护理课件胆道疾病病人的护理

胆道疾病病人的护理 肝胆移植外科 更多精彩就在这里 胆道系统的解剖 胆道系统起始于肝内毛细胆管 其下部常与主胰管汇合形成乏特 vater 壶腹后与十二指肠贯通连接 胆道系统包括 肝内胆管肝外胆管胆囊oddi括约肌胆道可分为 肝内和肝外两大系统 肝内胆管 起自肝内毛细胆管 小叶间胆管 肝段 肝叶胆管 肝内左右肝管 通常将肝内胆管由外向内 由粗到细分为 I级胆管 左右肝管左内叶 左外叶II级胆管 肝叶胆管 右前叶 右后叶III级胆管 肝段胆管 肝外胆管 包括肝外左右肝管 肝总管 胆囊 胆囊管和胆总管 肝内左右肝管出肝后形成肝外左 右肝管在肝门下方汇合成肝总管 长约2 cm 直径约为0 4 0 6cm 肝总管与胆囊管汇合即成胆总管 长约7 9cm 直径约为0 6 0 8cm 若胆总管直经 cm 应视为病理情况 约80 85 个体的胆总管下端与主胰管在十二指肠壁内汇合成一共同通道 并膨大形成壶腹 称为乏特壶腹 其周围有oddi括约肌围绕 具有调节和控制胆汁 胰液的排放 防止十二指肠液反流的作用 结石常易嵌顿于此 肝外胆道解剖图 胆囊呈梨形 长8 12cm 宽3 5cm 其容积为40 60ml 分为底 体 颈三部 底部圆钝 为盲端 体部位于肝脏脏面胆囊床内 颈部呈囊状与胆囊管相连 称哈德门 Hartmann 袋 结石常嵌顿于此 胆囊管长2 3cm 直径约0 3cm 其内有螺旋式粘膜皱襞 称海士特 Heister 瓣 有调节胆汁出入作用 胆囊管 肝总管与肝脏下缘构成的三角区称胆囊三角 其中有胆囊A 副右肝管 肝右A 胆囊淋巴结通过 是手术时易误伤的部位 胆道系统具有分泌 储存 浓缩和输送胆汁的功能 胆囊的生理功能 浓缩和储存胆汁 在正常情况下 肝细胞每日可分泌胆汁600 1000ml 帮助脂肪的消化和脂溶性维生素的吸收 胆汁在胆囊内可被浓缩5 10倍 供消化时用 排除胆汁 胆囊排空受着神经与内分泌的调节 交感神经兴奋可抑制胆囊收缩 Oddi氏括约肌收缩 迷走神经兴奋时胆囊收缩 Oddi氏括约肌松弛 使胆汁排入肠道 分泌功能 可分泌黏液性物质20ml 保护胆囊黏膜 胆汁中的胆盐由胆固醇在肝内合成 随胆汁分泌至胆囊内储存并浓缩 进食时随胆汁排入肠道 其中95 的胆盐被肠道吸收再次进入肝脏被利用 形成胆盐的肝肠循环 正常胆汁中胆盐 磷脂酰胆碱 胆固醇三种成分按一定比例组成微胶粒溶液 若胆盐 胆固醇比例失调 易使胆固醇析出形成结石 胆道感染时 大肠杆菌产生 葡萄糖醛酸酶将结合性胆红素水解为非结合胆红素 与钙结合形成胆红素钙 促发胆色素结石形成 胆管起输送胆汁的作用 胆管有蠕动功能 一旦胆囊被切除 胆总管将代偿扩张 以代替胆囊部分功能 而无特殊症状 如某种原因使胆总管括约肌不能适时开放 致使胆总管积存胆汁而急性膨胀 则可产生胆绞痛 胆道疾病特殊检查方法 1 腹部平片2 口服法胆囊造影 OC 3 静脉法胆道造影 IVC 4 经皮肝穿刺胆道造影术 PTC 适于原因不明的梗阻性黄疸而ERCP失败者 术后黄疸 疑有胆道残余结石 狭窄 B超提示有肝内胆管扩张 方法简便易行 勿需特殊设备 造影成功后图像清晰 可提供胆道内正确的解剖关系 病变部位 范围和性质 对本病的诊断及鉴别诊断有较大帮助 必要时可置管引流 PTCD 5 内窥镜逆行性胰胆管造影 ERCP 6 术中 术后胆道造影对术前胆道疾病未明确诊断者 本法是一极好的补充 术后拔T管前 常规行T管造影检查 7 CT MRI检查对本病的准确率并不比B超高 但可显示胆管扩张程度 证实胆道梗阻的存在及其部位 也能显示胆囊的大小并阳性结石 8 超声波检查对胆囊结石的准确率为92 98 对胆总管结石者为64 对肝内胆管结石则为64 68 无结石者准确率达98 100 是诊断胆道疾病的首选方法 9 纤维胆道镜检查 术中 术后 协助诊断和治疗胆道结石 了解胆道有无峡窄 畸形 肿瘤 蛔虫等 10 腹腔镜检查此项检查对急性胆囊炎的诊断有很大意义 同时还可作有关进一步检查或治疗 胆石病和胆道感染 胆石病指胆囊和胆管内发生结石 是我国的常见病 多发病 其临床表现依据结石产生的部位 