陶希脑外伤康复课件

颅脑损伤康复 湖南省马王堆医院康复科陶希 第一节概述 颅脑损伤 traumaticbraininjury TBI 定义 指外力作用于头部 导致颅骨 脑膜 脑血管和脑组织的机械形变 并引起的暂时性的或永久性神经功能障碍 脑外伤 BrainTrauma 与颅脑损伤的区别 一 流行病学 发病率高 死亡率高 致残率高国内 患病率783 10万人口 仅次于脑血管病 1980年代 占同期创伤患者的25 42 仅次于四肢创伤 排第二位死亡率和致残率 首位 一 流行病学 国外 发生率200 10万人口 新增50万 年死亡率 中度7 重度58 致残率 轻度10 中度66 重度100 年龄分布 15 24岁青少年 65 75岁老年人 两极分化性别 男 女2 1 死亡率 男 女3 4倍 原因 交通事故 高空坠落 运动损伤 产伤 火器伤 跌倒等 二 病理生理 直接暴力 加速性损伤 减速性损伤 挤压伤 间接暴力 臀部着地 颅底骨折 躯干暴力 脑挥鞭样损伤 胸部挤压 脑损伤闭合性损伤 开放性损伤 脑脊液漏原发性损伤 继发性损伤 脑水肿 颅内血肿 脑移位 脑疝 第二节临床特点 一 临床表现 共性 二 分型 个性 三 临床处理 一 临床表现 共性 意识障碍 嗜睡 昏睡 昏迷 浅 中 重 头痛 恶心 呕吐生命体征改变 体温 脉搏 呼吸 血压眼部征象 瞳孔 眼球运动 对光反射神经系统症状及体征 二 分型 个性 脑震荡 短暂意识丧失 持续数秒 半小时 逆行性遗忘 无阳性体征脑挫裂伤 好发于额叶及颞叶 常合并硬膜下血肿及SAH CT表现弥漫性轴索损伤 广泛的脑挫裂伤 脑白质出现轴索肿胀及轴索回缩球 CT MRI表现原发性脑干损伤 特点 立即出现意识障碍 早期脑干损伤症状和体征 不伴颅高压下丘脑损伤 高热或低热 尿崩症 电解质紊乱 急性肺水肿等颅内血肿 来源及部位 硬膜外血肿 硬膜下血肿 脑内血肿及脑室内出血等 三 临床处理 病情观察特殊检查脑水肿的治疗手术治疗对症治疗及并发症处理 第三节康复评定 一评定内容二严重程度评定三认知功能评定四行为障碍的评定五言语评定六情绪障碍的评定七吞咽评定八运动感觉评定九日常生活活动能力 ADL 评定十生存质量 QOL 评定 一 评定内容 二 严重程度评定 主要依据 昏迷的程度及持续时间创伤后遗忘 PTA 及持续时间 PTA 脑外伤后记忆丧失到连续记忆恢复所需时间 1 格拉斯哥昏迷量表 GCS 睁眼反应 4分 运动反应 6分 及言语反应 5分 轻型 13 15分 伤后昏迷时间 20分钟中型 9 12分 昏迷20分钟 6小时重型 6 8分 昏迷持续6小时以上特重型 3 5分不计入评分对象 入院后6小时内死亡 颅脑火器伤 二 严重程度评定 二 严重程度评定 2 盖尔维斯顿定向遗忘试验 GOAT GOAT是评定PTA客观可靠的方法 10个问题 包括时间 地点 定向 记忆等 75 100分正常66 74分边缘小于66分异常TBI严重分级 PTA 1h轻度PTA1 24h中度PTA1 7d重度PTA 7d极重度 缺点 失语了 怎么办 三 认知功能评定 认知的定义 指人们认识和理解外界事物的一种高级机能活动 即知识的获得 组织及应用 是人类适应周围环境的才智包括 感知 识别 学习 记忆 思维 推理及表象等过程 1 临床筛查 1 蒙特利尔认知评估 MoCA 包括 空间与执行功能 图命名 记忆 注意 语言 抽象 延迟回忆 定向 总分 30分 2 简易精神状态检查 MMSE 计30小项 总分 30分 分级标准 文盲 17分 小学 20分 中学以上 24分 2 全面认知评定 1 Halstead Reitain成套神经心理测验 HRB 是以实验为根据的最理想测验方法 需时5 8h国内 成人式 15y 儿童式 9 14y 幼儿式 5 8y 包括 简单的感觉运动测验 复杂的抽象思维测验 全面 定位诊断 2 全面认知评定 2 诺文斯顿作业疗法认知评定成套测验 LOTCA 1989年 以色列 需时30分 2个版本测试领域 原版4项 现版6项 定向 视知觉 空间知觉 动作运用 视运动组织及思维运作 测试条目 原版20项 现版26项 3 记忆测验 韦氏记忆量表 WMS 适用人群 7岁以上儿童及成人临床记忆量表适用人群 20 90岁成人Rivermead行为记忆功能评定 4 感知障碍的评定 定义 指在感觉信息输入完整的情况下 大脑对感觉刺激的认识和鉴别障碍 表现为失认症和失用症 4 感知障碍的评定 1 失认症定义 指患者不能认识经由某一感觉 视觉 触觉 听觉 辨别事物本质 感觉皮质的整合功能障碍定位 颞叶 顶叶及枕叶交界区皮质受损视觉失认症 触觉失认症 听觉失认症 躯体失认症几个常见名称 