常肠曲与病变肠段间有所谓跳跃现象 病变轮廓不对称 呈一侧僵硬凹陷 相对侧肠轮廓外膨 并伴有假憩室样囊袋状征象 多发结节样切迹与卵石征 前者为肠黏膜下水肿与炎症造成 切迹间为尖刺状钡滞留影 轮廓不规则 狭细 卵石征则由纵横交错的裂隙状溃疡围绕水肿的黏膜形成 弥漫分布于病变肠段 发展至晚期则可见瘘管或窦道形成的钡影 可有肠间瘘管 肠壁瘘管或通向腹腔或腹膜外的窦道形成的钡剂分流表现 诊断及鉴别诊断 克罗恩病有好发于回肠末端的特征与X线上节段性非对称性病变 卵石征和纵行溃疡 肠管狭窄及内 外瘘形成的特点 结合临床较易确诊 但早期诊断有一定困难 二十二 小肠肿瘤虽然小肠在整个胃肠道中占了极大部分 但其原发性肿瘤的发生率却远远低于食管 胃和大肠 仅占胃肠道肿瘤的1 5 且恶性肿瘤多于良性肿瘤 小肠肿瘤可分为原发性肿瘤与继发性肿瘤 原发肿瘤又可分为良性肿瘤与恶性肿瘤 X线钡餐造影 尤其是小肠气钡双重对比造影为检查小肠肿瘤的主要手段 选择性肠系膜上动脉造影对血管瘤 平滑肌瘤等血管丰富的肿瘤及小肠肿瘤并发出血者有诊断价值 而CT B超等检查对了解肿瘤的范围 大小 形态及其与肠壁的关系 有无转移及其程度有较高的诊断价值 一 小肠良性肿瘤小肠良性肿瘤据其发病率依次为腺瘤 平滑肌瘤 血管瘤与脂肪瘤 腺瘤多发生在近端小肠 平滑肌瘤则多发生在空肠与回肠 多数病人长期无症状出现 肿瘤至一定程度时可产生肠套叠与肠梗阻 而平滑肌瘤 血管瘤 腺瘤等又可间断性出现黑便或血便 也可引起贫血 1 腺瘤小肠腺瘤是最常见的小肠黏膜肿瘤 约占小肠良性肿瘤的1 40可单发或多发 多在1 0cm左右 呈圆形或椭圆形 有蒂或无蒂 少数可有分叶 表面多光整 有恶变潜能 影像学表现 X线 小肠造影常见的征象为 圆形或椭圆形充盈缺损 表面光滑 境界清晰 少数可有分叶 带蒂亦可活动移位 本病的钡剂造影表现典型 但有时不易与其他腔内生长的良性肿瘤鉴别 若肿瘤大于1 0cm 应警惕有恶变可能 若肿瘤表面有不规则钡斑或龛影时则应考虑恶变 2 平滑肌瘤小肠平滑肌瘤也为常见的小肠良性肿瘤之一 起源于肠壁肌层 是黏膜下或浆膜下肿瘤 发生在浆膜下肌层 向肠壁外生长者称腔外型 发生在黏膜下肌层向腔内生长者称腔内型 瘤体部分向腔内 部分向腔外生长者为哑铃型 本病多为单发 边界清晰 呈圆形或椭圆形 较大者亦可有分叶或结节 也常因缺血而发生囊变 表面也常有溃疡 有时也可形成瘘管 影像学表现 X线 小肠平滑肌瘤的诊断的主要方法为X线造影与肠系膜动脉造影 双对比X线随其大小及类型而表现各异 腔内型者呈偏心性圆 椭圆形充盈缺损 表面光滑 也可有钡斑或龛影 局部管腔变窄 但梗阻征象不明显 腔外型则表现为局部肠腔稍窄 形成弧形压迹 黏膜平坦 相邻肠拌受压 推移 形成一无肠管区 可触及肿块 而哑铃型者则兼有以上二者的特点 若肿瘤带蒂者 无论腔内 腔外均可有一定移动性 平滑肌瘤是多血管肿瘤 肠系膜动脉造影可见局部异常血管 肿瘤染色 及邻近血管推压移位 有较大坏死时则中心可无染色 诊断与鉴别诊断 小肠造影与动脉造影相结合 常可提示本病 但需与平滑肌肉瘤鉴别 多数人认为 若 肿瘤 5 Ocm 肿瘤表面有溃疡 中心坏死 瘘管或囊变 肿瘤形态不规则分叶 动脉造影肿瘤血管明显不规则 