天津医科大学课件骨肿瘤04一讲

骨肿瘤影像学诊断王林森天津医院放射科 第一部分总论 骨肿瘤影像诊断学图谱 天津科技出版社 2004年1月第一版 骨肿瘤诊断的原则骨肿瘤诊断的要求做到 三个三 的原则一 临床 影像 病理三结合原则二 三定 原则三 平片 CT MRI ECT DSA 三结合的原则 临床 影像 病理三结合骨肿瘤临床症状和体征是非常重要的诊断依据 良性肿瘤多无明显症状或为偶然发现 恶性肿瘤则以肿胀 肿块 疼痛 功能障碍或病理性骨折而就诊 但对于某些临床症状和体征而言又是非特异性的 临床 影像 病理三结合影像学检查是诊断骨肿瘤的客观指标 依据影像学变化可以分析属于肿瘤性或非肿瘤性病变 良性肿瘤或恶性肿瘤 继发性肿瘤或肿瘤样病变 但有些征象又非常混肴 须病理组织学确诊 临床 影像 病理三结合病理学检查是骨肿瘤诊断的最可靠依据 但有时也会出现一些诊断方面的争议 因为骨肿瘤的组织很复杂 细胞分化不同 有时会出现逆分化 间变等现象 一旦病理组织学诊断有误会影响治疗和预后 因此强调临床 影像 病理三结合的诊断原则 影像学诊断的 三定 原则现代影像学对骨肿瘤的诊断要求做到 三定 的诊断原则 所谓 三定 即为定位 定性 定量 所谓定位诊断 要提供肿瘤准确的解剖学位置 影像学诊断的 三定 原则所谓定性诊断 要根据肿瘤的影像学变化准确的鉴别出肿瘤性或非肿瘤性疾患 良性或恶性 如为恶性肿瘤还要提示是原发还是继发等 影像学诊断的 三定 原则所谓定量诊断 要精确的提供肿瘤在髓腔内 外的侵犯范围 与邻近韧带 血管 神经 肌肉组织的关系等 平片 CT MRI三结合原则影像学检查是诊断骨肿瘤的客观指标 其一 线平片仍作为首选方法 其优点为具有较为特征的征象 但缺点也很明显敏感性差 平片 CT MRI三结合原则其二 检查可提供二维或三维图象 其优点为无影象重叠 病灶周围的解剖关系清楚 在显示骨皮质破坏 软组织肿块 肿瘤骨和钙化方面有其独特的优势 缺点为整体观较差 病变的范围不容易界定 平片 CT MRI三结合原则其三 MRI检查尤其是恶性骨肿瘤具有非常重要的诊断价值 其优点在于敏感性高 量化准确 缺点也很明显 首先钙化MRI不能显示 其次骨膜反应MRI不容易识别 再者有些病变的鉴别诊断特异性不高 X线平片的价值与限度 1 X线平片在骨肿瘤诊断方面是首选和重要的检查手段 根据病变发生的部位 骨破坏的类型 囊性 溶骨性 骨皮质完整与否 病变的边缘 有无硬化边界 X线平片的价值与限度 2 病变内有无残留骨 瘤软骨钙化 肿瘤骨形成 有无骨膜反应及其类型 病变周围软组织改变 弥漫性软组织肿胀或局限性软组织肿块 等征象 在定位和定性方面很有价值 但定量诊断是X线平片的限度 CT的价值与限度 1 CT所提供的是横断面二维空间的诊断信息 可以根据诊断要求进行常规和薄层扫描 可检测出微小的骨破坏 累及的范围 是否突破皮质 骨破坏内部的密度值 CT值 CT的价值与限度 2 