肾功能不全时acei的使用问题ppt课件

肾功能不全时ACEI的使用问题 肾功能的评估 血清肌酐水平能代表肾功能吗 血清肌酐 mmol L 年龄 血清肌酐 KampmannJetal ActaMedScand1974 196 517 20 GFR 更敏感的评估肾功能的指标 估算GFR ml min 估算GFR 血清肌酐 血清肌酐 mmol L 年龄 KampmannJetal ActaMedScand1974 196 517 20 GFR的测定99mTc DTPA肾动态显像法 99mTc DTPA肾动态显像法测定GFR是目前广泛应用的方法不用收集病人的血 尿标本 且技术简化 省时 能测量患者的分肾功能而被广泛应用于临床目前应用最多的是改良的Gates法JohnS等 ItohK等以多血浆法核素的血浆清除率作为参考标准对Gates法进行评价总体结论是 该方法与真实GFR tGFR 存在显著差异 Gates法获得的GFR的准确性甚至不如公式法和Ccr GFR的估算内生肌酐清除率 内生肌酐清除率方法 24h留尿计算法 1 低蛋白饮食 天 禁肉类 少动2 第 天晨留尿 24小时 同步取血 尿测定Cr3 计算 尿肌酐浓度 mol L 24小时尿量 ml 血浆肌酐浓度 mol L 1440 Ccr ml min GFR的估算内生肌酐清除率 优点 价格便宜 操作方便缺点留取尿量不准确肾小管分泌肌酐 Ccr往往过高估计GFR的真实值 当GFR在15 25ml min 1 73m2时 Ccr GFR 1 6 1当GFR 100ml min 1 73m2时Ccr GFR 1 15 1GiovannettiS BarsottiG Indefenseofcreatinineclearance Nephron59 11 14 1991 GFR的估算内生肌酐清除率 其准确性并不优于公式法临床不再常规推荐使用24小时尿标本法测定肌酐清除率 作为估计肾功能水平的方法 LesleyA Stevens M Detc Assessingkidneyfunction MeasuredandEstimatedGFR NEnglJMed2006 354 2473 2483 下列情况下可考虑应用 特殊饮食 素食者饮食 肌酸补充 异常肌肉容量 截肢术后 营养不良 肌肉萎缩 接受透析的病人 GFR的估算Cockcroft Gault公式 CockcroftDW GaultMH Predictionofcreatinineclearancefromserumcreatinine Nephron1976 16 31 41利用了249名病人 男性占96 肌酐清除率的资料Male 140 Age Wt Kg 72 Scr mg dl Female 0 85 Ccr 为什么在肾病领域强调ACEI ARB的使用 ACEI ARB CCB beta block减少尿蛋白延缓GFR 压力依赖作用降低全身血压降低肾小球滤过压非压力依赖作用 ARB ACEI肾脏保护作用基本机制 减轻肾小球高滤过 高灌注非压力依赖作用抗增生减少AngII对足细胞的不良作用抗肥大及致纤维化作用 控制血压和蛋白尿是延缓CKD进展的关键 降低血压降低蛋白尿微量白蛋白尿蛋白尿 降低ESRD危险降低心血管并发症预防死亡 最终目标 治疗靶点 大量蛋白尿 肾病性蛋白尿 终末期肾病 死亡 微量白蛋白尿 内皮功能障碍 危险因素糖尿病高血压 肾脏事件链上发生的并发症和死亡 白蛋白尿与无白蛋白尿患者的无缺血性心脏病生存期比较 蛋白尿与缺血性心脏病 012345678910 1009896949290 生存率 年 无白蛋白尿 白蛋白尿 BakrisGL AJKD2000 36 646 61 CKD患者血压的控制CKD患者蛋白尿的控制CKDIV V期患者的ACEI或ARB的使用问题 目标和基本原则 治疗目标尿蛋白1g d125 