扩张型心肌病病例讨论精要课件

1例扩张型心肌病患者的病例讨论 报告人单位报告人报告时间 2014年12月30日 患者基本信息 周某 男 32岁身高170cm 体重75kg BMI25 95kg m2住院时间 2014 11 19 2014 11 27 病史介绍 主诉 咳嗽 咳痰半月余 胸闷 气短一周余现病史 患者半月余前受凉后出现咳嗽 咳痰 咳少量白痰 有时痰中带黄 自觉无发热 无恶心 呕吐 无胸痛 心悸 稍有气短 后至外院就诊 考虑 上呼吸道感染 予抗炎对症 具体不详 咳痰较前好转 仍偶有咳嗽 一周余前患者活动后感胸闷 气短 休息后可缓解 夜间尚能平卧 自发病以来 患者食欲睡眠欠佳 大小便基本如常 病史介绍 查体 T36 7 P90次 分R18次 分BP130 70mmHg神清 呼吸稍促 颈静脉无怒张 两肺呼吸音粗 两肺可及少许湿罗音 HR90次 分 心律齐 心尖部闻及2 6级收缩期杂音 腹软 无压痛 反跳痛 双下肢浮肿 病史介绍 辅助检查 血常规 2014 11 16 本院 WBC10 3 109 L RBC5 51 109 L CRP9mg l 肾功能 2014 11 16 本院 BUN7 7mmol L IgE19 2IU ml 肺炎支原体培养 2014 11 16 本院 阴性 栓溶二聚体 2014 11 16 本院 正常 心电图 2014 11 16 本院 窦性心动过速 左胸导联高电压 ST T改变 心超 2014 11 17 本院 左房 47mm 左室增大 66mm 左室整体收缩活动减弱 EF36 二尖瓣轻度返流 右房增大 三尖瓣轻中度返流 肺动脉压力轻中度增高 心包积液 少量 病史介绍 既往病史 既往体检发现 高血压病 1年余 最高达160 110mmHg 未服用降压药 平时不监测血压 烟酒嗜好 吸烟7余年 平均10支 日 饮酒7余年 平均一天半瓶啤酒 家族史 无特殊 过敏史 否认药物 食物过敏史 病史介绍 入院诊断 扩张性心肌病心功能 级高血压病III级呼吸道感染 主要治疗药物 初始治疗方案 Q1 诊疗日志 2014 11 19 D1 患者无发热 无胸痛 无晕厥 无呕血 黑便 食欲睡眠欠佳 大小便基本如常 查体 BP130 70mmHg 神清 呼吸稍促 颈静脉无怒张 两肺呼吸音粗 两肺可及少许湿罗音 心率90次 分 心律齐 心尖部闻及2 6级收缩期杂音 腹软 无压痛 反跳痛 双下肢浮肿 血常规 2014 11 19 WBC8 9 109 L NE 77 6 LY 19 3 HGB152g L RBC5 64 1012 L PLT250 109 LCRP 2014 11 19 4mg L电解质 2014 11 19 K3 97mmol L心肌酶谱 2014 11 19 AST42U L CK79U L CK MB13U L LDH660U L 诊疗日志 2014 11 21 D3 气促较前缓解 查体 BP120 80mmHg HR95次 分 神清 呼吸稍促 颈静脉无怒张 两肺呼吸音粗 两肺未及湿罗音 心律齐 心尖部闻及2 6级收缩期杂音 腹软 无压痛 反跳痛 双下肢稍浮肿 肝功能 2014 11 21 ALT32U L AST27U L ALB35 5g LTBIL21 5 mol L DBIL10 4 mol L肾功能 2014 11 21 BUN4 8mmol L CREA85 7 mol L URIC524 mol L血脂分析 2014 11 21 TC5 96mmol L TG1 62mmol L HDLC1 06mmol L LDLC3 96mmol L甲状腺三项 2014 11 20 TSH1 2uIU mL FT34 45pmol L FT414 65ng mL治疗药物加用 瑞舒伐他汀钙 可定 10mgpoqn 诊疗日志 2014 11 24 D5 胸闷 气促较前好转 查体 BP121 88mmHg 神清 呼吸稍促 颈静脉无怒张 两肺呼吸音粗 两肺未及湿罗音 HR96次 分 心律齐 心尖部闻及2 6级收缩期杂音 腹软 无压痛 反跳痛 双下肢无浮肿 药物治疗方案调整 1米力农使用次数由bid改为qd2停美托洛尔片 用美托洛尔缓释片23 75mgpoqd替代 Q2 诊疗日志 2014 11 26 D7 患者今无不适主诉 查体 BP114 76mmHg 神志清 呼吸平 两肺呼吸音粗 两肺未及啰音 HR80次 分 律齐 心尖部闻及2 6级收缩期杂音 腹软 无压痛 双下肢不肿 血常规 2014 11 25 WBC9 5 109 L NE 53 2 LY 36 2 HGB160g L RBC5 74 1012 L PLT229 109 LCRP 2014 11 25 6mg L肾功能 2014 11 25 BUN6 2mmol L CREA82 1 mol L URIC444 7 mol L电解质 2014 11 25 K4 73mmol Lpro BNP 2014 11 25 371 3pg ml心超 左室除侧后壁外 余室壁收缩活动减弱左房 左室增大 EF 45 ECT 左室心腔扩大 室壁运动明显减弱 左室收缩及舒张功能明显减退 符合扩张型心肌病改变 诊疗日志 2014 11 26 D7 目前患者无明显胸闷 气促 病情平稳 予出院带药休养 嘱心内科门诊定期随诊 出院带药阿司匹林肠溶片 拜阿司匹林 0 1gpoqd培哚普利片 雅施达 4mgpoqd呋塞米片 江苏亚邦 20mgpoqd螺内酯片20mgpoqd地高辛片0 125mgpoqd益心舒胶囊0 8gpotid瑞舒伐他汀钙片 可定 1