可发现细小的钙化或骨化 软组织肿块累及的范围等方面很有价值 可达到定位定性诊断的要求 在定量诊断方面如肿瘤与周围组织的关系 范围 骨骺是否侵犯可提供部分信息 在肿瘤整体概念方面不如X线平片和MRI直观 MRI的价值与限度MRI在检测骨肿瘤的敏感性方面远远超过X线平片和CT 尤其在观察骨髓内浸润的范围 骺板受累侵袭骨骺 软组织肿块与血管的关系 肌肉水肿的范围 肿瘤扩展的途径等征象均优于X线平片和CT 但在观察肿瘤周围的反映性骨硬化 轻微的骨膜反应肿瘤骨和瘤软骨钙化等方面是MRI的限度 一 骨肿瘤分类 骨肿瘤分类表 韧带样纤维瘤 骨纤维肉瘤 纤维源性肿瘤非骨化性纤维瘤 纤维性骨皮质缺损 骨化性纤维瘤 滑膜组织肿瘤腱鞘巨细胞瘤 滑膜瘤 滑膜软骨瘤病 滑膜肉瘤 脊索组织肿瘤脊索瘤 来源不明肿瘤骨巨细胞瘤长骨造釉细胞瘤恶性纤维组织细胞瘤牙骨质瘤 骨腺泡状肉瘤 骨肿瘤样病变孤立性骨囊肿动脉瘤样骨囊肿邻关节骨囊肿骨纤维异样增殖症畸形性骨炎甲旁亢性棕色瘤骨化性肌炎 郎格尔罕斯组织细胞增生症嗜酸性肉芽肿 孤立性 韩 薛 柯病勒 雪病 二 骨肿瘤临床表现 一 病史1现在史 症状出现及加剧的时间 良性骨肿瘤时间长 恶性骨肿瘤病程短 2过去史 创伤 感染 手术史 家族遗传史等 二 年龄 性别1性别 骨肿瘤的发生 无明显性别差异 一般男性多于女性 如骨肉瘤 骨髓瘤 脊索瘤 2年龄 骨肿瘤虽可发生在任何年龄 但不同年龄有好发某类骨肿瘤的倾向 幼儿 急性白血病 成神经细胞瘤骨转移少年 尤文氏瘤青年 骨肉瘤 成软骨细胞瘤 成年 骨巨细胞瘤 纤维肉瘤 软骨肉瘤老年 多发性骨髓瘤及转移性骨肿瘤 三 症状 体征1 疼痛良性骨肿瘤大多无疼痛 骨样骨瘤持续性定点压痛 夜间加重 良性骨肿瘤多年后突然疼痛加剧 肿大 应考虑有恶变可能 恶性骨肿瘤疼痛明显 呈进行性加重 脊柱及骨盆部的肿痛 常压迫脊髓神经而产生下肢放射性疼痛 2 局部的肿块及肿胀良性骨肿瘤 常可触及局部硬性肿块 表面光滑 体积不大 皮肤正常 恶性骨肿瘤生长迅速 局部肿胀 肿块边缘不清 坚韧略有弹性 肿块处皮肤肌张力较高 温度升高 静脉怒张 肿瘤坏死破溃形成溃疡 3 畸形肿瘤巨大时 影响骨的生长发育可使骨干增粗 膨胀 变形或发生弯曲畸形 病理骨折可产生局部畸形 四 实验室检查1 血常规尤文氏瘤 骨肉瘤 恶性淋巴瘤常有白细胞增高 多发性骨髓瘤贫血明显 嗜伊红细胞肉芽肿可见嗜伊红细胞增多 2 血沉快恶性骨肿瘤常出现血沉降加快 3 血钙磷变化多发性骨髓瘤 广泛转移瘤使血钙磷增高 4 碱性磷酸酶畸形性骨炎 骨肉瘤 成骨性转移瘤碱性磷酸酶升高 5 骨髓像多发性骨髓瘤可见浆细胞增多 骨髓像的改变对白血病的诊断尤其重要 6 尿常规多发性骨髓瘤病人尿中出现苯 周 Bence Jones 氏蛋白 是骨髓瘤的特征表现 三 骨肿瘤基本X线表现 一 骨肿瘤基本征象骨质破坏 骨的有机及无机成分被溶解吸收 按形态不同可分为四类 囊状骨破坏 