妇科腹腔镜手术并发症的特点及预防课件

妇科腹腔镜手术并发症的特点及预防 刘青 手术的 微创伤性 是每一位医师必须遵循的行为准则 腹腔镜和宫腔镜手术正是这样一种具有代表性的微创手术治疗方式 腹腔镜 宫腔镜手术改变了医生的思维观念 技术路线和操作技巧 正逐步成为许多妇科手术治疗的新模式 象任何一种医学实践一样 妇科内镜手术也同样存在非治疗目的以外的副损伤和并发症 如果发生了临床需要处理的严重并发症 就失去了微创手术的意义 腹腔镜手术中能源的热效应损伤脏器后 患者表现出临床症状的不可预测性和局部损伤边界的不确定性医患双方对腹腔镜手术并发症的接受程度均低于开腹手术内镜手术的高发生率影响妇科内镜手术的健康发展 了解妇科内镜手术这种负面影响 就应该正视它 充分认识到妇科内镜手术并发症的发生率同传统妇科手术一样有其历史阶段性 我们不仅要不断总结经验 也要从并发症中汲取教训 使妇科内镜手术在不断总结经验和教训中得到发展和完善 这样才能有利于患者 缩短已经熟知传统妇科手术的医师再学习妇科内镜手术时间 并发症的概况和临床意义 目前仍缺少并发症总发生率的确实数据总的趋势是随着腹腔镜手术在妇科的普及应用 手术适应症 手术范围扩大 并发症发生率明显下降 但并发症绝对数增加 并发症种类增加 回顾性调查分析上海市14所医院1992 2001年10年间妇科内镜手术 腹腔镜和宫腔镜手术 并发症发生情况 结果共进行妇科手术性腹腔镜手术10263例 并发症155例 发生率1 51 腹腔镜手术最常见的并发症是出血性并发症70例 发生率0168 占并发症总数的45 2 70 155 其他主要并发症为感染性并发症18例 脏器损伤性并发症12例 发生率各为0 18 0 12 主要并发症在非经验者中的发生率为有经验者的6倍 P 0101 从 并发症发生率由7125 下降至0190 结论内镜手术并发症发生呈逐年下降趋势 随手术范围的扩大 出血性并发症 脏器损伤性并发症有所增加 有研究发现 总发生率为0 5 总死亡率为3 3 100000 并发症所致需要中转开腹率为0 32 且并发症发生率与手术的复杂程度密切相关 文献报道 子宫切除手术中腹腔镜手术并发症的发生率为11 1 高于开腹手术6 2 随机研究23所医院腹腔镜妇科手术的资料后认为 虽然腹腔镜手术存在新的风险 可能增加传统并发症的发生率 但长期研究结果未予以支持这个观点 应该对各种手术和每位医师进行个体评价 腹腔镜手术医师不仅要从自己的手术实践中接受并发症的教育 而且还要从先者那里学习接受并发症的教训 不应该从亲身经历高并发症发生率的代价来积累自己的手术经验 只有这样才能将腹腔镜手术做好 注重并发症的多中心研究和报道 并发症的分类和发生率 腹腔镜手术通过医师眼睛监视屏幕 双手操作手术器械进行手术 加长的手术器械 二维图象 重新培训等因素更需要手术医师对手术的理解和经验 腹腔镜手术并发症的发生率随手术经验的增多而减少 但并发症发生数及种类随手术范围扩大和难度增加而增多 穿刺损伤指气腹针 各穿刺套管进入腹腔时发生的并发症第一穿刺孔穿刺时引起的腹膜后大血管损伤 术者未能准确掌握穿刺方法及穿刺时用力失控操作孔穿刺时导致腹壁动脉血管破裂皮下充气手术器械进入时损伤脏器 腹膜后大血管损伤的后果最为严重 各种穿刺器械的发明并没有降低这种并发症的发生率 虽然文献报道腹膜后大血管损伤的发生率仅为0 05 0 1 但仍有死亡发生 发生后应该及时中转经腹手术修补血管 脏器损伤腹腔镜手术中常大量使用高频电发生器的单双极电凝 常见的是电灼伤 如果发生脏器损伤或穿孔又未及时发现 后果最为严重 除脏器的热损伤外 值得注意的还有与电动粉碎器有关的脏器损伤的增加 胃 肠道 输尿管及膀胱由于损伤原因的多样性 临床症状也各不相同 其中损伤症状的延迟出现 时间不确定是最明显的特点 胃损伤多因穿刺导致误伤 胃过度扩张 胃下垂 上腹部穿刺 肠道损伤小肠 撕裂伤 电损伤乙状结肠 直肠损伤 多见于松解盆底粘连或试图止血时 泌尿道损伤以膀胱损伤和输尿管损伤多见 可以在手术时发现 也可以在术后才出现症状 出血是腹腔镜妇科手术最常见的并发症 发生率为80 一般将手术后Hb较术前下降 2g L 或术前无贫血而手术中需要输血者视为并发出血 手术操作不当 不熟悉手术用能源 复杂手术时 如子宫切除 重度盆腔粘连分离 子宫肌瘤剔除等 引起出血还可以发生在手术后 如电凝不全及结扎不紧致残端结扎线脱落 卵巢囊肿及肌瘤剥除后的创面止血不完全等子宫切除手术中 即使子宫动脉被阻断 仍可以发生宫颈残端或阴道残端出血 与CO2有关的并发症皮下气肿原因 腹膜穿刺口过大 没有高碳酸血症 不需要特殊处理 标本在腹腔内丢失切除的标本未及时取出或裹入肠管内寻觅不到而 丢失 手术医生为减少多次更换手术器械而将切除物暂搁盆腔一处而遗忘 组织异位种植腹腔镜手术的特殊并发症常见的有 恶性肿瘤组织穿刺孔种植 绒毛种植 子宫内膜盆腹腔内种植 引起子宫内膜异位症 其他不常见的并发症如穿刺孔疝 下肢静脉栓塞及目前尚不能解释的某些腹腔镜手术并发症 如感染及术后腹腔渗液 手术并发症发生的原因 手术医师培训不足 轻视基础操作手术适应症选择不当不熟悉或未正确使用各种手术能源或器械 手术并发症的预防策略 手术前使患者充分了解 理解手术的术式和手术风险完善设备完善和加强医生分级培训制度 降低由于医生缺少经验所致的并发症 不要盲目扩大手术范围 严禁进行超出手术者经验的困难手术熟悉各种在腹腔镜下使用的能源操作 牢记任何镜下的能源应用都有可能发生并发症重视术后持续加重的腹痛 腰痛和发热警惕腹腔镜手术中出现不明原因出血 血流动力学改变 心跳骤停等致死性并发症的先兆 妇科内镜手术是21世纪重要的妇科临床治疗手段 其不仅仅是一门单一技术 更是临床处理过程中的一个重