晨峰血压的控制在高血压诊疗中意义更新版课件

会议议程 18 00 18 10主席致辞赵玉生教授18 10 18 40晨峰血压的控制在高血压诊断中意义路亚枫教授18 40 19 10关注下肢动脉闭塞规范临床诊疗袁群教授19 10 19 15讨论 总结全体时间 2014 7 24 晨峰血压控制 高血压诊疗的优化选择 首都医科大学附属北京同仁医院 心脏中心路亚枫 指南对血压达标的推荐 中国高血压指南防治修订委员会 中华心血管病杂志 2011 39 7 579 616 即 平稳达标 即 晨起达标 即 长期达标 应及时将血压降低到目标血压水平 但并非越快越好 应在数周至数月将血压降至目标水平 优先应用长效制剂 尽可能使用1次 d给药而有持续24h降压作用的长效药物 以有效控制夜间血压与晨峰血压 更有效预防心脑血管并发症 中国高血压防治指南 最佳控制血压方案应该是保证降压疗效覆盖整个24小时 尤其是对清晨时段血压的控制 因清晨时段血压迅速升高会伴随心血管事件风险增高2 中国高血压防治指南2010 推荐选择有效控制晨起血压及24小时血压的降压方案 优先应用长效制剂 尽可能使用1次 d给药而有持续24小时降压作用的长效药物 以有效控制夜间血压与晨起血压 更有效预防心脑血管并发症发生1 2010 1 中国高血压指南防治修订委员会 中华心血管病杂志 2011 39 7 579 616 2 RadauceanuA etal FundamClinPharmacol 2004Aug 18 4 483 91 0 33 66 99 1212 1515 1818 2121 24 血压晨峰增加猝死和心肌缺血的危险性 0 10 20 200 100 0 Suddencardiacdeath Myocardialischaemia 300 Timeofday Duration minutes Numberofdeaths Willichetal AmJCardiol1992 70 65 68Roccoetal Circulation1987 75 395 400 01 00 05 00 09 00 13 00 17 00 21 00 数据来自两项研究的结果 第一项研究分析了2999例心梗患者出现胸痛的时间 观察到胸痛发生在早6 00 12 00达到高峰第二项研究分析了1167例患者缺血性卒中的发生时间 观察到缺血性卒中多发生在早8 00 12 00 晨峰血压 1 Mulleretal NEnglJMed1985 313 1315 13222 Marleretal Stroke1989 20 473 476 一天中的时间点 清晨血压升高导致心脑血管事件风险增加 心肌梗死发生数量 每小时 卒中发生数量 每2小时 左图 该研究基于德国一项前瞻性卒中注册研究 记录了44251例患者2000年至2005年间发生卒中的时间点该图显示的是研究基线时 不同时间点卒中发生的变化右图 研究对519例老年高血压患者进行了动态血压监测并应用磁共振技术检测其卒中发生情况根据动态血压监测结果将患者分为晨峰高血压组 血压晨峰 55mmHg 和非晨峰高血压组 血压晨峰 55mmHg 并对其进行平均41个月随访 清晨血压升高是卒中的重要危险因素 前瞻性研究证实 清晨是卒中高发时段1 一天中的时间点 1 ChristianFoerch etal Circulation 2008 118 284 290 2 KarioK etal Circulation 2003 107 10 1401 6 卒中风险增加2 7倍 P 0 04 清晨时段 2002年 LewingtonS 等运用荟萃分析对6个前瞻性研究发现 减低晨峰程度合理地成为降压治疗的新目标 降低晨峰血压可带来的心脑血管获益 SBP 10mmHg或DBP 5mmHg 方伟 等 中西医结合疗法对高血压患者血压晨峰现象的影响 中华中医药学刊 2009 27 5 1110 1112Lancet 2002 360 9349 1903 1913 心脑血管事件下降 两项剂量滴定研究的荟萃分析显示 滴定至足剂量时 替米沙坦强效降压优于氯沙坦 P 0 01vs 氯沙坦 最后6小时平均动态血压降幅 纳入两项独立的 随机 双盲 双模拟 剂量滴定研究 共720例轻中度高血压患者 经4周安慰剂导入期后 随机接受替米沙坦40mg d n 360 或氯沙坦50mg d n 360 治疗 4周后如患者坐位舒张压 90mmHg 剂量增加至替米沙坦80mg 氯沙坦100mg 治疗4周 