囊状膨胀性骨破坏 溶骨性破坏 压迫性骨侵蚀 囊性骨破坏特点 圆形或卵圆形密度减低区 边缘清楚可不规则 窄或宽硬化带 密度均匀或不均匀 皮质完整或断裂 无骨膜反应 骨折恶性肿瘤除外 软组织正常 肿胀或肿块 代表病变 骨囊肿 代表病变 骨囊肿 囊性膨胀性骨破坏特点 圆形或卵圆形密度减低区 边缘清楚可不规则 窄或宽硬化带 皮质变薄完整或断裂 骨膜反应有或无 软组织正常 肿胀或肿块 代表病变 骨巨细胞瘤 动脉瘤性骨囊肿 骨巨细胞瘤 动脉瘤样骨囊肿 溶骨性破坏特点 斑片状骨破坏 边界不清 密度不均 骨皮质破坏 溶解 骨膜反应 软组织肿胀或肿块 代表病变 溶骨型骨肉瘤 溶骨性破坏骨肉瘤 压迫性骨侵蚀 骨皮质碟形缺损 边界清晰偶见硬化 软组织正常 肿胀或肿块 骨膜反应有或无 代表病变 纤维性骨皮质缺损 软组织肿瘤压迫 侵蚀 二 恶性骨肿瘤基本征象1 骨质破坏恶性骨肿瘤发展迅速 肿瘤组织向周围骨质浸润破坏 并通过骨皮质的哈弗氏管和伏克曼氏管破坏管壁 侵蚀骨小梁 因而恶性骨肿瘤早期常出现以下三种X线征象 1 筛孔样骨质破坏 是肿瘤细胞沿着哈氏管及伏克曼氏管浸润 使管腔扩大及周围之骨质溶解破坏所致 2 虫蚀状骨质破坏 筛孔状破坏进一步发展 肿瘤细胞破坏骨质 骨小梁断续不连 X线表现为皮质凹凸不平 虫咬状之骨质缺损破坏 3 大片状骨质溶解破坏 肿瘤继续浸润破坏骨质 肿瘤组织取代了正常骨质 X线表现见肿瘤破坏区大片骨质溶解 边缘不清 无明显边界 轮廓模糊 骨质破坏CT特点 显示骨质破坏部位与周围组织关系 显示破坏区内环状钙化或细小钙化 显示骨皮质侵及或病理性骨折 显示的髓腔内肿瘤密度 显示骨外软组织肿块 显示细微骨质破坏 测量CT值 骨质破坏CT特点 骨质破坏MRI特点 骨破坏呈长T1长T2异常混杂信号钙化性纤维性骨性呈长T1短T2信号出血脂肪高蛋白液体呈短T1中长T2信号边缘略长呈T1长T2信号代表骨髓内水肿 骨质破坏MRI特点 2 软骨破坏 肿瘤在干骺端侵及骺软骨板时 X线显示先期钙化带模糊 密度降低 中断 骨骺板增宽 继续破坏侵及骨垢及关节软骨时 见关节面骨质破坏 关节间隙增宽 变形 关节内可出现游离骨体及软组织肿块影 3 肿瘤骨 是肿瘤细胞形成的骨组织 生长无定向 紊乱 因肿瘤细胞生长速度及分化程度不同 X线常有下列四种表现 瘤骨排列紊乱生长无定向 良性恶性骨肿瘤 骨瘤和骨肉瘤的可靠依据 象牙质样瘤骨 斑片状骨硬化 放射针状瘤骨 皮质骨硬化 象牙质样瘤骨 肿瘤细胞分化好 是较成熟的骨小梁 排列密 预后较好 X线表现为片状硬化成骨区 是诊断骨肉瘤的重要征象 肿瘤骨 象牙质样瘤骨 斑片状骨硬化 肿瘤中心的髓腔内 正常骨小梁破坏被瘤骨代替 肿瘤骨小梁结构排列紊乱 X线斑片状硬化 斑片状骨硬化 3 放射针状瘤骨 是肿瘤细胞自骨内向软组织发展所形成 肿瘤细胞分化差 小梁基质钙化不均匀 细而直 并与骨干垂直 X线表现为皮质外及软组织肿块内有放射针状瘤骨 