是否梗阻 感染有关 多数学者认为其病因与胆道感染和代谢异常等因素有关 结石的类型及部位 1 胆固醇结石 胆固醇为主 结石多在胆囊内 2 胆色素结石 以胆红素为主要成分 为泥沙样 多在肝内 外胆管中 3 混合性结石 由胆固醇 胆色素和钙盐等混合而成 多在胆囊内亦可见于胆管中 胆囊结石及急性胆囊炎 胆囊结石常与急性胆囊炎并存 是临床常见病 多发病 主要胆固醇结石为主 女性发病多于男性 经产妇 服用避孕药 胆囊结石的病因 胆汁成分或理化性质的改变 胆固醇沉淀析出结晶 胆汁中存在促成核因子 分泌大量的黏液糖蛋白 促使成核和结石的形成 胆汁淤积 急性胆囊炎的病因 胆囊管梗阻 如 结石 蛔虫等 致病菌入侵 创伤 化学刺激 胆囊管梗阻 未合并感染 胆囊积液 白胆汁 内压升高 粘膜层充血水肿 急性单纯性胆囊炎 波及全层 浆膜脓性渗出 化脓性胆囊炎 血循障碍 组织坏疽 坏疽性胆囊炎 胆囊穿孔 弥漫性腹膜炎 病理 临床表现 单纯性胆囊结石无梗阻 感染时可无临床症状或轻微的消化道症状 结石嵌顿时可出现 腹痛 常于进油腻食物后 右上腹突发阵发性剧烈绞痛 可向右肩胛部或背部放射痛 右上腹压痛 腹肌紧张 墨菲氏征阳性 消化道症状 恶心 呕吐 腹胀 食欲不振 Mirizzi综合征 反复发作胆囊炎 胆管炎 梗阻性黄疸 中毒症状 体温升高 脉搏加速 诊断 症状体征实验室检查B超检查 治疗原则 非手术治疗 适用于病情较轻的急性胆囊炎 胆石症以及不能耐受手术的病人 禁食水 胃肠减压 补充液体 电解质及全身支持治疗 应用抗生素 解痉止痛手术治疗 胆囊切除术 适用于发病48 72小时以内 经非手术治疗无效且病情发展者 伴急性并发症者 胆囊造口术 胆管探查指征 有梗阻性黄疸病史 慢性胆管炎 胆总管扩张1 0cm以上 或胆管壁增厚者 胆 肝 总管内有结石 蛔虫 肿瘤等 胆道感染 胆管穿刺抽出的胆汁混浊 呈脓性或有絮状物或有残渣等 胆囊内有多数细小结石 有可能下降至胆总管者 肝胆管结石 胆囊与胆总管内虽无结石 但肝脏表面有炎性粘连 有扩张的小胆管 肝纤维组织增多 肝叶 段 有萎缩或肿大者 慢性复发性胰腺炎 或全胰腺肿大 变硬者 静脉胆道造影有 滞留密度增加征 胆囊切除术 胆囊造瘘术 慢性胆囊炎 慢性胆囊炎是急性胆囊炎反复发作的结果 胆囊壁炎性细胞浸润和纤维组织增生 胆囊壁增厚 胆囊萎缩失去收缩和浓缩胆汁的功能 临床表现非特异性消化道症状及右上腹 肩背部隐痛 体检右上腹轻压痛 B超 胆囊壁厚 胆囊萎缩 治疗 胆囊切除术 腹腔镜胆囊切除术 LG 消炎 利胆 解痉治疗 胆管结石及急性胆管炎 按病因分类 原发性胆管结石 感染 继发性胆管结石 代谢异常 按结石所在部位分类 肝外胆管结石肝内胆管结石病理 胆管梗阻 继发性感染 肝细胞损害 胆源性胰腺炎 临床表现 胆管结石患者常伴非特异性消化道症状 如 上腹隐痛不适 呃逆 嗳气或无任何临床症状 当结石梗阻并发感染时可有典型的胆管炎症状Charcot三联症腹痛寒战 高热 表现为弛张热 黄疸 多为间歇性和波动性 单纯性肝内胆管结石可无症状或有肝区 患侧胸背部持续性胀痛 诊断根据患者临床表现 有典型的Charcot三联征体征 剑突和右上腹部可有深压痛 胆囊肿大 实验室检查 合并感染时 白细胞 中性粒细胞 肝功能异常 血 尿胆红素 粪 尿胆元 B超 PTC ERCP 治疗原则 手术治疗为主 一 手术治疗 胆总管探查或切开取石 T型管引流术 胆总管空肠Roux en Y吻合术Oddi括约肌成形术肝叶切除术经内镜Oddi括约肌切开取石术 二 非手术治疗 急性梗阻性化脓性胆管炎 急性梗阻性化脓性胆管炎的特点是 胆管有梗阻以及细菌对胆道的反复感染 主要细菌为大肠杆菌 血中细菌培养常与胆道压力成正比 病因 胆道结石胆道蛔虫胆管狭窄胆管 壶腹部肿瘤原发性硬化性胆管炎胆肠吻合术后T管造影或PTC术后 临床表现 腹痛 寒战和高热 黄疸 Charcot三联征 中枢神经受抑制休克腹部触诊 上腹压痛 腹膜刺激征 肝肿大 肝区叩击痛 Murphy征阳性 诊断 典型的Reynolds五联征血常规检查 白细胞计数 中性粒细胞明显 血小板计数降低 凝血酶原时间延