患者在基线时和治疗8周均进行动态血压监测记录血压 血压降幅 mmHg SmithDH etal BloodPressureMonitoring2003 8 111 117 替米沙坦对高EMBPS患者的疗效优于雷米普利 替米沙坦降低血压晨峰 EMBPS 危险 高EMBPS患者 35mmHg 的变化 血压晨峰 EMBPS 的定义 0 12 6 18 23 Dataonfile BoehringerIngelheimGmbH 醒时 夜间低血压 NTL 清晨均值 EMM 清晨高峰 EMM NTL P 0 0001 与雷米普利相比 时间 雷米普利10mg 替米沙坦80mg 2项独立研究的汇总分析 MICADOI II 给药后时间 小时 美卡素与缬沙坦 漏服药物 Lacourci reetal BloodPressMonit2004 9 203 210 P值为美卡素与缬沙坦相比 14 12 10 8 6 4 2 0 SBP 自基线的变化 mmHg 缬沙坦 160mg 美卡素 80mg 主要终点 给药末6小时的血压降低 Williamsetal Hypertension2004 44 576 p 0 0001 美卡素80mg相比雷米普利10mg 14 12 10 8 6 4 2 0 SBP DBP 自基线的变化 mmHg 雷米普利 10mg 美卡素 80mg ARB固定剂量联合 FDC 的疗效 E R n 318 安慰剂 导入 替米沙坦40mg HCTZ12 5mg 替米沙坦80mg HCTZ12 5mg 氯沙坦50mg HCTZ12 5mg ABPM ABPM 2 4周 6周 n 167 n 320 Neuteletal AmJHypertens2004 17 5pt2 118A 前瞻性 随机 开放标记 盲法终点 多中心 平行组 6周治疗 评价高剂量和低剂量替米沙坦 HCTZ及氯沙坦 HCTZ对清晨血压的影响 相比氯沙坦 HCTZ p 0 01 相比氯沙坦 HCTZ p 0 001 给药末6小时血压的平均变化 美卡素 氢氯噻嗪更有效控制晨峰血压 Neuteletal AmJHypertens2004 17 5pt2 118A 舒张压自基线的每小时平均变化 美卡素 氢氯噻嗪24小时全程血压控制 Neuteletal AmJHypertens2004 17 5pt2 118A 18 17 16 15 14 13 12 11 10 9 8 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 给药后时间 小时 DBP 自基线的变化 mmHg 氯沙坦 50mg HCTZ12 5mg 替米沙坦 40mg HCTZ12 5mg 替米沙坦 80mg HCTZ12 5mg SasakiT etal HypertensRes 2008 31 5 921 9 清晨SBP mmHg 替米沙坦40mg d 奥美沙坦20mg d P 0 005vs 基线 P 0 01vs 奥美沙坦 替米沙坦40mg d 清晨DBP mmHg 替米沙坦40mg d 奥美沙坦20mg d P 0 05vs 基线 P 0 05vs 奥美沙坦 0 0 基线 第3个月 第6个月 基线 第3个月 第6个月 替米沙坦40mg d 一项开放标签研究 纳入20例伴慢性心衰和代谢综合征的高血压患者 研究前接受替米沙坦40mg d治疗3个月以上 研究开始时换用奥美沙坦20mg d治疗3个月 随后再换用替米沙坦40mg d治疗3个月 比较二者的降压疗效 家测血压结果显示 美卡素 较奥美沙坦更显著降低清晨血压 受体解离半衰期最长 强效 持久 平稳降压 血浆半衰期最长 有效控制24小时血压 高脂溶性 表观分布容积最大 更多保护靶器官 Kakutaetal IntJClinPharmacolRes2005 25 41 46Burnier Brunner Lancet2000 355 637 645Kurtz TW JHypertens 2004 22 12 2253 61 独特三角锁构型大芳香结构 替米沙坦卓越心血管保护作用源于独特结构及药代动力学特性 213min 24h 500L ZannadF etal AmJ Hypertens1996 9 633 643 VaurLetalCardiovascPharmacol1995 26 127FogariRetalCurrTherRes 199960 165 AmJCardiol1999 84 7K 12K K U Kir