传染性非典型肺炎修改后课件

传染性非典型肺炎Infectiousatypicalpneumonia 概述 传染性非典型性肺炎是一种近来发现的 由一种新的冠状病毒引起的急性呼吸系统传染病 世界卫生组织 WTO 将其定名为 严重急性呼吸道症候 SevereAcuteRespiratorySyndrome SARS该病具有很强的传染性 对易感人群危害更大 已被列作法定传染病 临床上以发热 头痛 肌肉酸痛 乏力 干咳少痰为特征 严重者出现气促或呼吸窘迫 有更 非典 病名的来历 不明原因肺炎 UPUnexplainedPneumonia非典型性肺炎 APAtypicalPneumonia严重急性呼吸综合征 SARSSevereAcuteRespiratorySyndrome传染性非典型性肺炎 IAPInfectiousAtypicalPneumonia 病原学 03年4月16日WHO在日内瓦宣布 一种新的冠状病毒是SARS的病原 并将其命名为SARS冠状病毒 SARS Cov SARS CoV的基因与已知三个群经典冠状病毒均不相同 第一群病毒血清可与SARS CoV反应 而SARS患者血清却不能与已知的冠状病毒反应 SARS CoV可被归为第四群冠状病毒 中国公布 非典 元凶冠状病毒图 SARS病毒的生物学特性 病毒对温度敏感 随温度升高抵抗力下降 37 可存活4天 56 加热90分钟 75 加热30分钟能够灭活病毒 紫外线照射60分钟可杀死病毒 病毒对有机溶剂敏感 乙醚4 条件下作用24小时可完全灭活病毒 75 乙醇作用5分钟可使病毒失去活力 含氯的消毒剂作用5分钟可以灭活病毒 免疫学特征 一般发病后1周 患者体内IgM开始产生 最多可持续3个月 7 10天左右IgG开始产生 随后逐渐升高 1个月左右抗体滴度达到高峰并全部阳转 至患者恢复后6个月仍持续高水平阳性 流行病学 传染源 患者是主要传染源 极少数患者在刚出现症状时 即具有传染性 一般情况下传染性随病程而逐渐增强 在发病的第2周最具传播力 通常认为症状明显的患者传染性较强 特别是持续高热 频繁咳嗽 出现成人呼吸窘迫综合征 ARDS 时的传染性较强 退热后传染性迅速下降 尚未发现潜伏期患者以及治愈出院者有传染他人的证据 并非所有患者都有同等传播效力 有的患者可造成多人甚至几十人感染 即超级传播现象 但有的患者却未传播一人 传播途径 1 飞沫传播 近距离呼吸道飞沫传播 即通过与患者近距离接触 吸入患者咳出的含有病毒颗粒的飞沫 是SARS经空气传播的主要方式 是SARS传播最重要的途径 气溶胶传播是经空气传播的另一种方式 被高度怀疑为严重流行疫区的医院和个别社区暴发的传播途径之一 目前尚不能排除经肠道传播的可能性 尚无经过血液途 性途径和垂直传播的流行病学证据尚无证据表明苍蝇 蚊子 蝉螂等媒介昆虫可以传播SARS CoV 传播方式 流行特征 SARS是中国广东省首先发现的一种新的疾病 最早的病例出现在2002年11月中旬 目前已有29个国家和在区报告发现了SARS病例 主要表现为散发和局部聚集 聚集以分一次共同暴露和人传人连续暴露 医院感染有明显的聚集性 以病人感染医务人员为主 社区感染多为散发为主 中国SARS疫情概况 广东SARS流行特点 时间 首例2002 11 16高峰2003年2月上中旬末例2003 06 03年龄 中青年 20 49岁 占66 职业 医务人员 23 图广东省SARS病例地区分布图2002 11 16 2003 6 15 影响流行的因素 从目前的资料看 不利于空气流通 以及迫使人们室内集聚的环境条件 有利于传染源传播病原体 人口密度高 流动性大 卫生条件差 不良的卫生习惯 均有利于疾病的传播医院内感染的预防控制措施不力 医护人员的个人卫生习惯和防护措施不当等 有利于发生医院内传播 发病机理与病理解剖 发病机理尚不清楚 目前倾向于认为SARS病毒感染诱导的免疫损伤是本病的主要原因 病理改变以弥漫性肺泡病变为主 有肺水肿及透明膜形成 病程3周后有肺泡内机化及肺间质纤维化 临床表现 潜伏期SARS的潜伏期通常限于1 16天 一般约3 5天 临床症状急性起病 自发病之日起 2 3周内病情处于进展状态 主要有以下三类症状 1 发热及相关症状 2 呼吸系统症状 3 其他方面症状 腹泻 恶心 呕吐等消化道症状体征SARS患者的肺部体征常不明显 部分患者可闻少许湿罗音 或有肺实变体征 偶有局部叩浊 呼吸音减低等少量胸腔积液的体征 