神经症癔症应激相关障碍课件

第六章神经症 癔症 应激相关障碍 定义分类临床表现诊断标准 神经症neurosis概念演变 神经症的临床关注可追溯到二千年以前 1769年 苏格兰精神病学家WilliamCullen 疾病分类系统 一书 首次 泛指神经系统病变 器质性和功能性 比奈尔 功能性和躯体性两类 或兼而有之 在19世纪 有神经病理学改变的分离出去 到19世纪后期 弗洛伊德提出内部心理冲突 CCMD 3 2001 神经症的分类调整 一 神经症定义 神经症 neurosis 一组精神障碍的总称 主要表现为焦虑 烦恼 抑郁 恐怖 强迫 疑病症状或各种躯体不适感 患者身感痛苦且妨碍心理功能或社会功能 但没有任何可证实的器质性病理基础 病程大多持续迁延或呈发作性 神经症的共同特征 发病与精神应激因素有关具有相应人格特征无相应的器质性病变社会功能相对完好自知力充分无明显或持久的精神病性症状 全国流行病学调查 总患病率 WHO估计为 国外5 8 是重性精神病的5倍 我国约5000万 1亿 女性高于男性40 44岁患病率最高 初发年龄多为20 29岁 全国流行病学调查 门诊患病率 神经症是临床门诊中常见的疾病 患病率为2 21 约2200万 精神科门诊中神经症占60 内 外各科就诊者中神经症占9 5 二 神经症分类 CCMD 3 焦虑症 anxietydisorder 强迫症 obsessive compulsivedisorder OCD 恐惧症 phobiadisorder 躯体形式障碍 somatoformdisorder 神经衰弱 neurasthenia 三 神经症的诊断 诊断标准CCMD 3 症状标准 至少有下列1项 恐惧 强迫症状 惊恐发作 焦虑 躯体形式症状 躯体化症状 疑病症状 神经衰弱症状 严重标准 社会功能受损或无法摆脱的精神痛苦 促使其主动求医 诊断标准CCMD 3 病程标准 符合症状标准至少已3个月 惊恐障碍另有规定 排除标准 排除器质性精神障碍 精神活性物质与非成瘾物质所致精神障碍 各种精神病性障碍 如精神分裂症 偏执性精神病及心境障碍等 四 各类神经症 焦虑症 一 焦虑症 anxiety 以焦虑和紧张情绪障碍为主 伴有植物神经系统症状和运动性不安为特征 我国焦虑症患病率为1 48 占精神科门诊病人的6 27 占心脏病门诊病人的10 女性多于男性 多发生在20 40岁 二 焦虑症的临床分型 广泛性焦虑症 慢性焦虑症 惊恐发作 急性焦虑症 三 广泛性焦虑症的诊断 症状标准符合神经症的诊断标准 以持续的原发性焦虑为主 并符合下列2项 经常或持续的无明确对象和固定内容的恐惧或提心吊胆 伴自主神经或运动性不安 诊断 续 严重标准社会功能受损 病人因难以忍受又无法解脱而感到痛苦 病程标准符合症状标准至少以6个月规定 排除标准排除躯体疾病继发性焦虑排除药物戒断反应 其他精神疾病继发性焦虑 四 惊恐发作的诊断 症状标准符合神经症的诊断标准惊恐发作符合以下四项发作无明显的诱因 无相关的特定环境 发作不可预测在发作间歇期间 除害怕再发作以外 无明显症状发作时表现强烈的恐惧 焦虑 及明显的自主神经症状 并常有人格解体 现实解体 濒死恐惧 或失控感等痛苦体验发作突然开始 迅速达高峰 10分钟之内 发作时意识清晰 事后能回忆 