预后较差 放射针状瘤骨 放射针状瘤骨 4 皮质骨硬化 是肿瘤细胞沿哈氏管浸润 在管内形成瘤骨所至 同时与髓腔内之瘤骨融合而形成 X线表现为骨皮质硬化 密度增高 皮质骨硬化 皮质骨硬化 瘤软骨钙化是良性骨肿瘤的重要X线征 是由于瘤骨内的肥大软骨细胞周围基质钙化所致 X线表现为环形 边缘清楚的高密度影 软骨瘤钙化 软骨瘤钙化 4 骨膜反应 骨膜反应是肿瘤刺激骨外膜增生所致 因肿瘤生长的速度及骨小梁排列的不同而出现不同的形态 1 层状 葱皮状 骨膜反应 较薄 平行于骨干 表示肿瘤早期 恶性度较低 距离肿瘤部位较远 层状 层状骨膜反应 花边状骨膜反应 反映肿瘤生长迅速 恶性度高及肿瘤向外发展 术后10天术后1年 放射针状瘤骨 肿瘤骨的一种类型 常由皮质向外伸展 软组织肿块内 分化较差的肿瘤骨 参差不齐 放射状骨针 放射状骨针 4 柯德曼 Codman 三角 袖口征 靠近肿瘤处之骨膜反应增生特别迅速 肿瘤掀起 突破骨膜 X线表现肿瘤两端残存反应骨膜呈三角形底部模糊 Codman s三角 恶性肿瘤的骨膜增生 葱皮状 Ewing s瘤放射状 骨肉瘤Codman s三角 恶性骨肿瘤 骨膜增生MRICT特点 T1WI呈中等信号T2WI呈高信号CT呈高密度的骨膜增生 5 软组织肿块 是肿瘤穿破骨皮质向软组织浸润形成的肿块 X线表现为软组织密度增高 边缘不清 内有瘤骨及瘤软骨钙化 6 合并症骨质稀松病理性骨折骨坏死 三 良 恶性骨肿瘤鉴别诊断 良性病变恶性病变 1 瘤组织分化差 接近于胚胎的幼稚型 分化愈低 恶性程度愈高2 生长快 常侵犯邻近组织器官 常形成软组织块 其内可有钙化或瘤骨影3 骨膜常受累 呈葱皮 日光或三角形 与正常骨组织无明确界限 边缘模糊4 骨皮质或髓腔有破坏缺损区 极少出现膨胀扩张5 肿瘤界限不清 边缘不规则 一般无硬化边缘6 可发生肺部及骨骼转移 1 肿瘤细胞分化成熟 大都与正常组织近似2 生长缓慢 不侵犯邻近组织 但可使之压迫移位 畸形或发生压迫性骨吸收 较少或无软组织肿块3 骨膜一般不受累 与正常骨组织界限分明4 骨皮质一般保持完整或有膨胀性改变 少数可突破骨皮质5 肿瘤较局限 形态规则 与正常骨界限清楚 常有硬化边缘6 无附近或远处转移 第二部分骨肿瘤各论 第一节骨源性肿瘤 一 骨瘤是较多见的良性骨肿瘤 发病率仅次于骨软骨瘤 此肿瘤起源于骨膜内层或骨内膜 只见于膜内成骨的骨骼 病理 分为致密骨 象牙 型 松质骨 海绵 型及混合型 致密骨型为致密之骨质 坚硬如象牙 松质骨型为松质骨占多数或全为松质骨 混合型是两者成分均存在 向骨外突出生长之肿瘤 表面坚硬覆有骨膜 切面与骨组织相似 向骨髓腔生长者 与正常骨质无明显分界 只有密度不同 显微镜下见肿瘤是在成骨性结缔组织内形成的骨性新生物 与正常的骨组织相似 内含有骨板及少许哈弗氏管 松质骨型 骨髓腔为纤维性 可有骨髓组织 有时亦含有脂肪及红髓 瘤细胞为分化成熟的骨细胞 临床表现 