慢丙肝诊治进展课件

慢性丙型肝炎诊治进展 中国医科大学附属第一医院传染科 慢性丙型肝炎诊断 筛查慢性丙型肝炎治疗现状慢性丙型肝炎治疗进展 慢性丙肝的筛查 诊断 慢性丙肝的定义 慢性丙肝的定义抗HCV HCV RNA 维持6个月以上伴ALT 或ALT正常 全球1 7亿人感染HCV WHO WklyEpidemiolRec2002 77 41 丙肝防治策略 国际丙肝早期临床诊断形势并不乐观 在欧洲多个国家 大约80 90 的丙肝患者未得到正确诊断和治疗英国仅有34 的初级医院具备丙肝检测和筛查能力英国HCV抗体检测阳性的患者 超过50 不会接受专科医生的进一步确诊和治疗未得到早期确诊的丙肝患者不仅存在长期的肝脏损伤危险 而且也是潜在的传染源 JViralHepat 2006Apr 13 4 264 71 EurJGastroenterolHepatol 2008May 20 5 367 72 BMJ2007 334 54 55 推荐进行HCV筛选的人群 近期或者曾经注射过违禁药品者 包括那些曾经仅注射过一次而不认为自己是药瘾的人HCV感染率高的人群包括 HIV感染者1987年以前接受过凝血因子治疗的血友病患者曾经接受血液透析者不明原因的转氨酶升高者1992年6月前接受过输血或者器官移植者HCV感染的母亲所生的孩子被针头刺伤或者粘膜暴露于HCV阳性血液的医务 急救或者公共安全人员HCV感染者的性伴侣 慢性丙肝的筛查 诊断流程 丙肝抗原抗体检测 丙肝病毒定量检测 丙肝病毒定量检测 已经自愈 丙肝病毒的基因型检测 基因1型 基因2 3型 派罗欣 RBV联合方案治疗 派罗欣 RBV联合方案治疗 中华医学会肝病分会 感染病分会 丙肝防治指南 HCVRNA定量检测试剂对比 1 RocheMolecularDiagnostics2 NationalGeneticsInstitute SuperQuant 3 Pawlotsky J M Hepatology2002 36 S65 治疗前根据病毒载量的高低 制定不同的个体化用药方案在治疗过程中根据其动态变化 评估患者的病毒学应答情况 真正落实早筛查 早诊断需要全社会共同努力 加强筛查 提高早期诊断率是改善丙肝患者预后 减轻疾病负担的关键丙肝隐匿的疾病症状导致医 患 及社会公众并未给予足够重视目前 国际 国内对于真正落实丙肝早期筛查 早期诊断的工作 仍有待于进一步提高 慢性丙肝的治疗现状 慢性丙肝是可以治愈的疾病 主要目标 治愈无病毒1阻止疾病进展 坏死 纤维化 无症状 次要目标 延缓 预防减少肝脏纤维化的进展1减少延缓肝硬化的发生2防止失代偿的发生防止肝细胞癌的发生2 1 WormanHJ HepatitisC currenttreatment 2 PetersMGetal MedscapeHIV AIDSeJournal 2002 8 1 3 NishiguchiSetal Lancet 1995 346 1051 1055 丙肝治疗的发展 1989年 发现HCV基因组 1993年 干扰素与利巴韦林联合治疗 疗效改善 2001年 聚乙二醇干扰素联合利巴韦林治疗成为治疗金标准 1989年 干扰素治疗 每周3次 疗效一般 1994年 聚乙二醇干扰素单药治疗 每周1次 2014 1989 出现个体化治疗 2014新的抗病毒药物DAA 无干扰素方案 2011DAA联合聚乙二醇干扰素 利巴韦林 治疗标准 个体化治疗丙肝方案 聚乙二醇干扰素联合利巴韦林治疗存在的问题 治疗人群选择受干扰素 利巴韦林不良反应的限制肝硬化失代偿粒细胞 血小板减少 贫血精神异常心脏疾病 糖尿病 甲亢等治疗效果受多种因素影响基因型 I型差病毒载量IL 28B等位基因肝纤维化程度 聚乙二醇化干扰素疗效 6 13 41 66 0 10 20 30 40 50 60 70 普通干扰素24周1 普通干扰素48周1 普通干扰素 利巴韦林48周1 2 派罗欣 利巴韦林48周3 SVR 1 McHutchisonJ etal NEnglJMed1998 339 