一般1小时内自行缓解 诊断 续 严重标准难以忍受又无法摆脱而感到痛苦病程标准一月至少3次 或首次后害怕再次发作1月排除标准其他精神障碍继发惊恐发作器质性疾病 心脏病等 五 焦虑症的治疗 心理治疗药物治疗 心理治疗 认知治疗行为治疗放松训练系统脱敏认知行为治疗 强迫症 一 描述性定义 强迫症 obsessive compulsiveneurosis 是一种以强迫观念和强迫动作为特征的神经症 患者意识到它不必要 但不能控制 并为此苦恼而不安 自知力完好 求治心切 患病率 国内患病率3 1000 1982 国外患病率5 1000男女患病率相近门诊和病房最低0 1 最高4 6 二 强迫症临床分类 强迫观念强迫性怀疑强迫性穷思竭虑强迫性对立思维强迫表象强迫动作强迫性洗涤 强迫计数 强迫性仪式动作 强迫症与强迫人格的关系 所有强迫症都有强迫人格 Freedman 1966 强迫症中64 84 的人有强迫人格 Black 1974 强迫症与强迫人格 r 0 76 Slater 1943 三 强迫症诊断标准 症状标准 符合神经症的诊断标准 并以强迫症状为主 至少有下列1项 以强迫思想为主 以强迫行为为主 上述的混合形式 强迫症状起源与自己内心 不是被别人或外界影响强加的 症状反复出现 病人认为没有意义 并感到不快 甚至痛苦 因此试图抵抗 但不能奏效 严重标准社会功能受损病程标准符合症状标准至少3个月 鉴别诊断 精神分裂症抑郁症恐惧症和焦虑症脑器质性精神障碍 四 强迫症的治疗 心理治疗药物治疗 预后 31 始终没有变化 27 头几年无变化后来逐渐变化 6 不断持续进步 28 呈波动病程 8 不断恶化 1965 E kringlen 91例病人随访30年 影响预后的因素 恐惧症 一 恐惧症的定义 恐怖症 phobia 是指在某种特定事物 处境或与人交往时而发生强烈恐惧感 主动采取回避方式来解除焦虑不安 我国恐怖症患病率为0 59 女多于男 发病年龄多在20岁左右 二 恐惧症患者的特征 害怕与处境不相称不能用解释说理消除控制不住对所怕处境回避往往伴有显著的自主神经功能障碍 三 恐惧症的分类 场所恐惧症 Agoraphobia 社交恐惧症 Socialphobia 特定 单一 恐惧症 Simplephobia 场所恐惧症 又称广场恐惧症 旷野恐惧症 聚会恐惧症 居家不出主妇综合症 是恐惧症中最常见的一种 约占60 女性多于男性 起病于25岁 35岁是另一发病高峰年龄 场所恐惧症 诊断标准 1 符合恐惧症的诊断标准 2 害怕对象主要为某些特定环境 如广场 闭室 黑暗场所 拥挤场所 交通工具 如拥挤的船舱 火车车厢 等 其关键临床特征之一是过分担心处于上述情境时没有即刻能用的出口 3 排除其他恐惧障碍 社交恐惧症 对人恐惧 相处 对视恐惧 眼光 起病于青春期 少数在20岁以后起病 对象 熟人 陌生人 多是异性 上司 未婚夫 妻 的父母 社交恐惧症 诊断标准 1 符合恐惧症的诊断标准 2 害怕对象主要为社交场合 如在公共场合进食或说话 聚会 开会 或怕自己作出一些难堪的行为等 和人际接触 如在公共场合与人接触 怕与他人目光对视 或怕在与人群相对时被人审视等 3 常伴有自我评价低和害怕批评 4 排除其它恐惧障碍 特定恐惧症 多限于某一特殊对象 起病于童年 多见于女性 