临床过程 临床过程分三期 早期 一般为病初的1 7天 X线胸片肺部阴影在发病第2天即可出现 平均在4天时出现 95 以上的患者在病程7天内出现阳性改变 进展期 多发生在病程的8 14天 个别患者可更长 肺部病变进行性加重 恢复期 进展期过后 体温逐渐下降 临床症状缓解 肺部病变开始吸收 多数患者经2周左右的恢复 X线胸片检查肺部阴影恢复迅速 胸部影像检查 病变初期肺部出现不同程度的片状 斑片状磨玻璃密度影 少数为肺实变影 阴影常为多发或 和双侧改变 并于发病过程中呈进展趋势 部分病例进展迅速 短期内融合成大片状阴影 当肺部病变处于早期阶段 阴影小或淡薄 或其位置与心影和 或大血管影重合时 X线胸片可能难以发现 故如果早期X线胸片阴性 尚需第1 2天动态复查 X光胸片特点 X光胸片特点与临床状况分离 一般的肺炎先有很重的临床表现 后在X光胸片上可以看到肺部有阴影变化 但本病则是在临床症状还不严重时 X光片中已显示病人肺部有絮状阴影 并呈快速发展趋势 胸部 片特征 在发病 天有流感样症状的病例早期 胸部 片即出现异常 胸片异常比呼吸系统症状出现早 多见双肺片状或团块状浸润灶 边缘不清 呈网状阴影 徐XX1 徐XX2 徐XX3 徐XX4 徐XX5 徐XX6 实验室检查 外周血象白细胞计数一般正常或降低 常有淋巴细胞计数减少 若淋巴细胞计数 0 9 109 L 对诊断的提示意义较大 若淋巴细胞计数介于 0 9 1 2 109 L 对诊断的提示仅为可疑 部分患者血小板减少 T淋巴细胞亚群计数常于发病早期即见CD4 CD8 细胞计数降低 二者比值正常或降低 特异性病原学检测 SARS CoV血清特异性抗体检测 发病10天后采用IFA 在患者血清内可以检测到SARS CoV的特异性抗体 若采用ELISA 则在发病21天后 从进展期到恢复期抗体阳转或抗体滴度呈4倍及以上升高 具有病原学诊断意义 SARS CoVRNA检测 准确的SARS CoVRNA检测具有早期诊断意义 尤其是多次 多种标本和多种试剂盒检测SARS CoVRNA阳性 对病原学诊断有重要支持意义 诊断及鉴别诊断 1 临床诊断对于有SARS流行病学依据 有症状 有肺部X线影像改变 并能排除其他疾病诊断者 可以作出SARS临床诊断 在临床诊断的基础上 若在分泌物中SARS CoVRNA检测阳性或血清SARS CoV抗体阳转或抗体滴度4倍及以上增高 则可作出确定诊断 2 疑似病例对于缺乏明确流行病学依据 但具备其他SARS支持证据者 可以作为疑似病例 需进一步进行流行病学追访 并安排病原学检查以求印证 对于有流行病学依据 有临床症状 但尚无肺部X线影像变化者 也应作为疑似病例 对此类病例 需动态复查X线胸片或胸部CT 一旦肺部病变出现 在排除其他疾病的前提下 可以作出临床诊断 3 医学隔离观察病例对于近2周内有与SARS患者或疑似SARS患者接触史 但无临床表现者 应自与前者脱离接触之日计 进行医学隔离观察2周 分诊类别及相应处理方式的建议 1 不是SARS者 可以排除SARS诊断 进入正常诊疗程2 不像SARS者 不像SARS 但尚不能绝对排除者 安排医学隔离观察 可采用居家隔离观察并随诊的形式 3 疑似SARS者 综合判断与SARS有较多吻合处 但尚不能作出临床诊断 留院观察 收入单人观察室 4 临床诊断者 基本定为SARS病例 但尚无病原学依据 收至SARS定点医院 但为避免其中少数非SARS者被交叉感染 需置单人病房 5 确定诊断者 在临床诊断基础上有有病原学证据支持 收至SARS定点医院 可置多人病房 重症SARS的诊断标准 符合下列标准的其中1条即可诊断 1 多叶病变或X线胸片48小时内进展 50 2 呼吸困难 呼吸频率 30次 分3 低氧血症 吸氧3 5升 分条件下 SaO2 93 或氧合指数 300mmHg 4 休克 ARDS或MODS 多器官功能障碍综合症 5 具有严重基础疾病 或合并其他感染性疾病 或年龄 50岁 鉴别诊断 普通感冒 流行性感冒 流感 一般细菌性肺炎 军团菌性肺炎 支原体肺炎 衣原体肺炎 真菌性肺炎 艾滋病和其他免疫抑制 器官移植术后等 患者合并肺部感染 一般病毒性肺炎是需要与SARS进行鉴别的重点疾病 鉴别诊断 非典型 只是相对 经典型 而言 临床上要真正鉴别是非常困难的 儿童SARS的特点 与成人相比儿童SARS的发病率较低 占全部病例 临床表现较轻 一般没有严重的呼吸衰竭 