心律失常的药物治疗医学

心律失常的临床用药 anticardiacarrhythmias p232 一 心律失常概述二 心肌的电生理学基础三 心律失常发生的电生理学机制四 抗心律失常药基本电生理作用五 常用的抗心律失常药六 常见心律失常的治疗七 抗心律失常药临床应用原则八 复习思考题 一 概述心律失常是舒缩频率和节律的异常表现1 类别 窦缓 60次 分以下 传导阻滞 房室 窦性 窦速房早 房扑 房颤室早 室速 室颤阵发性室上性心动过速 缓慢型 快速型 异位过速 心律失常对循环系统的影响 1 心率变化 心动过速舒张期缩短冠脉供血心动过缓心搏量重要脏器供血2 心动规律变化 房室收缩不协调 传导阻滞心室充盈量3 心脏收缩功能丧失 房颤心室舒张期充盈量心搏量室颤功能上等于停搏 药物治疗物理治疗 体外压力感受器刺激手术 安装起搏器 除颤器介入治疗 射频消融 2 治疗措施 3 结果 1 射频消融对某些类型心律失常 房室结 房室折返性心动过速 房扑和心脏结构正常的室速可达到根治 2 除颤器 ICD 可显著改善恶性室性心律失常的预后 但需长期服药维持 3 药物是治疗快速心律失常的主要方法 药物治疗能治 致 心律失常 以及负性变力性 脏器毒性等 服用抗心律失常药面临的后果有3种 即有效 无效和病情恶化 严重可致死 临床使用抗心律失常药物的适应证为 1 心律失常导致临床症状 影响病人生活工作2 因心律失常存在直接或潜在的导致或增加猝死危险 2 27 2020 1 心肌细胞的分类 快反应细胞 包括心房肌 心室肌 浦氏纤维 特点 静息电位 restingpotential RP 大 80 95mV 去极化由Na 内流引起 0相陡 传导速度快 4期仅有离子交换 无电位变化 电位与RP相同 二 心律失常的电生理学基础 2 27 2020 慢反应细胞 包括窦房结 房室结和病变后的快反应细胞 特点 静息电位小 40 70mV 0相为慢Ca2 内流 上升速率缓慢 传导速度慢 4期不稳定呈自发去极化 Ca2 内流引起 2 正常心肌电生理 心脏动作电位0相除极 快 慢 反应细胞Na Ca2 内流1相复极 短暂K 外流2相复极 K 外流Ca2 内流 少量Na 内流3相复极 K 外流4相去极 快 慢 反应细胞Na Ca2 内流 静息电位越大 去极速度越快 振幅越高 传导性越好快 慢 反应细胞0相除极振幅高 低 传导快 慢 动作电位可分为五个时相 0 1 2 3 4 心室肌 0 90 心肌细胞动作电位及其形成机制 快速复极化期 在动作电位去极化后 转入复极化期 在初期 膜电位迅速由30mV下降到0mV左右 占时约2ms 钠通道失活 K 外流和Cl 内流形成 快速复极化末期 主要是由于Ca2 的通透性完全失活 而膜对K 通透性增高 K 外流随时间而递增导致膜的复极越来越快 直至复极完成 是动作电位复极完毕后的时期 又称电舒张期 在非自律细胞如心房肌 心室肌细胞4期内膜电位稳定于静息电位 称为静息期 在自律性细胞4期内膜电位不稳定 有自发的缓慢去极化倾向称为舒张除极 Na Ca2 内流介导 又称除极或去极过程 心肌细胞受到刺激发生兴奋时出现去极 膜内电位迅速由静息状态的 80 90mV上升到 30mV左右 即膜两侧原有的极化状态消失并倒转 原因是钠离子通道被激活 开放 大量细胞外Na Ca2 内流引起 缓慢复极化期又称平台期 在该期复极速度极慢 几乎停滞在同一膜电位水平 因而形成平台 平台期是心肌细胞动作电位的主要特征 形成原因主要是Ca2 缓慢内流和少量K 外流所形成 钙离子通道的通透性较高 选择性不专一 