肿瘤发生于儿童时期 但常于成年后才开始出现症状 多见于20 40岁 好发部位依次为颅骨 面骨 下颌骨 其中以额窦多见 次为筛窦 眼眶等 肿瘤本身常无症状 向外突出生长的肿瘤 见到局部畸形及触到骨性肿物 压迫症状向颅内生长骨瘤头晕 头痛 癫痫 颅内高压 额窦 筛窦骨瘤 可有头痛及继发性炎症 眶内骨瘤眼球突出 视力下障 运动障碍 X线表现 1 颅骨骨瘤多为致密骨型 单发多见外生性的位于颅骨表面 呈圆形 类圆形 密度均匀致密的小骨性突起 边缘光滑 基底较宽 与骨板相连 骨皮质为正常骨皮质之连续 位于颅内板生长的 板障增宽 内板可受压 但不引起板障膨胀及破坏 肿瘤可向颅内突入 但很少跨越骨缝 2 副鼻窦骨瘤多见于额窦及筛窦 常为单发 圆形 类圆形或分叶状 可有蒂 密度均匀 边缘光滑 肿瘤较小时可无症状 长大可充满窦腔 引起阻塞性鼻窦炎 甚至可使窦壁隆起 形成畸形 二 骨样骨瘤本病原因不明 肿瘤组织主要是骨样组织及不典型的骨组织 肿瘤生长缓慢 病理 肿瘤分界清楚 由两部分组成 瘤巢 小圆形或类圆形 直径约0 5 2厘米 瘤巢为骨样组织时 表观为红 棕色 质地呈砂砾状 瘤巢组织以骨小粱为主时 则为白色 坚硬 肿瘤与正常骨间有一环状充血带 因而分界清楚 瘤巢周围为不同程度的骨质硬化 是骨膜新生骨及硬化的骨皮质形成 镜下 瘤巢是在血管丰富的成骨结缔组织内 包括有骨样组织 新生骨小粱及钙化骨质所形成 临床表现 男性多于女性 男女比例为2 4 1 好发于10 25岁 可以发生在任何骨骼的任何部位 以股骨 胫骨多见 其它如腓骨 足部距 跟骨次之 发病缓慢 疼痛是主要特征 由间歇性局部轻度疼痛 逐渐变为持续性剧痛 活动后疼痛显著 尤以夜间为甚 服水杨酸钠药物疼痛可暂时缓解 为此病特点 患部检查 见局部隆起 压痛 下肢患病 可引起跛行 关节附近的肿瘤 因疼痛可致活动障碍 X线表现 1 瘤巢 肿瘤的部位可在骨皮质 骨膜下 骨髓腔和松质骨内 早期表现为圆形或类圆形密度降低区 约1 1 5厘米 中期瘤巢表现典型 为一明显的透亮区 晚期为成熟期 可出现钙化及骨化 瘤巢四周有一透光带 为环状充血带所致 位于骨皮质的瘤巢较小 常被反应骨所遮盖 需用高电压照片或断层检查 位于骨膜下的 瘤巢 在骨皮质旁 可压迫骨皮质 并引起骨皮质局限性骨吸收 位于髓腔的 瘤巢 有时可较大 达2 3厘米 在松质骨处者 四周可能无明显骨质增生 2 反应骨反应性硬化骨的表现亦因部位而不同 位于骨皮质的肿瘤 周围有广泛的骨质硬化及骨膜反应骨 儿童的骨膜增生活跃 可为成层状或葱皮状 硬化范围可达数厘米至十数厘米 密度高甚至把瘤巢遮盖 位于骨膜下的肿瘤 骨质硬化及骨膜反应均较局限或缺如 位于松质骨的肿瘤如股骨颈 瘤巢可较大而周围可无反应骨硬化 发生于短骨的可没有骨膜反应 只表现骨旁软组织肿块 发生于关节附近的 可引起关节滑膜炎 位于脊椎骨的可使脊椎出现侧弯 瘤巢周围有轻度硬化环 易侵及椎板 椎弓 关节