基本操作（动静脉置管）ppt课件

ICU操作简介 ICU与普通病房工作区别 ICU急危重症 病情变化快 抢救多 各种抢救仪器全 须熟练掌握抢救技术 也是相比普通病房的优势普通病房慢性病 病情相对稳定 ICU常用操作 基本操作 动脉穿刺 深静脉置管 气管插管 气管切开 胸腔 腹腔穿刺引流 胃 空 十二指肠管 电除颤等高级操作 漂浮导管 纤支镜 胃 肠镜 B超 ECMO等 基本操作 动脉穿刺适应症 1 重度休克及危重患者需经动脉输液或输血 以争取时间 提高血压 改善心 脑 肾等重要器官的供血2 危重及大手术患者需直接做动脉血压监测 3 需动脉采血进行实验室检查 如血气分析和动脉血乳酸浓度的测定等 基本操作 4 经动脉穿刺施行选择性动脉造影 或注射抗肿瘤药物 行区域性化疗禁忌症 1 有出血倾向2 穿刺局部有感染3 桡动脉穿刺前应进行Allen实验 阳性者不应做穿刺 基本操作 桡动脉穿刺置管术前作Allen实验 同时压迫患者尺动脉 桡动脉30 60秒 放松尺动脉 继续压迫桡动脉 手的颜色10秒内恢复供血者为侧支循环良好 可行桡动脉穿刺 基本操作 手解剖图 基本操作 穿刺路径 桡侧腕屈肌腱外侧 桡骨茎突内下方 可触及搏动 是触摸脉搏的部位 患者腕部伸直掌心向上 手自然放松 穿刺点位于手掌横纹上1 2cm的动脉搏动处 基本操作 穿刺步骤 1 通常选左手2 将患者的手和前臂固定 手腕下垫纱布卷 使手腕背屈60度3 术者的左手中指触及桡动脉 在桡骨茎突近端定位 示指在其远端轻轻牵拉 穿刺点在两指中间4 常规消毒皮肤 铺巾 利多卡因局麻 术者右手持针 与皮肤呈15度角进针 对准中指触及的桡动脉方向 在接近动脉时才刺入动脉 基本操作 5 如有血液从针尾涌出 即可插入导丝 如无血液流出 可徐徐退针 直至有血液涌出 表示穿刺成功 插入导丝时应无阻力 若有阻力不可插入 否则将穿透动脉进入软组织内 6 经导丝插入导管 固定导管 基本操作 目前穿刺方法 基本操作 注意事项 1 严防动脉内血栓形成2 保持测压管道通畅3 严格执行无菌操作4 防止气栓发生5 防止穿刺针及测压管脱落6 拔针后局部压迫止血 甚至加压包扎7 严密观察出血点有无出血 渗血 随时观察肢体血液循环情况 注意皮肤颜色 温度 湿度 基本操作 并发症1 远端肢体缺血 1 Allen实验 2 动作轻柔 避免反复穿刺 3 选择适当粗细穿刺针 4 密切观察术侧远端手指颜色与温度 当发现缺血征象时应及时拔出导管2 局部出血血肿拔管后按压5min以上 必要时局部加压包扎30min3 感染 1 物品灭菌处理 2 无菌操作 基本操作 3 每日测体温如患者出现高热寒战 应及时寻找感染源 必要时取创面物培养以协助诊断 并合理应用抗生素 4 置管时间最长不应超过7天 一旦发现感染迹象应立即拔出4 假性动脉瘤避免反复穿刺5 桡动脉痉挛熟练掌握技巧 提高成功率 基本操作 静脉穿刺外周静脉护士完成中心静脉医生完成 基本操作 中心静脉股静脉颈内静脉锁骨下静脉 基本操作 适应症 给药和输液严重创伤 休克 急性循环衰竭等危重病人 需要快速补充液体需长期静脉营养或经静脉输入高渗溶液或强酸强碱类药物者无法建立外周静脉通道血流动力学监测 中心静脉压 肺动脉压 肺动脉楔嵌压 热稀释心输出量测定等 血液净化 基本操作 估计手术中可能出现血流动力学变化的大手术 介入放射 治疗 化疗及栓塞 球囊止血 主动脉球囊反搏 冠脉成形 紧急心内膜起搏 射频消融 基本操作 紧急抢救时 Swan Ganz导管监测 基本操作 血液净化治疗 血浆置换术 基本操作 基本操作 相对禁忌有出血倾向者局部皮肤有感染者有躁动不能配合者重症肺气肿及呼吸急促者 基本操作 置管物品准备穿刺包导管包 穿剌针 扩张器 金属导丝 导管 单腔 双腔 多腔 其他 局部麻醉药 消毒用品 开刀巾 淡肝素盐水 基本操作 穿刺器材穿刺针和导丝 基本操作 单腔中心静脉导管 