恐惧对象多见于高处 电梯 雷 闪电 黑暗 特定的动物 蛇 狗 猫 蜘蛛 等 不泛化 特定恐惧症的诊断 诊断标准 1 符合恐惧症的诊断标准 2 害怕对象是场所恐惧和社交恐惧未包括的特定物体或情境 如动物 如昆虫 鼠 蛇等 高处 黑暗 雷电 鲜血 外伤 打针 手术 或尖锐锋利物品等 3 排除其他恐惧障碍 四 恐惧症的治疗 行为治疗消除恐惧对象与恐惧反应的条件性联系药物治疗减轻焦虑与抑郁症状 躯体形式障碍 一 躯体形式障碍的定义 是一种以持久地担心或相信各种躯体症状的优势观念为特征的神经症 在国外 有人发现内 外科门诊中40 以上患者的躯体主诉查无实据 精神分析学家 躯体症状是深层心理冲突被阻抑转变而成的 躯体化反应 二 躯体形式障碍的诊断 症状标准 1 符合神经症的诊断标准 2 以躯体症状为主 至少有下列1项 对躯体症状过分担心 严重性与实际情况明显不相称 但不是妄想 对身体健康过分关心 如对通常出现的生理现象和异常感觉过分关心 但不是妄想 3 反复就医或要求医学检查 但检查结果阴性和医生的合理解释 均不能打消其疑虑 躯体形式障碍的诊断 严重标准 社会功能受损 病程标准 符合症状标准至少已3个月 排除标准 排除其他神经症性障碍 如焦虑 惊恐障碍 或强迫症 抑郁症 精神分裂症 偏执性精神病 说明 本障碍有时合并存在某种躯体障碍 必须注意以免漏诊 三 躯体形式障碍的分类 1 躯体化障碍2 未分化躯体形式障碍3 疑病症 疑病障碍 4 躯体形式自主神经紊乱5 持续性躯体形式疼痛障碍 1 躯体化障碍 是一种以多种多样 经常变化的躯体症状为主的神经症 2年症状可涉及身体的任何系统或器官 2 未分化躯体形式障碍 诊断标准 1 躯体症状的主诉具有多样性 变异性的特点 但构成躯体化障碍的典型性不够 应考虑本诊断 2 除病程短于2年外 符合躯体化障碍的其余标准 3 疑病症 是一种以担心或相信患严重躯体疾病的持久性优势观念为主的神经症 病人因为这种症状反复就医 各种医学检查阴性和医生的解释 均不能打消其疑虑 4 躯体形式自主神经紊乱 是一种主要受自主神经支配的器官系统 如心血管 胃肠道 呼吸系统 发生躯体障碍所致的神经症样综合征 如心悸 出汗 脸红 震颤 部位不定的疼痛 烧灼感 沉重感 紧束感 肿胀感等 5 持续性躯体形式疼痛障碍 是一种不能用生理过程或躯体障碍予以合理解释的持续 严重的疼痛 6个月 神经衰弱 一 神经衰弱的定义 神经衰弱指一种以脑和躯体功能衰弱为主的神经症 以精神易兴奋却又易疲劳为特征 表现为紧张 烦恼 易激惹等情感症状 及肌肉紧张性疼痛和睡眠障碍等生理功能紊乱症状 这些症状不是继发于躯体或脑的疾病 也不是其他任何精神障碍的一部分 患病率13 03 占全部神经症的58 7 居各类神经症之首 1982 在美国和西欧已不作此诊断 在我国诊断也明显减少 二 神经衰弱的症状 脑功能衰弱的症状 易兴奋 易疲劳 情绪症状 烦恼 易激惹 紧张 生理症状 睡眠障碍 紧张性头痛 二 神经衰弱的诊断 症状标准 1 符合神经症的诊断标准 2 以脑和躯体功能衰弱症状为主 特征是持续和令人苦恼的脑力易疲劳 如感到没有精神 大脑迟钝 注意不集中或不持久 记忆差 思考效率下降 和体力易疲劳 经过休息或娱乐不能恢复 并至少有下列2 5项 情感症状 如烦恼 