第二篇 临床篇 第十七章 造血与淋巴系统

作者 李思进 单位 山西医科大学第一医院 第十七章 造血与淋巴系统 第一节骨髓显像 第二节脾显像 第三节淋巴显像 重点难点 骨髓显像 脾显像 淋巴显像的原理及临床应用 骨髓显像 脾显像 淋巴显像的图像分析 骨髓显像 脾显像 淋巴显像的显像方法 骨髓显像 第一节 在活体条件下显示红骨髓的分布及活性情况 可独特 无创 全身评价人体造血功能及其变化的影像学方法 可弥补局部活检和骨髓穿刺的不足 核医学 第9版 一 原理与显像剂 原理 骨髓 bonemarrow 是人体重要的造血器官 位于全身骨骼骨髓腔 bonycavity 中 分为由各系造血细胞 网状内皮细胞 reticuloendothelialcell 和少量脂肪组织组成 具有造血功能的红骨髓 redmarrow 和黄色脂肪组织构成 无造血功能的黄骨髓 yellowmarrow 新生儿全部骨髓腔充满红骨髓 随着年龄增长 外周红骨髓逐渐被黄骨髓取代 正常成人主要分布于颅骨 中轴骨 双侧肱骨和股骨近心端1 3处 核医学 第9版 在正常及大多数的病理情况下 红骨髓中的造血细胞与网状内皮细胞的分布是一致的 网状内皮细胞的吞噬活性与骨髓造血功能的强弱是相平行的 网状内皮细胞或单核吞噬细胞能吞噬经静脉注射进入人体内的放射性胶体颗粒 从而使骨髓显像 间接地观察了全身红骨髓的分布和造血功能的变化 核医学 第9版 放射性胶体骨髓显像红细胞生成骨髓显像粒细胞生成骨髓显像另外 近年来随着PET骨髓示踪剂的研究和应用 细胞代谢活性骨髓成像 metabolicactivityimaging 和细胞增殖活性骨髓成像 proliferativeactivityimaging 日益进入相关应用研究 核医学 第9版 分类 常用骨髓显像剂 核医学 第9版 患者无需特殊准备 显像前排空膀胱 仰卧位行前 后位全身显像 根据需要对感兴趣区部位行局部断层或CT融合显像 核医学 第9版 二 显像方法 核医学 第9版 三 影像分析 成人放射性胶体正常骨髓影像 正常图像 主要为中轴骨显影图像两侧对称远端骨髓无明显显影 中轴骨 椎体 胸骨 骨盆 颅骨显影明显 外周骨 只有肱骨和股骨的近心端1 3显影 以中轴线为界 左右两侧放射性基本对称 肝 脾聚集的放射性胶体多 左右两侧显影明显 四肢骨的远端2 3无影像 儿童期例外 可有四肢远端的影像 1 中央骨髓和外周骨髓均不显影或明显显影不良 核医学 第9版 全身骨髓量普遍减低 如骨髓纤维化 骨髓造血功能严重受抑制 造血功能不良 中央骨髓和外周骨髓功能均受到抑制 异常图像 ANT POST 2 骨髓增生活跃型中央骨髓和外周骨髓显影增强 影像清晰 甚至向四肢远心端扩张 提示全身骨髓增生活跃 核医学 第9版 中央骨髓和外周骨髓功能增强和扩张 ANT POST 3 外周骨髓扩张型中央骨髓显影不良 而肱骨和股骨骨髓显影并向远心端扩张 提示中央骨髓受抑制 外周骨髓功能代偿性增生 核医学 第9版 4 骨髓局部显像剂分布减低 缺损或增高提示局部骨髓功能减低 缺失或增强 核医学 第9版 5 中央骨髓受抑制而外周骨髓功能扩张中央骨髓显影不良 而外周骨髓 肝 脾等其他部位出现显像剂局灶性分布增高 提示有髓外造血 为一种造血功能的代偿性现象 核医学 第9版 中央骨髓受抑制而外周骨髓功能扩张 ANT POST 一 再生障碍性贫血 四 临床应用 核医学 第9版 根据功能性骨髓的分布和活性水平 骨髓影像分为五种类型 A 荒芜型 B 抑制型 C 灶 型 D 灶 型 E 正常型 核医学 第9版 A 荒芜型全身骨髓不显影 表现全身骨髓造血功能弥漫性重度抑制 临床上属重度 发病急骤 病程短 疗效不好 预后极差 B 抑制型全身骨髓的分布和活性低于正常 此类患者往往多次多部位骨髓穿刺或活检失败 并对常规治疗效果差 