基本操作 血液透析管道 基本操作 漂浮导管 基本操作 多腔中心静脉管道 基本操作 置管方法外套管针直接穿刺法 根据病人的年龄选用适当型号的外套管针 成人用14 16号 儿童用18 20号 直接穿刺 将注射器接在外套管上 当穿中静脉后向前推进3 5mm 回抽静脉血时缓慢地旋转套管向前送入 再撤出针芯 基本操作 基本操作 基本操作 置管方法Seldinger技术经导丝导管的插入 临床上最常用的穿刺方法 基本操作 Seldinger技术置管一般原则 体位接5 10毫升空针 针体入皮下组织后 推注针内组织栓子负压进针 吸回血顺利且血色暗红 置入导丝退出穿刺针导丝留置血管内沿导丝置入导管退出导丝注入稀释肝素盐水并固定导管 基本操作 穿刺血管 基本操作 置入J型导丝 基本操作 退出穿刺针 基本操作 留置导丝于血管内 基本操作 沿导丝置入导管 基本操作 退出导丝 基本操作 常用穿刺置管途径锁骨下静脉锁骨上路锁骨下路颈内静脉前路中路后路股静脉 基本操作 锁骨下静脉锁骨下静脉是腋静脉的延续 起于第1肋的外侧缘呈轻度向上的弓形 长3 4cm 直径1 2cm由第1肋外缘行至胸锁关节的后方 在此与颈内静脉相汇合形成头臂静脉锁骨下静脉的前上方有锁骨与锁骨下肌后方则为锁骨下动脉前斜角肌将锁骨下静脉和锁骨下动脉隔开下方为第1肋 内后方为胸膜顶锁骨下静脉下后壁与胸膜仅相距5mm穿刺进路有锁骨下路和锁骨上路两种 基本操作 解剖图右锁骨下静脉的走向 基本操作 双侧锁骨下静脉的走向 俯视 去除锁骨 基本操作 锁骨下静脉动脉及肺尖的关系 基本操作 锁骨下动 静脉 肺尖及神经的关系 注意膈神经的位置 基本操作 右锁骨下静脉 动脉及右胸锁关节 基本操作 右锁骨下静脉穿刺的角度 不应 30 基本操作 基本操作 基本操作 基本操作 锁骨下路优点 临床应用较广泛的一种方式穿刺部位为锁骨下方胸壁 该处较为平坦 可以进行满意的消毒准备 穿刺导管易于固定 敷料不跨越关节 易于清洁和更换 不影响患者颈部和上肢的活动 敷料对患者是舒适的 利于置管后护理 只要操作者受过一定训练 本治疗方法是相对安全的 基本操作 缺点穿刺过深时有误伤锁骨下动脉的危险 且误伤后不易压迫止血 容易形成皮下组织内血肿 甚至假性动脉瘤 如果针干与胸壁皮肤角度过大有穿破胸膜和肺组织的可能 基本操作 体位平卧 最好取头低足高位 床脚抬高约15 25度 以提高静脉压使静脉充盈 这一措施同时保证静脉内的压力高于大气压 从而使插管时不易发生空气栓塞的危险 但对重症患者不宜勉强 在两肩胛骨之间直放一小枕 使双肩下垂 锁骨中段抬高 借此使锁骨下静脉与肺尖分开 患者面部转向穿刺者对侧 但头部略偏向术者 借以减小锁骨下静脉与颈内静脉的夹角 使导管易于向中心方向送入 而不致误入颈内静脉 基本操作 穿刺点 锁骨中内1 3交界点下1cm处进针 针尖指向胸骨上窝 针体与胸壁皮肤的夹角小于10 深度4 5cm基本操作 Seldinger技术插管深度 左侧不宜超过15cm 右侧不宜超过12cm 以能进入上腔静脉为宜 基本操作 基本操作 锁骨上路体位同锁骨下路 穿刺点选择 在胸锁乳突肌的锁骨头的外侧缘 锁骨上缘约1 0cm处进针 以选择右侧穿刺为宜 因在左侧穿刺容易损伤胸导管 进针方法 穿刺针与身体正中线呈45 角 与冠状面保持水平或稍向前呈15 角 针尖指向胸锁关节 缓慢向前推进 且边进针边回抽 一般进针2 3cm左右即可进入锁骨下静脉 基本操作 基本操作 基本操作 Seldinger技术和外套管针直接穿刺法利弊 在穿刺过程中针尖前进的方向实际上是远离锁骨下动脉和胸膜腔的方向前进 所以较锁骨下路安全 且不需经过肋间隙 送管时阻力小 用外套管针穿刺时可直接将套管送入静脉 不需要用钢丝导入 到位率较高 也可以经此路径放置Swan Ganz导管和肺动脉导管 或放置心内膜起搏器 很少发生导管误入颈内静脉的情况 