心情紧张 易激惹等 可有焦虑或抑郁 但不占主导地位 兴奋症状 如感到精神易兴奋 如回忆和联想增多 指向性思维费力 非指向性思维活跃 但无言语运动增多 有时对声光很敏感 肌肉紧张性疼痛 睡眠障碍 如入睡困难 多梦 睡眠感丧失 睡眠觉醒节律紊乱 其他心理生理障碍 如头晕眼花 耳鸣 心慌 胸闷 腹胀 消化不良 尿频 多汗 阳痿 早泄 月经紊乱等 诊断 严重标准 病人因明显感到脑和躯体功能衰弱 影响其社会功能 为此感到痛苦或主动求治 病程标准 符合症状标准至少已3个月 排除标准 1 排除以上任何一种神经症亚型 2 排除分裂症 抑郁症 说明 1 神经衰弱症状若见于神经症的其他亚型 只诊断其他相应类型的神经症 2 神经衰弱症状常见于各种脑器质性疾病和其他躯体疾病 此时应诊断为这些疾病的神经衰弱综合征 五 治疗 心理治疗认知治疗 放松治疗 森田疗法药物治疗抗焦虑药 振奋剂和促脑代谢剂 安定剂 癔症 Hysteria 一 癔症 Hysteria 的定义 癔症又称歇斯底里 这是一类由明显精神因素 暗示或自我暗示所导致的精神障碍 主要表现为感觉或运动障碍 意识状态改变 症状无器质性基础 癔症的患病率 国外报道一般人口中患病率为5 战时发病率占战时神经症的50 约占神经精神科门诊 急诊总数5 10 近年来发病率有减少趋势 女性患病率为3 6 男性罕见 文化落后地区发病率较高 一般预后较好 60 80 的患者可在一年内自发缓解 二 癔症 Hysteria 的病因与发病机理 遗传因素性格特征精神因素躯体因素 遗传因素 国外资料表明癔症患者的近亲中本症发生率为1 7 7 3 较一般居民高 女性一极亲属中发生率为20 我国福建地区报导患者具有阳性家族史者占24 提示遗传因素对部分患者来说比精神因素更为重要 性格特征 一 情感反应过分强烈幼稚 任性 敏感 极端 夸张 戏剧性 二 暗示与自我暗示 三 自我中心倾向过分夸耀和显示自已 喜欢成为焦点 四 富于幻想易把现实与幻想混淆 给人说谎的印象 癔症性病态人格 精神因素 一般多由急性精神创伤性刺激引起 炮弹休克 症 一战8万 亦可由持久的难以解决的人际矛盾或内心痛苦引起 尤其是气愤与悲哀不能发泄时 再发时可因触景生情 联想引起 病例 成XX 女 21岁 电子厂质检员 中专文化 未婚 因突发双上肢瘫痪一月 伴头颈痛 胸痛 多方治疗无效 前来咨询 一个月前 病人因公事与同事有不同意见 冲突时被同事用力将双手反扭至背后 经同事劝解后 争吵平息 当时很想找一个地方大哭一场 怕工作耽误很多 只好赶紧做事 但心情极为愤懑 下班回家 正好表姐及其丈夫来作客 父母殷勤招待客人 成XX便埋头吃饭 由于成XX平时也不多话 大家也没留意 成XX想到白天对方的粗鲁野蛮及自己的委屈 突然感到 一股气从双手经胸部往上冲 直达头顶部 头痛 双颈活动受限 双上肢发麻无力 筷子跌落地上 不能自己进食 当时病人及家属认为可能是 脑冲血 很着急 即前往深圳市某区级医院内科就诊 体格检查与心电图 胸透 胸片均未发现异常 回家后查阅医学书籍 怀疑是 中风 或 癌症 再次前往市级医院就诊 在病人反复要求下作钡餐透视 脑电图 脑超声波检查 均无异常发现 几天后前述表现一直存在 双上肢瘫痪 头颈痛 胸痛加重 酸胀 闷痛程度中等 昼夜无明显变化 且在人多 别人询问 