预后不佳 核医学 第9版 C 灶 型在全身造血功能不同程度抑制的骨髓中出现局限明确的岛状显影灶 灶内活性明显高于周围骨髓组织 主要见于慢性再障 常规治疗效果有效 预后较好 D 灶 型在长骨外周的黄骨髓中出现节段性灶显影 最常见于胫骨干中段 分布对称 形如镜像 活性较高 治疗效果好 预后好 核医学 第9版 E 正常型少数再障患者骨髓显像可表现为全身骨髓的分布和活性接近正常 这类患者临床症状较轻 骨髓细胞呈增生性贫血 治疗效果好 预后较佳 二 白血病 四 临床应用 核医学 第9版 多样灶表现 与其类型 化疗与否等情况有关 多数见外周扩张 中心骨髓抑制 中心骨髓抑制的程度与病情平行 三 骨髓栓塞 四 临床应用 核医学 第9版 急性期 线摄片无显示 而骨髓显像可见缺损区 其周围放射性增高 并伴外周扩张 缓解期经治疗栓塞解除 栓塞部位由骨髓细胞植入而恢复功能 原缺损区有放射性分布 常见于镰状细胞贫血 约有50 的镰状细胞贫血者并发骨髓栓塞 表现为骨痛 关节痛 肿胀 四 多发性骨髓瘤 四 临床应用 核医学 第9版 表现为病变区域多个放射性缺损区 有外周扩展 骨髓显像较骨显像诊断此病的阳性率高 五 骨髓穿刺和活检定位 四 临床应用 核医学 第9版 骨穿是诊断血液病的重要方法 临床上常出现病理诊断与临床不符 主要原因是活检时取样不当 本法可提供最有代表性活检部位 减少盲目性 六 真性红细胞增多症 polycythaemiavera PV 四 临床应用 核医学 第9版 骨髓像 早期表现正常 进行期表现为中心骨髓活性正常 同时有外周骨髓显像及脾肿大 晚期中心骨髓及外周骨髓均不显示 出现髓外造血 PV是以红细胞和血量绝对值明显增高 骨髓各系统造血系统显著增生 尤以红系增生明显的血液病 七 恶性肿瘤的骨髓转移 四 临床应用 核医学 第9版 恶性肿瘤骨转移时肿瘤细胞首先侵袭骨髓 在骨髓腔内种植 在骨皮质浸润之前首先出现骨髓肿瘤细胞浸润 骨髓显像比普通的骨显像能及早发现肿瘤骨转移 核医学 第9版 男性 38岁 消化系统恶性肿瘤骨髓转移 骨髓显像示 全身骨髓活性不均匀性减低 伴散在局灶样扩张 双侧肱骨及股骨远段骨髓明显扩张 全身骨扫描 超级影像 八 其他 四 临床应用 核医学 第9版 各种贫血 如缺铁性贫血 慢性溶血性贫血和慢性失血性贫血等的骨髓影像 表现为中央骨髓活性明显增强 外周骨髓扩张和脾脏肿大 急性溶血性贫血的骨髓影像正常或轻度增生活跃 脾显像 第二节 可显示脾脏生理功能 用于脾血管瘤 脾破裂的诊断及脾脏移植的监测等 核医学 第9版 一 概述 利用脾的单核吞噬细胞能够吞噬放射性胶体颗粒或选择性摄取并吞噬变形红细胞的功能 静脉注射放射性胶体或标记的变形红细胞 它们被脾的单核吞噬细胞吞噬而浓聚于脾 使脾显影 核医学 第9版 二 原理与方法 分为两大类1 放射性胶体 2 放射性非胶体类主要有99mTc 热变性红细胞 denaturedRBC DRBC 和111In 血小板 核医学 第9版 三 显像剂 患者无需特殊准备 探头置于腹部 包括脾脏和肝脏 然后进行平面显像 如前位 后位和左侧位 必要时加做左前斜位 左后斜位和SPECT CT融合显像 前位影像采集750k 其他各体位的采集时间与前位影像相同 若进行脾动脉灌注显像 应行 弹丸 式静脉注射 即刻以1秒 帧的速度连续采集60s 核医学 第9版 四 显像方法 核医学 第9版 五 正常影像 1 动脉灌注显像 静脉注射显像剂后约8 10s腹主动脉显影 随即双肾和脾显影 再经12 18s后出现肝影 2 静态显像 后位像见脾影呈椭圆形或逗点状 也有呈三角形或分叶状 左侧位呈椭圆形或逗点状 左前斜位多呈椭圆形或香蕉形 前位脾影下缘不超过肋弓 脾的大小常以后位像度量 纵径为 10 1 5 cm 横径为 6 5 1 0 cm 平均面积为 52 