但由于进针点位于锁骨上窝 导管不易固定 基本操作 颈内静脉 基本操作 颈内静脉的解剖起源于颅底 位于颈内A之后 沿颈内A和颈总A后外侧下行 全程均被胸锁乳突肌覆盖上部位于胸锁乳突肌内侧中部位于胸锁乳突肌两下头组成的三角之后下部在胸锁乳突肌锁骨头之后 基本操作 基本操作 基本操作 基本操作 基本操作 选择R穿刺优于L右颈内静脉与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线右侧胸膜顶低于左侧右侧无胸导管 基本操作 颈内静脉穿刺的进针点和方向 根据颈内静脉与胸锁乳突肌的关系 可分为前路 中路 后路三种 基本操作 体位 病人仰卧 头低位 右肩部垫起 头后仰使颈部充分仲展 面部略转向对侧 基本操作 前路法穿刺点 胸锁乳突肌前缘中点 锁骨上5cm 向内推开颈总动脉 旁开0 5 1 0cm操作者以左手示指和中指在中线旁开3cm 于胸锁乳突肌的中点前缘相当于甲状软骨上缘水平触及颈总动脉搏动 并向内侧推开颈总动脉 在颈总动脉外缘约0 5cm处进针进针 穿刺针与皮肤呈30 45 针尖指向同侧乳头或锁骨中内1 3交界处前进常在胸锁乳突肌中段后面进入颈内静脉此路进针造成气胸的机会不多 但易误入颈总动脉 基本操作 基本操作 中路法穿刺点 在锁骨与胸锁乳突肌的锁骨头和胸骨头形成的三角区的顶点 锁骨上缘约3cm进针 针干与皮肤呈30 角 紧靠胸锁乳突肌锁骨头内侧缘进针 直指同侧乳头进针2 3cm即可进入颈内静脉一般选用中路穿刺 因为此点可直接触及颈总动脉 可以避开颈总动脉 误伤动脉的机会较少 另外此处颈内静脉较浅 穿刺成功率高 基本操作 基本操作 基本操作 后路法穿刺点 胸锁乳突肌外侧缘中 下1 3交点作为进针点 锁骨上缘2 3横指 进针 针干呈水平位 在胸锁乳突肌的深部 指向胸骨柄上窝 针尖不宜过分向内侧深入 以免损伤颈总动脉 甚至穿入气管内 基本操作 基本操作 基本操作 颈内静脉穿刺置管基本操作同锁骨下静脉穿刺置管 颈内静脉穿刺很少刺破胸膜 但局部易形成血肿 易看到 适当压迫即可 置管后颈部活动应限制 置管深度 右侧10cm 左侧13 15cm 基本操作 股静脉 基本操作 股静脉插管是临床上常用的建立深静脉通道的途径操作较为简单并发症相对较少 基本操作 股静脉的解剖股静脉在腹股沟下股鞘内 位于股动脉内侧髂前上棘和耻骨联合连线的中点内侧0 5 1 0cm股动脉一般处于腹股沟的中点 股静脉在其内侧1 0cm左右 基本操作 基本操作 髂前上棘和耻骨联合连线的中点内侧0 5 1 0cm 基本操作 体位 取平卧位 大腿外展穿刺点与进针 以左手示指和中指摸准股动脉的确切位置 在股动脉内侧约0 5 1cm处进针 针尖指向头侧 针干与皮肤呈30 角 基本操作 Seldinger技术和外套管针直接穿刺法 基本操作 缺点 由于距下腔静脉较远 故置管的位置不易达到中心静脉 所测得的压力受腹腔内压力的影响 往往高于实际中心静脉压 由于导管在血管内的行程长 留置时间久时 难免引起血栓性静脉炎 处于会阴部 易被污染 易发生局部水肿 置管深度 约40cm 如仅用与输液 置管深度以进入股静脉为宜 基本操作 置管注意事项严格无菌操作 严防感染 应掌握多种进针穿刺技术 不可在同一部位反复多次穿刺 以免造成局部组织的严重创伤和血肿 对于低血容量的病人 有时穿透静脉也未抽到回血 这时可缓慢退针 并边退边回抽 往往在退针过程中抽得回血 穿刺过程中 若需改变穿刺方向 必须将针尖退至皮下 以免增加血管的损伤 锁骨下静脉穿刺如操作不当 可发生气胸 血胸 气栓 血肿等并发症 故操作者应熟悉该静脉周围解剖关系 一般来说 右侧穿刺较左侧易成功 基本操作 若注射器塞子快速回动色鲜 可能为动脉 立即退针 压迫5 10分钟导丝插入不顺利 针体和导丝同时拔出防锐性切断 并重复前面步骤导丝的尾端必须超出导管的尾部 并保留于患者体外 