14852 PoynardT etal Lancet1998 352 14263 ZeuzemS etal JHepatol2005 43 250 1998 2004 1 MannsM etal Lancet2001 358 958 2 JacobsonIM etal Hepatology 2007 3 SulkowskiMetal EASL2008 abstract991 4 FriedM etal NEnglJMed2002 347 975 5 HadziyannisS etal AnnInternMed2004 140 346 6 ZeuzemS etal JHepatol2005 43 250 采用PEG IFN治疗后仍有30 60 的患者无法获得SVR 2002 2004 2005 Fried4 Hadziyannis5 Zeuzem6 56 63 66 54 2001 Manns1 Peg IFN 2b 12KD 利巴韦林 派罗欣 利巴韦林 0 10 20 30 40 50 60 70 100 90 80 SVR 所有基因型 48周治疗 2007 WIN R2 44 2008 IDEAL3 40 派罗欣联合RBV Fried研究 不同基因型和病毒载量的SVR 2x106copies mL 2x106copies mL 2x106copies mL 2x106copies mL 基因型1型 基因型2 3型 FriedMWetal NEnglJMed Inpress SVR PEGASYS 联合RBV 对肝硬化 桥状纤维化患者的疗效 61 65 50 n 436 n 321 n 115 所有患者 无肝硬化患者 肝硬化患者 F3 F4 PEG IFNa 2a 40KD 180mgqw RBV1000 1200mg 日治疗48周 SVR HadziyannisSJ EASLAnnualMeeting 2002 慢丙肝治疗进展 研究重点 多聚酶和蛋白酶抑制剂 未来5年潜在的抗病毒靶点和治疗途径 干扰素 免疫调节剂 治疗性疫苗 宿主靶点 抗病毒靶点 细胞酶 进入抑制剂 多聚酶 蛋白酶 解旋酶 受体进入 PROVE1 Telaprevir 派罗欣 利巴韦林治疗基因1型初治患者 美国 41 23 67 6 61 2 35 33 0 20 40 60 80 100 SVR 复发 病毒学应答率 A SOC B Telaprevir 36周 C Telaprevir 12周 D Telaprevir McHutchisonJ etal EASL2008 Abstract4 PROVE1 PROVE2的研究结论 治疗方案加入Telaprevir可以在疗程中获得更高的病毒学应答率基因1型患者Telaprevir治疗24周可以获得更高的SVR率皮肤反应 贫血较为常见 在Telaprevir 派罗欣 RBV组中皮疹较为严重 McHutchisonetal EASL2008 Dusheikoetal EASL2008 聚乙二醇干扰素是丙肝治疗方案的基础用药 酶抑制剂 利巴韦林 免疫调节剂 聚乙二醇干扰素是丙肝联合治疗方案的平台 2014EASL新的丙肝指南 Sofosbuvir Sovaldi 吉利德 已于2014年1月被欧洲药品管理局批准 simeprevir Olysio 扬森 在五月被批准 daclastavir 施贵宝 可能会在八月或九月获批 在线更新建议将包括这三种药物联合或者不联合干扰素使用的信息 这三个直接抗病毒药物 DAAs 对干扰素 telaprevir和boceprevir治疗无应答的基因1型丙肝患者有效 无干扰素时代的来临 新的方案优点更短疗程12w新的DAA副作用更小不受IL 28B等位基因影响可选择干扰素联合DAA 也可2种DAA联用 彻底实现无干扰素化适应人群更广新的方案缺点有些需检测基因亚型费用昂贵 总结 早筛查 早诊断 早治疗是丙肝防治的关键中国慢性丙肝患者的早期诊断亟待加强医务人员是丙肝筛查 诊断 治疗的中心环节聚乙二醇干扰素