一例高血压伴主动脉狭窄的病例讨论课件

一例H型高血压并主动脉狭窄患者的病例讨论 内容提要 1 3 4 2 病史摘要 入院相关检查及诊断 诊疗经过 问题讨论 1 4 3 病史摘要 基本情况患者 刘某 男 64岁 身高172cm体重70kgBMI 23 66kg m2住院时间 2015 03 12 至今主诉 劳累后胸闷 气短1年余 再发加重2月余 病史摘要 现病史1年余前劳累后出现胸闷不适 呈压迫样 伴气促不适 无头晕头痛 无胸痛不适 持续数十分钟 休息可缓解 于当地县中医院检查发现心脏主动脉狭窄 后就诊于我院门诊 曾给予 阿司匹林肠溶片 氟伐他汀钠片 螺内酯片 治疗 效果可 病史摘要 现病史2月余前劳累后再次出现胸闷不适 呈压迫样 伴气促不适 无头晕头痛 无胸痛不适 持续数十分钟 休息可缓解 但活动耐力明显下降 自发病以来 患者神志清 精神可 胃纳可 睡眠可 大小便正常 体重未见明显变化 病史摘要 既往史既往史 发现高血压1年余 最高血压160 90mmHg 曾服用缬沙坦氨氯地平片 缬沙坦胶囊及厄贝沙坦氢氯噻嗪片 2月余前行腰椎滑脱术曾输血一袋 否认糖尿病 否认脑梗塞 否认脑出血 否认肺结核 否认肝炎 否认外伤手术史 否认献血史 病史摘要 其他情况过敏史 无药物过敏史 无食物过敏史 个人史 出生于原籍 久居于原籍 吸烟史30年 1包 日左右 无饮酒史 无疫区接触史 预防接种史随当地进行 婚育史 23岁结婚 配偶有高血压 高血脂及冠心病 2子1女 体健 家族史 父母已故 父亲因肺部疾病去世 母亲因老年病去世 否认家族遗传病病史 内容提要 1 3 4 2 病史摘要 入院相关检查及诊断 诊疗经过 问题讨论 1 4 3 入院检查及诊断 P 70次 分 BP 130 74mmHg 神清 肺部叩诊清音 呼吸音清未闻及干湿啰音 病理性肺泡呼吸音 心率70次 分 律齐 主动脉瓣第一 第二听诊区可闻及收缩期粗糙喷射样杂音 并向颈部传导 伴震颤 主动脉瓣第一听诊区A2小于P2 余瓣膜区未闻及杂音及额外心音 入院检查及诊断 ECG示 房性心律 I度房室传导阻滞 V1 V2导联呈RSR QR 右室传导延迟 ST抬高 左房增大 升主动脉增宽 主动脉瓣中度狭窄并中等量返流 二 三尖瓣少量返流 左室舒张功能减低 2015 03 09 诊疗经过 入院后 3月13日 D2 结果回示 尿常规 大便常规未见异常 传染病四项 血栓止血五项 甲功三项 血常规均未见异常 脑钠肽26pg ml 总胆红素23 3umol L 直接胆红素4 4umol L 间接胆红素18 9umol L 谷丙转氨酶35U L 谷草转氨酶20U L 白蛋白44 4g L 低密度脂蛋白2 06mmol L 脂蛋白 a 412mg L 载脂蛋白E25 2g L 入院检查及诊断 中医诊断 胸痹气阴两虚证 西医诊断 1 心脏瓣膜病 主动脉瓣狭窄并关闭不全 心功能 级 NYHA分级 2 高血压病2级 很高危3 冠心病 内容提要 1 3 4 2 病史摘要 入院相关检查及诊断 诊疗经过 问题讨论 1 4 3 诊疗经过 入院前 2014年2月18日检查 血压170 70mmHg 心脏彩超示 升主动脉增宽 主动脉瓣钙化并少量返流 左室舒张功能减低 双侧颈动脉彩超示 双侧颈动脉内中膜毛糙 心脏三位片示 左心室增大 同型半胱氨酸35 42umol L治疗药物 阿司匹林肠溶片0 1gqdpo缬沙坦氨氯地平片80mg 