尚有部分钠离子内流 P Q R S T PR间期 QRS ST段 QT间期 反映左右两房去极化过程 反映左右两室去极化过程 代表心室各部分心肌细胞均处于动作电位的平台期 反映心室复极3期过程 房室传导时间 代表心室开始兴奋到去极完全复极至静息电位状态的时间 APD actionpotentialduration 0相除极至3相复极的时程ERP effectionrefractoryperiod 0相除极到复极达 50 60mv的时间 反应快钠通道恢复开放所需的最短时间ERP APD越大 膜反应性越低 心工作肌 传导细胞属快反应细胞窦房结 房室结 缺血心肌细胞属慢反应细胞 三 心律失常发生的电生理学机制四 抗心律失常药的基本电生理作用自律性自律性后除极与触发活动减少后除极单纯性传导障碍改变膜反应来改变传导性折返激动改变ERP APD而减少折返 冲动形成障碍 冲动传导障碍 Na Ca2 内流 奎尼丁 维拉帕米 K 外流 苯妥英钠 Ca2 拮抗剂Na 拮抗剂 Na 内流 奎尼丁 K 外流 苯妥英钠 ERP APD绝对 奎尼丁 ERP APD相对 利多卡因 促使邻近细胞ERP趋向均一 五 常用的抗心律失常药根据电生理机制分为四类 a类适度阻断钠通道奎尼丁 普鲁卡因胺 类 b类轻度阻断钠通道利多卡因 苯妥英钠 c类明显阻断钠通道氟卡尼 普罗帕酮 类 受体阻断剂普萘洛尔 类延长复极药胺碘酮 类钙拮抗剂维拉帕米 地尔硫卓其他 强心苷 腺苷 镁盐和钾盐 奎尼丁 quinidine 药理作用1 Na 内流 降低心肌兴奋性 自律性和传导速度2 K 外流 延长心肌ADP和ERP3 受体 扩张外周血管 抗胆碱作用 临床常用抗心律失常药 应用 1 广谱抗心律失常 转复和预防心房颤动和扑动2 转复和预防室上性和室性心动过速3 治疗频发室上性和室性期前收缩 不良反应 胃肠反应 金鸡纳反应 心脏毒性反应 室内和房室传导阻滞 晕厥 尖端扭转型室性心动过速 药物相互作用 地高辛 华法林 普萘洛尔 复律前先用地高辛和 受体阻断剂抑制房室传导 给奎尼丁以后停用地高辛和 受体阻断剂 药物普鲁卡因胺 procainamide 基本作用与奎尼丁相似 但抗胆碱作用较弱 无明显 受体阻断作用应用多种房性及室性心律失常 但对房颤或房扑的转复效果不及奎尼丁不良反应胃肠道反应 白细胞减少 致心律失常作用 红斑性狼疮样综合征 利多卡因 lidocaine 药理作用 1 b类抗心律失常药 可迅速阻滞激活型和失活型钠通道 降低浦氏纤维和心室肌4相自动除极速率 降低异位节律点自律性并提高阈电位2 促进心肌细胞膜K 外流 缩短浦氏纤维和心室肌APD和ERP APD缩短更甚 故ERP相对延长 临床应用 1 室性心律失常2 转复急性心肌梗死或强心苷所致室性心动过速或室颤 不良反应 1 神经系统反应可出现头昏 嗜睡或激动不安2 心血管反应心率减慢 房室传导阻滞和血压下降 普罗帕酮 propafenone 基本作用 c类抗心律失常药1 Na 内流 1 抑制心肌及浦氏纤维AP0相上升速率 并降低幅度 减慢传导 2 降低窦房结 心房 心室 房室结及浦氏纤维的传导速度和自律性 3 相对延长ERP 但减慢传导超过此作用易致折返 引发心律失常2 轻度 受体阻断作用和钙拮抗作用 临床应用 室上性和室性期前收缩 室上性和室性心动过速 预激综合征伴发心动过速和心房颤动 不良反应 消化道反应如味觉改变和便秘 剂量过大房室传导阻滞 普萘洛尔 propranolol 基本作用 1 阻断 受体 心率减慢 房室传导减慢2 抑制Na 内流 降低心肌自律性 延缓传导 