迂曲粗细不均时 应倾向于平滑肌肉瘤的诊断 平滑肌瘤与小肠腺癌的不同之处在于后者充盈缺损不规则 兼有看影不规则伴黏膜破坏中断 平滑肌瘤腔内型者与腺瘤则较难区别 二 小肠恶性肿瘤小肠恶性肿瘤比较少见 约占胃肠道恶性肿瘤的1 以腺癌 类癌 平滑肌肉瘤和非霍奇金淋巴瘤最为多见 男性略多于女性 常有的症状为腹痛 恶心呕吐 少量胃肠出血 腹块及不同程度的肠梗阻与肠套叠 1 腺癌腺癌好发于空肠近端与回肠远端 通常癌呈结节样隆起或息肉状凸入肠腔 亦可在肠壁内浸润生长形成环形狭窄 影像学表现 X线 肠腔内不规则充盈缺损 伴有不规则龛影 及边界清晰的管腔狭窄 管壁僵硬 黏膜皱襞破坏 钡剂通过受阻及近端管腔扩张为本病的常见征象 诊断与鉴别诊断 发生于空肠近端 呈单发边界清楚 形态不规则的管腔狭窄 并黏膜破坏或呈不规则充盈缺损或 和不规则龛影者 是本病的诊断依据 需要与本病鉴别的为恶性淋巴瘤 其好发部位为回肠且可多发 呈单发或多发息肉样充盈缺损 黏膜破坏轻于腺癌 也较少形成狭窄 腺癌与腔内型平滑肌肉瘤的不同处是 后者充盈缺损可呈分叶状 基底较宽 有溃疡形成者表现为中央脐样凹陷深入肿块内 而前者呈形状不整的环形狭窄 不规则充盈缺损伴不规则龛影 此外 腺癌形成狭窄时还应与克罗恩病鉴别 后者的特征是管腔狭窄呈偏心性 节段性 加之卵石征 纵行溃疡 假憩室 瘘管等 与腺癌的表现不同 2 淋巴瘤小肠淋巴瘤起源于肠壁黏膜下淋巴组织 可多源性发生 其发展向外可侵人浆膜层 肠系膜及其淋巴结 向内则浸润黏膜 临床与病理 原发于小肠的恶性淋巴瘤多为非霍奇金淋巴瘤 病变多见于回肠 可以局限于一段肠管 或散在分布于各组小肠 临床上常有腹部脐周钝痛 呈持续性 不规则发热 腹泻或腹泻与便秘交替等表现 影像学表现 X线 钡餐造影常见的表现为 伴有溃疡的多发大小不一的结节状充盈缺损 范围较长的管腔不规则狭窄与扩张夹杂存在 伴有管壁僵硬 也可为充盈缺损不明显而呈肠张力减低的扩张改变 多由黏膜下神经丛或肌层受累引起 若病变向肠腔外浸润时可有小肠外压性移位及部分肠壁浸润的表现 由于受累肠管粘连 固定 可伴发肠套叠的征象 诊断与鉴别诊断 本病的特征为病变范围相对较长 多发结节或息肉状充盈缺损 受累肠管张力低及扩张等 与腺癌的鉴别如前述 见小肠腺癌 尚需与克罗恩病鉴别 后者管腔狭窄呈偏心性 假憩室形成 病变节段性 与正常肠管境界清楚 卵石征大小类似 有纵行溃疡且伴瘘管或窦道 较易与淋巴瘤区别 二十三 小肠其他疾病 一 肠套叠肠套叠指肠管向远端或近端的肠腔内套入 其病因及发病机制尚不完全明了 大多数的肠套叠在婴儿属急性原发性 腹腔内无任何器质性因素 由于肠壁器质性病变而引发的肠套叠多见于成人 为慢性反复发作 可由憩室 息肉或肿瘤等因素所致 临床与病理 肠套叠的机理一般认为是肠蠕动节律紊乱 局部肠环形肌持续性痉挛 剧烈的肠蠕动将痉挛段推人相邻肠腔内而形成 套叠局 部肠壁反折共分为三层 由内到外分别称内筒 中筒与外筒 内筒与中筒合称套入部 外筒又称套鞘 中筒与外筒的反折部称套叠颈部 中筒与内筒的反折部称套叠头部 肠套叠分为三型 即 回结肠型 回肠套入结肠内 小肠型 小肠套入小肠 结肠型 结肠套入结肠 由于套入部的系膜同时套入 套叠发生后 颈部与套鞘的痉挛