75mmHg治疗原则早期足量降压剂量不是降蛋白尿 保护肾功能的剂量大剂量降蛋白的效果好而不良反应并无增加长期阶梯降压收缩压不低于110mmHg CKD病人高血压的控制状态 BP充分控制37 非糖尿病CKD 血肌酐 1 6mg dL的男性或 1 4mg dL的女性中仅仅11 的患者血压控制在 130 85mmHg 仅27 140 90mmHg 糖尿病肾病 血压控制率也很低 仅仅12 的病人血压控制在 130 85mmHg48 的病人仅用一种降压药物 Barriersto130 80mmHggoal SideeffectsPatientcomplianceOrthostatichypotensionPhysicianineritia 联合用药与早期用药 利尿剂是ACEI ARB常用的合并用药的选择利尿剂 ACEI ARB尤其适于老年人的降压治疗利尿剂是首选的二线药物可增强ACEI ARB CCB和其他降压药物的效果 强调联合 联合利尿剂Ccr 50ml minCcr 50ml minACEI联合ARBCCB 受体阻滞剂 ACEI ARB使用技巧 关于利尿剂合用利尿剂的剂量合用利尿剂的特殊意义ACEI ARB 利尿剂 先停再加不能耐受大剂量ACEI或ARBARB ACEI如何替换CCBACEI ARB NDH CCB 利尿剂血钾和肌酐的检测 3 5day 停药问题 血压下降后不宜停药 这是因为 应用ARB不单是降血压通过降低血压来保护靶器官意味着长时期控制血压一些情况下RAS兴奋不一定血压高 CKD患者血压的控制CKD患者蛋白尿的控制CKDIV V期患者的ACEI或ARB的使用问题透析病人CKDIV期 减少蛋白尿的靶目标值 靶目标值糖尿病肾病 0 6g 天非糖尿病肾病 0 3 1 0g 天膜性肾病IgA肾病部分缓解蛋白尿减少至2 5g 天完全缓解蛋白尿 0 3g 天蛋白尿无明显减少应视为对RASI作用拮抗 肾功能进展情况的指标 Scr较基础值升高1倍进入ESRD或进入透析死亡 总体死亡率和CVD死亡率 抑制RAS对肾脏的保护作用 多中心临床试验 非糖尿病病人应用ACEI对蛋白尿的作用 11个随机对照研究共1850例非糖尿病病人 比较ACEI 938例 与其他降压药 912例 的降蛋白尿作用 荟萃分析 ACEI比其他降压药的降蛋白尿作用大0 33g dACEI组Scr加倍或进入ESRD发生率低 基础蛋白尿高者效果好蛋白尿的变化比基础蛋白尿更能预示肾病的进展蛋白尿降至正常者肾衰进展的危险性最低 JafarJASN2000 11 63A 64A CKD患者蛋白尿的控制 血压正常的肾病病人24小时尿蛋白 1g病理类型ORGIgAN HSPNMNFSGS 病理表现肾小球肥大血管病变 TMA 单纯血尿MCD ACEI与ARB合用可能优点 ACEI加用ARB弥补对RAS的不完全抑制阻断ACE与非ACE通路所致的AngII形成阻断组织RAAS刺激AT2受体醛固酮轻度下降对TGF 更明显抑制 结论 ACEI具有良好的降压效果ACEI降蛋白尿和延缓肾衰进展优于其他降压药基础蛋白尿高者ACEI效果更好 降蛋白尿幅度更大 非糖尿病肾病伴蛋白尿是用ACEI治疗的重要指标 COOPERATE研究 非糖尿病性肾病氯沙坦持续显著降低蛋白尿 0 1 2 3 0 5 10 15 20 25 30 35 40 基线值 随机分组后时间 月 中位尿蛋白排泄量 g d NakaoN Lancet2003 361 117 124 氯沙坦100mg COOPERATE研究 非糖尿病肾病氯沙坦改善肾脏硬终点与ACEI相当 NakaoNetal Lancet2003 361 117 124 0 6 12 18 24 30 36 30 25 20 15 10 5 0 达到肾脏终点患者 p 0 018 循证证据 A级 肾脏终点ESRD联合治疗88 85人11 1 群多普利86 85人23 8 