基本操作 中心静脉在吸气时可能形成负压 穿刺过程中 更换输液器及导管和接头脱开时 尤其是头高半卧位的病人 容易发生空气栓塞 病人应取头低位穿刺 插管时嘱病人不要大幅度呼吸 可避免空气栓塞的可能 用外套管针穿刺时 皮肤戳口要稍大 包括皮肤全层和皮下组织 使套管针通过皮肤及皮下组织无明显阻力 否则会引起套管口的裂开而造成穿刺失败 基本操作 导管质地不可太硬 插入深度以导管顶端插至上腔静脉与右心房交界处即可 不宜过深 以免发生大血管及心脏损伤 穿刺成功后应立即缓慢推注生理盐水 以免血液在导管内凝固 阻塞管腔 导管固定要牢固 以防脱出 术后常规行低心回血实验 基本操作 中心静脉穿刺置管后的并发症与处理一类与操作时误伤其邻近的重要器官 组织有关 其发生率与操作者的经验成反比例关系 充分的了解该区域的局部解剖关系 严格按照操作要求进行 以减少这一类并发症的发生 另一类则与导管感染有关 所以插管前 中 后均应严格遵守无菌操作原则 这是减少感染并发症的重要措施 基本操作 插管时并发症气胸气胸是常见的插管并发症之一 偶可发生张力性气胸 无论是锁骨上或锁骨下径路 均有并发气胸的可能 一般均因穿刺针撕裂了顶部胸膜所致 在锁骨下静脉置管后应多次听诊呼吸音或作胸部X片检查 以排除临床不能发现的小量气胸 基本操作 治疗 肺复张 小量气胸 可予以观察有明显肺萎陷或张力性气胸 则必须作胸腔闭式引流 气胸经一般处理得到控制 且导管位置正常 则无须拔除导管 基本操作 血胸 在行锁骨下进路穿刺时 如果进针过深易误伤锁骨下动脉 这时应立即撤针并从锁骨上压迫止血 若同时穿破胸膜势必会引起血胸少量可予观察 大量须行胸腔闭试引流 基本操作 液胸 无论是颈内静脉还是锁骨下静脉穿刺时 在送管时将穿透静脉而送入胸腔内 此时液体都输入胸腔内 从此路给药均无效测量中心静脉压时出现负压此路输液通畅但抽不出回血拔管 引流 基本操作 动脉及静脉损伤在锁骨下 颈内 股静脉穿刺时均可能引起动静脉损伤 可致穿刺局部出血 形成血肿 应立即拔除导针或导管 局部加压 如果血肿较大 必要时要行血肿清除术 锁骨下静脉撕裂就更为凶险 如延伸到纵隔或颈部 可出现胸痛 颈静脉扩张等表现 严重的可因血肿突然侵入纵隔造成心脏骤停 基本操作 胸导管损伤左侧锁骨下静脉插管可损伤胸导管 穿刺点可有清亮淋巴液渗出 此时应拔除导管 如出现胸腔内有乳糜则应放置胸腔引流管 基本操作 空气栓塞静脉导管有小的破口 经穿刺针在插入导管的瞬间在拔出导管后沿插管的窦道 基本操作 早期诊断很重要突然出现明显的右心功能障碍 中心静脉压明显升高 紫绀 血压下降 脉搏细速 呼吸困难甚至脑缺血的征象听诊时肺内有弥漫性哮鸣音 心前区可闻及搅拌液体的声音 基本操作 治疗取头低足高 左侧卧位 使空气停留于右心而逐渐排出 也可经中心静脉导管吸引严重者应立即剖胸用针直接穿刺右心房抽出空气预防 在插管时用头低足高位 使插管部位处于最低位 基本操作 导管位置异常最常见的导管异位是指导管进入同侧颈内静脉或对侧无名静脉 置管后应常规行X线导管定位检查 发现导管异位后 即应在透视下重新调整导管位置 如不能得到纠正 则应将导管拔除 再在对侧重新穿刺置管 基本操作 心肌穿孔 由于导管太硬且送管太深直至右房 由于心脏的收缩而穿破心房壁 根据心脏压塞的征象如低血压 颈静脉扩张 心音低弱等 可确定诊断 治疗 经导管吸出液体 心包穿刺 基本操作 折管 由于导管质量差 术后病人躁动或作颈内静脉置管时术后颈部活动频繁而造成 并多由导管根部折断 基本操作 导管阻塞防止导管扭曲 受压 输血前后用生理盐水充分冲洗 用稀释肝素液封管 可防止导管阻塞情况发生 疑有管腔堵塞时不能强行冲注 只能拔除 以防血块栓塞 基本操作 空气栓塞除插管时可发生空气栓塞外 在输液过程中 由于液体滴空 输液管接头脱落未及时发现 也可造成空气栓塞 因此一定要每日检查所有输液管道的连接是否