延长房室结ERP 临床应用 1 主要用于室上性心律失常 交感兴奋性过高有关的窦性心动过速 甲亢所致心律失常 2 心肌梗死 不良反应 窦性心动过缓 房室传导阻滞 诱发心衰和哮喘 对代谢的影响 胺碘酮 amiodarone 基本作用 类抗心律失常药1 K 外流抑制复极过程 延长ADP和ERP2 阻滞Na 通道和Ca 通道降低窦房结和浦氏纤维自律性 延缓房室结和浦氏纤维传导3 轻度阻断 受体和 受体作用 临床应用 1 广谱抗心律失常药 用于室上性和室性心动过速2 静脉注射可有效终止预激综合征合并心房颤动或室性心动过速 不良反应 心血管反应 窦性心动过缓 房室传导阻滞 血压下降 严重而罕见的肺间质纤维化改变 心房纤颤 心房扑动 阵发性室上性心动过速可转复为窦性心律 药物维拉帕米 verapamil 基本作用 Ca2 通道 降低窦房结自律性 减慢房室结传导性 延长窦房结 房室结的ERP临床应用室上性和房室结折返引起的心律失常效果好 为阵发性室上性心动过速首选药 腺苷 不良反应胃肠道反应 低血压 心衰等 腺苷 药理作用与机制 1 腺苷与腺苷受体结合激活K 通道K 外流增加细胞膜超极化自律性降低2 增加cGMP水平 延长房室结的不应期和减慢传导 临床应用 1 阵发性室上性心动过速2 预激综合征伴发室上性心动过速 不良反应 少数快速静注后可出现呼吸困难 颜面潮红和头痛等症状 偶见心动过缓 六 常见心律失常的治疗 一 窦性心动过速一般不必治疗 关键是治疗原发病1 镇静剂 主要用于确有心悸及交感神经兴奋表现者 常用地西泮 2 5mg 次 T I dPO2 受体阻滞剂 用于镇静治疗无效者 可选下列药物 1 普萘洛尔 10 20mg 次 B I dPO 2 美托洛尔 50 100mg 次 B I dPO 二 窦性心动过缓无症状者可不必治疗 关键是治疗原发病 有供血不足时可对症治疗1 阿托品 0 3 0 6mg 次 T I dPO2 麻黄素 30mg 次 T I dPO3 异丙肾上腺素 5 10mg 次 T I dPO 三 早搏1 功能性早搏一般不必治疗2 频发早搏且有自觉症状时 可给予少量镇静剂 地西泮等 3 风湿性二尖瓣病变 甲亢所致的频发房早往往是房颤先兆 前者可用维拉帕米 40mg 次 T I dPO后者首选普萘洛尔 10 20mg 次 T I dPO4 室性早搏胺碘酮 0 2g 次 T I d连用1周 以后改为0 1g 次普罗帕酮 0 15g 次 T I d维持量0 15g 次B I d5 频发室早引起的严重血液动力学障碍或紧急情况下 可采用静脉给药或改用利多卡因静脉注射 6 洋地黄中毒所致的室性早搏除停用洋地黄外 首选钾盐和苯妥英钠7 急性心肌梗塞所致室性早搏 首选利多卡因8 低血钾症出现早博则首选氯化钾口服或静脉滴注9 心动过缓而出现早搏者给予阿托品 0 3 0 6mg 次 T I dPO 四 阵发性室上性心动过速首选机械刺激 如按摩颈动脉窦 用舌板刺激咽喉引起恶心呕吐等 机械刺激不能终止发作者用药物治疗1 毛花甙C 用于原有器质性心脏病者 0 4 0 6mg 次 加于5 G20ml中 缓慢静脉注射2 对于室上性心动过速合并低血压者 可首选升压药 如甲氧明或苯福明3 维拉帕米 用于原无器质性心脏病者4 普罗帕酮 每次70mg 加于5 葡萄糖注射液20ml中 IV5 伴洋地黄中毒者应停药 口服氯化钾或用苯妥英钠治疗 五 阵发性室性心动过速阵发性室性心动过速可使冠脉血流量及脑血流量减少60 左右 进一步发展为心室颤动 故需紧急处理1 利多卡因是治疗本病的首选药物2 如利多卡因无效 