氯沙坦89 86人23 3 随机分组后时间 月 氯沙坦100mg IgA肾病的治疗原则 三件主要武器ACEI ARB糖皮质激素免疫抑制剂需要强调的要点JBarratt1andJFeehally TreatmentofIgAnephropathy KidneyInternational 2006 69 1934 1938GBAppel1andMWaldman TheIgAnephropathytreatmentdilemma KidneyInternational 2006 69 1939 1944 联合醛固酮拮抗剂 SchjoedtKJ RossingK JuhlTRetal BeneficialimpactofspironolactoneonnephroticrangealbuminuriaindiabeticnephropathyKidneyInt2006 70 536 542SchjoedtKJ RossingK JuhlTRetal Beneficialimpactofspironolactoneindiabeticnephropathy KidneyInt2005 68 2829 2836 SatoA HayashiK NaruseM etal Effectivenessofaldosteroneblockadeinpatientswithdiabeticnephropathy Hypertension2003 41 64 68 ACEIand orARB thiazide loopdiuretic spironolactone a32 21 42 reductioninalbuminuria 尿检 尿常规尿沉渣相差镜检24小时尿蛋白定量尿微量白蛋白排泄率检查 双通道排泄的ACEI 蒙诺 经肝 肾排泄 服用双通道ACEI的无尿病人72小时药物完全清除 终末期肾衰病人ACEI的选择 ACEI清除特性 AHA声明 Circulation 2001 104 1985 91 透析病人ACEI的选择 蛋白结合率高的ACEI不易被血透清除 透析后无需调整剂量蛋白结合率低的ACEI透析过程中及透析后可能发生血压波动 注意ACEI的蛋白结合率 ACEI分类 巯基类 以卡托普利为代表羧基类 以依那普利为代表磷酰基 以福辛普利为代表 ACEI及AT1RA与蛋白结合率 巯基类培垛普利20 卡托普利30 西垃普利24 羧基类贝那普利97 依那普利50 膦酸基类雷米普利60 福辛普利95 氯沙坦缬沙坦94 97 伊贝沙坦90 透析病人ACEI的应用 仍可有效降低血压用于预防心血管并发症及动脉粥样硬化 透析患者顽固性高血压的治疗水清除充分严格限盐多种降压药物联合使用 ACEI ARB和NDH CCBalph1受体 beta受体拮抗剂血滤透肾移植术后高血压的控制 肾功能不全时ACEI和ARB的使用问题 高血压 肾损害 原发性高血压良性高血压肾损害 良性肾小动脉硬化症恶性高血压肾损害肾性高血压肾实质性高血压肾血管性高血压 慢性肾炎高血压高血压肾损害发病年龄青壮年多见 40岁肾炎在先或肾炎在先高血压在先高血压在先蛋白尿 血尿较重较轻心 脑 眼底较轻较重血管硬化家族史无常有 与原发性高血压肾损害鉴别 穿刺部位和进针方法 两种情况的异同点 不同点治疗手段预后共同点强调强调 4个有代表性的病例高血压 肾功能不全 例4 F33Cr230Bp180 120NSIgANIV V双肾偏小 例1 M34Cr455Bp190 130恶高肾损害急性TMA双肾大小正常 例3M23Cr326Bp200 120IgANIV 恶高肾损害双肾略偏小 例2 M44Cr364Bp170 100恶高肾损害慢性化双肾略偏小 肾脏TMA血栓性微血管病 ACEI ARB在肾功能受损病人中应用所需要注意的情况 误区 只要GFR下降就不敢使用只要肌酐大于3mg就不敢使用只要使用后肌酐升高就停