关心时更加严重 患者自认为病重 已无法救治 表现情绪低落 话语明显减少 终日卧床或呆座 家人送其至多次到各大医院应就诊 检查 均未发现有器质性病变 更加焦虑紧张 既往无脑器质性及躯体疾病史 独生子女 幼年生长发育良好 8岁入学 成绩一般 4岁时父母来深工作后与爷爷奶奶居住 对其特别娇惯 上小学二年级才到深圳与父母同住 与父母关系一般 认为与父母谈不来 但特别挂念远在老家的爷爷奶奶 病前个性内向 不爱说话 谨慎 认真 执着 有时候会跟自己较劲 尤其容易生气后闷在心里不说 看电影电视爱哭 两系三代无精神疾病史 躯体及神经系统检查正常 化验及实验室检查结果均示正常 精神检查 意识清楚 仪态整洁 由全家六人 父母 表姐夫妇 爷爷奶奶 陪伴步行 双目环视四周 神色紧张 当患者家属介绍病情至其发病表现时 患者出现痛苦面容 家属便认为会刺激她而不敢继续介绍 医生巧妙引导她自己诉说病情 其痛苦表情消失 未引出幻觉 言谈切题 有点作态 无思维及逻辑障碍 情感反应及内心体验与周围环境相协调 注意力集中 智能正常 定向力完整 患者认为其生病是被同事打骂而得 担心自己的病治不好了 希望医生能给自已治好这个毛病 躯体因素 在某些躯体疾病或躯体状况不佳时 由于能引起大脑皮层功能减弱而成为癔症的发病条件 如颅脑外伤 急性发热性疾病 妊娠期或月经期等 三 癔症的症状分类 癔症的转换性 Conversivetype 症状 癔症性躯体症状 癔症的分离性 dissociativetype 症状 癔症性精神症状 癔症的特殊表现形式流行性癔症或称癔症的集体发作 分离性症状 精神 情感爆发突然尽情发泄 哭笑 吵闹 扯头 撕衣 撞墙 打滚 意识障碍晕倒 情感丰富 行为夸张 有表演色彩 有问必答 答案近似正确 遗忘不能回忆某段经历 神 漫 游症 双重 多重 人格 附体体验 转换性症状 躯体 突然双目失明或弱视 出现视觉障碍 突然失去听力 出现暂时性耳聋 偏侧感觉麻木或过敏 但不符合神经分布区域特点 出现抽搐发作 倒地 僵直 四肢抖动 呼吸急促 表情痛苦 瘫痪 不能站立或行走 失音或缄默 口吃 耳语和声嘶 用手势或书写表达自己思想 癔症的特殊表现形式 流行性癔症或癔症性集体发作如某校152名学生进行乙脑疫苗预防接种 接种前老师对学生说 疫苗接种后可能有头痛头晕等反应 接种后30分钟内不要离开教室 这种关怀成为一种不良暗示结果诱发108名学生群体癔症发作 纷纷出现头晕 头痛 恶心 胸闷 哭闹 肢体麻术等 症状 三 癔症的诊断 癔症可以模拟任何疾病的症状 我国提出的癔症诊断标准是 1 有心理社会因素作为诱因 2 有下述表现之一 续后 3 症状妨碍社会功能 4 有充分根据排除器质性病变和其他精神病 癔症的诊断有下述表现之一 癔症性遗忘 癔症性漫游 癔症性双重或多重人格 癔症性精神病 癔症性运动和感觉障碍 其他癔症形式 鉴别诊断 癫痫大发作心因性精神障碍诈病 目的性 控制性 其他疾病 躯体疾病 癔症与癫痫的区别 癔病性抽搐杂乱无规律 非强直 阵挛 不伴意识丧失和大小便失禁 癔病性昏厥 倒地并不受伤 瞳孔反射正常 发作后能回忆 癔病性发作与周围环境有关 常在引人注目的时间 地点发作 周围有人时发作加重 暗示疗法可终止癔病性发作 癔病发作时脑电图正常 四 癔症的心理治疗 暗示治疗催眠治