8 14 6 cm2 一般认为纵径大于13cm 横径大于8cm者为增大 后位像脾影较前位清晰 显像剂分布均匀 脾上端和内侧脾门凹陷处显像剂分布略稀疏 正常成人放射性胶体脾影像 1 脾脏存在 大小和功能的探查2 解剖性无脾和功能性无脾3 副脾诊断4 脾脏梗死和脾外伤5 种植脾脏的探测及判断存活情况6 脾内占位性病变7 左上腹肿物的鉴别诊断 六 临床应用 核医学 第9版 脾肿大 淋巴显像 第三节 对淋巴系统疾病的诊断具有方法简便 图像清晰 灵敏度高 特异性强等优点 目前主要用于前哨淋巴结探测 淋巴结转移癌的检查 淋巴瘤的辅助诊断 淋巴水肿的鉴别诊断等 核医学 第9版 一 概述 淋巴显像的原理是借助于淋巴系统对放射性颗粒的运输 沉积和吞噬作用来完成的 利用ECT显像 即获得淋巴结和淋巴管造影像 核医学 第9版 二 原理 淋巴显像剂有其特殊要求 为一些大分子或胶体物质 应具有不能透过毛细血管基底膜 直径小于100nm 颗粒分散度小 稳定性高 局部注射后淋巴清除速度快 淋巴结摄取率高 在淋巴系统中滞留时间相对较长等特点 最适宜的淋巴显像剂颗粒为4 5nm 直径 25nm 核医学 第9版 三 显像剂 常用淋巴显像剂 核医学 第9版 一 注射部位淋巴显像可以了解某一区域或组织器官正常淋巴回流的生理性分布 也可观察肿瘤周边淋巴回流是否通畅 确定恶性肿瘤是否侵及周边淋巴组织 显像剂注射点需要根据检查部位 范围要求来确定 核医学 第9版 四 显像方法 淋巴显像注射部位及显示范围 核医学 第9版 二 体表标志为了准确进行淋巴结解剖位置定位 常需确定体表标志 核医学 第9版 四 显像方法 核医学 第9版 淋巴显像体表标志 三 给药方式淋巴显像可采用皮下 组织内 黏膜下或皮内等给药方式 检查前向患者解释清楚 取得配合 一般选用4 6个注射部位 每一注射位点的显像剂剂量为0 1mCi 体积0 05 0 1ml 进针后注药前应回抽针芯 确认针头不在血管内 通过肢体远端给药时 为了促进显像剂的淋巴回流 患者肢体需进行主动运动 如该肢体淋巴水肿时尤为重要 通过其他部位注射时 注射后在注射点不断按摩 促进淋巴回流 注射显像剂后30min可行局部或全身显像 必要时行延迟显像 为了准确进行淋巴结解剖位置定位 常需确定体表标志 核医学 第9版 四 显像方法 核医学 第9版 五 正常影像 成人双下肢99mTc DX正常淋巴影像 1 影像清晰 放射性分布均匀 2 形态呈圆形或卵圆形 3 左右两侧淋巴结和淋巴链基本对称 4 淋巴结内的放射性强度随距离增加而减弱 5 淋巴链影像连贯 无固定的中断现象 6 正常情况下 可见到肝显影 特点 不同部位的淋巴结都有自己的形态 但正常变异较大 尽管有变异 但都具有以下共同的特点 40min 2h 核医学 第9版 六 异常影像 1 显影明显延迟 2 4h后仍不见明确的淋巴结和 或 淋巴管显影 2 两侧淋巴结明显不对称 一侧淋巴管扩张 淋巴结增大 显像剂摄取增多或缺失 3 单处或多处淋巴结影像明显增大 显像剂分布降低 4 单处或多处淋巴结影像缺失或显像剂分布明显减少 5 淋巴链中断 局部显像剂滞留或有明显的侧支淋巴通路 淋巴管扩张 迂曲 显像剂外漏或向皮肤反流 提示淋巴系统严重梗阻 1 前哨淋巴结的探查 2 恶性肿瘤淋巴结转移的诊断 3 淋巴瘤的辅助诊断 4 淋巴水肿的诊断 5 为放疗布野提供准确位置 6 乳糜外溢的定位 七 临床应用 核医学 第9版 核医学 第9版 喉癌患者颈部右侧及左侧 区前哨淋巴结99mTc SC影像 核医学 第9版 男性 63岁 左下肢象皮肿99mTc DX显像示 皮下淋巴可见弥漫性浓聚 呈 袜筒症 右下肢腹股沟及髂淋巴结显影缓慢 淋巴回流缓慢 ANT POST ANT POST 放射性核素骨髓显像可以在活体条件下显示红骨髓的分布及活性情况