可用胺碘酮0 3 0 6mg 缓慢静脉滴注 本病是一种严重的心律失常 其心率每分钟达140 180次 绝大多数发生于严重心脏病患者 其中冠心病 特别是急性心肌梗塞最常见 也可见于心肌炎和心肌病 一些药物也可引起室性心律失常 偶可见于无器质性心脏病者 六 心房扑动与心房颤动1 房扑通常可用电转律术纠正2 房颤多见于器质性心脏病 1 如果心室率超过100次 min 非强心苷中毒患者则应选用强心苷 充分洋地黄化后再用奎尼丁 可恢复窦性心律 2 亦可选用强心苷 普萘洛尔 或普萘洛尔与少量奎尼丁合用 也可恢复窦性心律 3 预防复发可单用或联合使用地高辛 奎尼丁 胺碘酮或普萘洛尔等 七 心室扑动与颤动1 电击复律和除颤 是治疗室扑和室颤的首选措施 应争取在短时间内 1 2分钟 用非同步直流电除颤2 药物除颤 静脉注射利多卡因或普鲁卡因胺 洋地黄中毒者用苯妥英钠3 经上述治疗恢复自主心律者 可持续静脉滴注利多卡因和普鲁卡因胺4 坚持上述治疗同时保持呼吸道通畅 人工呼吸 吸氧5 纠正酸中毒心室颤动经常发作者要安装自动起搏除颤器 八 房室传导阻滞1 异丙肾上腺素 度房室传导阻滞2 阿托品 用于迷走神经度兴奋所致的房室传导阻滞者3 乳酸钠或碳酸氢钠 用于纠正酸中毒 降低血钾 增加心肌兴奋性 改善房室传导 尤其适用于高血钾 酸中毒4 肾上腺皮质激素 对完全性房室传导阻滞伴有或不伴有急性心源性脑缺血综合征者皆有效5 对于完全性房室传导阻滞 室率极慢或反复阿一斯综合征发作者应采用人工心脏起搏器治疗 七 抗心律失常药临床应用原则1 一般用药原则 1 先单用后联用 2 以最小剂量或副作用取得满意疗效 3 先考虑降低危险 再考虑缓解症状 4 充分注意药物的副作用及致心律失常特性 5 初期用药 增加剂量或联合用药时应进行心电监护 2 认识并消除各种心律失常的促发因素 电解质紊乱 心肌缺血缺氧 各种药物和各种病理状态3 明确诊断 按临床适应症合理选药 不同抗心律失常药电生理作用存在差异 故临床适应症各有不同窦性心动过速 受体阻断药心房纤颤的纠复和窦性心律的维持 胺碘酮 索他洛尔或奎尼丁阵发性室上性心动过速 维拉帕米或腺苷IV室性心动过速 IV利多卡因 索他洛尔或胺碘酮 4 掌握患者情况 实施个体化治疗方案 抗心律失常药物的多数不良反应与药物用量过大或血药浓度偏高有关5 注意用药禁忌 减少危险因素房室传导阻滞者 不宜用强心苷 钙拮抗药 受体阻断药Q T延长综合征 不宜奎尼丁 索他洛尔 延长ADP明显 慢性风湿性关节炎患者 不宜用普鲁卡因胺 红斑性狼疮 慢性肺部疾病的患者 不宜用胺碘酮 肺纤维改变 心功不全 前列腺增生 不宜用丙吡胺 思考题 1 抗心律失常药分类及代表药物2 女 40岁 10余年前因心肌炎治疗休息后一直身体健康 近3天常常原因不明突发心慌 气短 数分钟后好转 一天发作数次 发作时乏力 胸闷 伴有心绞痛 发作停止后无明显不适 心电图显示无P波 连续QRS波群 初步诊断 阵发性室上性心动过速 请问怎样治疗较好 自律细胞4相自发除极速率加快或最大舒张电位减小或阈电位增大 自律和非自律细胞膜电位减小到 60mV或更小时 就引起4相自发除极而发放冲动 即异常自律性 影响因素 4期自动去极速度 交感递质最大舒张电位 血K 的变化阈电位水平 血钙升高 阈电位水平上移 正位起博点窦性心动过速异位起博点早博 后除极是在一个动作电位中继0相除极后所发生的除极 其频率较快 振幅较小 呈振荡性波动 膜电位不稳定 容易引起异常冲动发放 这称为触发活动 triggeredactivity 1 早后除极 发生在复极2或3