不必进行机械通气治疗 没有死亡病例和后遗肺纤维化样改变 较少有头痛 关节肌肉酸痛 乏力症状 肺部阴影的吸收较成人患者更为迅速 目前还没有发现患儿传播给其家庭成员和其他密切接触者的依据 治疗原则 目前尚缺少针对病因的治疗 基于上述认识 临床上应以对症治疗和针对并发症的治疗为主 在目前疗效尚不明确的情况下 应尽量避免多种药物 如抗生素 抗病毒药 免疫调节剂 糖皮质激素等 长期 大剂量地联合应用 抗病毒治疗 目前尚未发现针对SARS CoV的特异性药物 临床回顾性分析资料显示 利巴韦林等常用抗病毒药对本病没有明显治疗效果 可试用蛋白酶抑制剂类药物Kaletra 咯匹那韦 Lopinavir 及利托那韦 Ritonavir 等 免疫治疗 胸腺肽 干扰素 用丙种球蛋白等非特异性免疫增强剂对本病的疗效尚未肯定 不推荐常规使用 SARS恢复期血清的临床疗效尚未被证实 对诊断明确的高危患者 可在严密观察下试用 抗菌药物的使用 鉴于SARS常与社区获得性肺炎 CAP 相混淆 而后者常见致病原为肺炎链球菌 支原体 流感嗜血杆菌等 在诊断不清时可选用新喹诺酮类或 内酰胺类联合大环内酯类药物试验治疗 糖皮质激素的使用 应用指征如下 有严重的中毒症状 持续高热不退 经对症治疗3天以上最高体温仍超过39 X线胸片显示多发或大片阴影 进展迅速 48小时之内病灶面积增大 50 且在正位胸片上占双肺总面积的1 3以上 达到急性肺损伤 ALI 或ARDS的诊断标准 具备以上指征之一即可应用 成人推荐剂量相当于甲泼尼龙80 320mg d 一般不超过4周 不宜过大剂量或过长疗程 重症SARS的治疗原则 1 监护与一般治疗2 呼吸支持治疗若吸氧流量 5L min 或吸入氧浓度 40 条件下 SpO2 93 但呼吸频率仍在30次 min或以上 呼吸负荷仍保持在较高的水平 均应及时考虑无创人工通气 NIPPV常用的模式和相应参数如下 持续气道正压通气 CPAP 常用的压力水平一般为4 10cmH2O 1cmH2O 0 098kPa 压力支持通气 PSV 呼气未正压通气 PEEP PEEP水平一般4 10cmH2O 吸气压力水平一般10 18cmH2O 吸入气氧浓度 FiO2 0 6时 应维持动脉血氧分压 PaO2 70mmHg 或SpO2 93 使用无创正压通气的标准 呼吸次数 30次 分 吸氧3 5升 分条件下SaO2 93 有明显的胸闷和呼吸困难 有创正压人工通气 使用NIPPV治疗不耐受 或呼吸困难无改善 氧合改善不满意 PaO2 70mmHg 并显示病情恶化趋势 有危及生命的临床表现或多器官功能衰竭 需要紧急进行气管插管抢救者 钟南山院士提出四条有效的临床治疗经验 在起病初期病人出现类似流感症状时 用中西医结合方法 清热解毒治疗有效 肺纹理或病理改变酷似纤维化病程时 及时用大剂量糖皮质激素 病人出现缺氧 呼吸困难时 及早采用无创通气 对中后期严重免疫功能低下者 关注患者的继发感染概括为 三早二合理 早期诊断 早期隔离 早期治疗 合理氧疗 合理应用激素 儿童诊疗注意事项 儿童SARS的诊断原则与成人相同 但SARS以外的病毒性为以及肺炎支原体肺炎 肺炎衣原体肺炎在小儿多发 应注意排除 儿童SARS的治疗可参照成人的治疗原则 但儿童较少需要机构通气 禁用水杨酸类解热镇痛退絷 也不宜使用胸腺肽 对于儿童应该更加严格地掌握使用糖皮质激素的适应证 剂量和疗程 预防与控制 做好个人防护 个人防护用品包括口罩 手套 防护服 护目镜或面罩 鞋套等 其中以防护口罩与手套最为重要 一般接触患者者在戴由12层以上纱布制成的口罩 有条件的或在SARS感染区则应佩戴N95口罩 在对危重患者进行抢救 插管 口腔护理等近距离接触时 基护人员还应佩戴护目镜或面罩 病区工作人员应每天测体温 注意自己的健康状况 一旦出现发热或其他症状 应立即停止工作 并实行医学观察 直到排除感染为止 基本要求 掌握非典型性肺炎临床特征 诊断标准 治疗原则和防护措施 及时发现病人 避免漏诊 误诊设立相对独立的发热病人诊室 诊室应通风良好 个人防护 口罩防护服护目镜手套鞋套粘膜防护 非典型性肺炎病区管理 1 设立通风良好的专用病区 2 病区内应分清洁区 半污染区 污染区 3 医护人员办公室通风良好4 疑似病人与确诊病人分病房收治 5 进入病区需戴12层 最好是N95 口罩 帽子 鞋套 穿隔离衣 疫源地消毒与处理 出现单一病例的地区和单位 患者可能污染的场所 称为疫点 较大