偏侧忽略 疾病失认 Gerstmann综合征 左右失定向 手指失认 失写及失算 偏侧忽略 偏侧忽略 定义 患者对病灶对侧半身 或空间的事物 或刺激等不能指向和集中 后者包括视觉 听觉 甚至触觉等 在外在客体看来表现为忽略的一组临床综合征定量评定 直线二等分试验 R L 2 100 线段划消试验 10 30 R L 30 R L R L Gerstmann综合征 4 感知障碍的评定 2 失用症定义 指患者不能随意进行其原来能够进行的活动本质 运动程序的提取功能紊乱几个常见失用症 结构性失用 穿衣失用 意念性失用 运动性失用 意念运动性失用 失用症 意念中枢 运动中枢 司令部 执行单位 意念运动性失用 意念性失用 运动性失用 逻辑紊乱 就是不做 自己做 不做 偶尔做了 实物 无自主能力 四 行为障碍的评定 典型 发作性失控 颞叶额叶攻击行为 额叶负性行为障碍 额叶及脑干 五 言语评定 构音障碍 失语症及言语失用汉语标准失语症检查 中康失语症检查法 汉语失语成套测验 ABC 1988 日本标准失语检查法波士顿诊断性失语症检查 BDAE 西方失语症成套测验 WAB 六 情绪障碍的评定 焦虑 HAMA 抑郁 HAMD 七 吞咽评定 触摸吞咽动作反复唾液吞咽动作饮水试验摄食 吞咽过程吞咽造影电视内窥镜 直观 测压 定量分析 表面肌电图 八 运动感觉评定 内容 肌力 肌张力 关节活动度 平衡功能 步态分析运动功能评估 Brunnstrom运动功能分期 Fugl Meyer运动功能评定量表 痉挛评定 Ashworth痉挛评定量表 关节活动度 AROM PROM 平衡功能 徒手三级分法 Berg量表 平衡仪 步态分析 步行周期的概念 参数 步速 步距 步宽 关键词 摆动相 支撑相 重心 膝过伸 足下垂 内翻 九 日常生活活动能力 ADL 评定 BarthelIndexFIMKatzIndexKennyIndexPULSES 十 生存质量 QOL 评定 SF 36 中文版 WHO QOL100 中文版 功能综合评定量表 FCA 何成松等编制量表李凌江等编制量表 第四节康复治疗 原则 早期介入全面康复循序渐进个体化治疗持之以恒 一 急性期康复 时机 生命体征稳定目标 促醒预防并发症改善行为障碍功能康复 冬天 一 一般康复处理 康复护理被动运动针灸理疗 二 促醒治疗 听觉刺激视觉刺激感觉刺激穴位刺激高压氧重复经颅磁刺激 高频 高强度 癫痫 三 创伤后遗忘 PTA 康复 视觉记忆地图作业听力强化ADL内容安排 四 躁动不安的处理 排除原因 颅高压 精神障碍 电解质紊乱 镇静剂环境管理 减少刺激 视 听及制动 工作人员 降低患者的认知混乱 避免伤害他人或自己 允许情感宣泄药物治疗重复经颅磁刺激 低频 二 恢复期康复 病情稳定 脑水肿减轻 一般2周后目标 最大限度的恢复认知 心理 情绪 言语 吞咽 运动 感觉等功能及ADL能力 提高生存质量 春天 一 认知障碍的康复 认知 指大脑处理 储存 回忆和应用信息的能力 1 改善患者自知力训练 了解自身缺陷 姿势镜 录像增强感知功能 与其他患者对比 对与错 现实与目标的对比 2 注意障碍康复训练 竞猜游戏颜色辨别时间作业数字分类 3 记忆障碍康复训练 1 内部策略定义 以患者损伤较轻的部分来从事主要的记忆工作 或一种新的方式去记忆例如 背诵 精细加工 对比 视意向 首词记忆法 编故事等 建唐618 diamond 马 马 医律不准抢手术 3 记忆障碍康复训练 2 外部策略定义 利用身体以外的辅助物提示从而帮助记忆例如 日记本 时间表 地图 电子闹钟 环境改造 提示语 注意事项 时间短 内容少 简单到复杂 逐步增加信息量 奖励措施 4 思维障碍康复训练 提取信息 报纸排列顺序 数字物品分类 卡片从一般到特殊推理 水果问题的处理 钱包丢了怎么办 计算电脑软件的应用 二 感知障碍的康复 感知 指大脑将感觉信息进行综合 并形成为一种概念的能力 1 失认症康复 偏侧忽略的训练视觉空间失认训练 颜色辨认 面容辨认 拼图练习Gerstmann综合征训练 左右辨认 手指辨认 阅读 书写触觉 实体觉 训练 钥匙 身体部位r TMS 2 失用症康复 结构性失用 搭积木 火柴拼图穿衣失用 衣袖左右做标记运动失用 刷牙 洗脸 右 左 2 失用症康复 意念性失用 泡茶 炒菜 逻辑 意念运动性失用 刷牙 吹火柴 启发 3 注意事项 分解动作 组合动作粗大运动 精细运动视听触觉结合反复强化 三 行为障碍的康复 正性行为与负性行为治疗原则 减少诱因 鼓励正当行为 惩罚不良行为 厌恶刺激药物治疗 氯氮平 奥氮平 氟西汀物理治疗 r TMS 四 其它功能康复 言语吞咽运动感觉ADL能力康复 三