5mgqdpo氟伐他汀钠片40mgqdpo叶酸片5mgqdpo 诊疗经过 入院前 2014年3月24日检查 心脏彩超示 主动脉增宽 主动脉瓣钙化并轻度狭窄 主动脉瓣中量返流 左室舒张功能减低 治疗药物 阿司匹林肠溶片0 1gqdpo缬沙坦胶囊80mgqdpo氟伐他汀钠片40mgqdpo叶酸片5mgqdpo 诊疗经过 入院前 2014年5月20日检查 无治疗药物 阿司匹林肠溶片0 1gqdpo厄贝沙坦氢氯噻嗪片80mg 5mgqdpo氟伐他汀钠片40mgqdpo叶酸片5mgqdpo螺内酯片20mgqdpo 诊疗经过 入院前 2014年8月26日检查 心脏彩超示 主动脉瓣钙化并轻度狭窄 中量返流 升主动脉增宽 治疗药物 阿司匹林肠溶片0 1gqdpo厄贝沙坦氢氯噻嗪片80mg 5mgqdpo氟伐他汀钠片40mgqdpo叶酸片5mgqdpo螺内酯片20mgqdpo 心脏彩超结果对比 诊疗经过 入院后 3月12日 D1 1 完善相关检查 明确诊断 2 阿司匹林肠溶片0 1gqdpo厄贝沙坦氢氯噻嗪片80mg 5mgqdpo氟伐他汀钠片40mgqdpo叶酸片5mgqdpo螺内酯片20mgqdpo3 择期行冠脉造影以了解患者冠脉情况 及左室造影以明确主动脉情况 诊疗经过 入院后 3月13日 D2 结果回示 尿常规 大便常规未见异常 传染病四项 血栓止血五项 甲功三项 血常规均未见异常 脑钠肽26pg ml 总胆红素23 3umol L 直接胆红素4 4umol L 间接胆红素18 9umol L 谷丙转氨酶35U L 谷草转氨酶20U L 白蛋白44 4g L 低密度脂蛋白2 06mmol L 脂蛋白 a 412mg L 载脂蛋白E25 2g L 2 阿司匹林肠溶片0 1gqdpo氟伐他汀钠片40mgqdpo叶酸片5mgqdpo螺内酯片20mgqdpo氨氯地平片5mgqdpo氢氯噻嗪片25mgqdpo 诊疗经过 入院后 3月16日 D5 患者在导管室行冠脉造影及主动脉根部造影 冠脉未见明显狭窄异常 主动脉瓣狭窄而未行左室造影 主动脉根部造影显示瓣膜返流明显 排除 冠心病 诊断 诊疗经过 入院后 3月17日 D6 患者转外科进行主动脉瓣置换术 心外探查 见左室左房增大 升主动脉增宽 最大直径约45mm 主动脉根部可触及舒张期震颤 主动脉窦部扩张 最大直径约50mm 主动脉壁厚度约1 5mm 主动脉探查 见主动脉瓣为二瓣畸形挛缩 瓣叶交界处钙化严重 瓣环增宽 主动脉瓣中重度关闭不全 内容提要 1 3 4 2 病史摘要 入院相关检查及诊断 诊疗经过 问题讨论 1 4 3 讨论问题 1 什么是H型高血压 应该如何治疗 2 H型高血压叶酸片应该如何选择 3 主动脉瓣狭窄患者的内科治疗有哪些 4 患者服用缬沙坦 厄贝沙坦作为降压药物是否合适 5 患者有无瓣膜置换术的指证 问题讨论1 什么是H型高血压 应该如何治疗 问题讨论1 什么是H高血压 世界卫生组织CDC疾控分类目录认为健康成人空腹血浆同型半胱氨酸平均水平在5 15 mol L 当HCY水平为 10 mol L 属于高HCY血症 伴有高HCY的高血压 被称为 H型高血压 与西方人群相比 我国人群的Hcy水平较高 HaoL等 1 的研究表明 中国人群高Hcy发生率高 以血浆Hcy 16 mol L为判断标准 南方为7 北方为28 以血浆Hcy 10 mol L为判断标准 则南方为32 北方为58 平均45 高血压人群Hcy水平显著高于正常人群 李建平等 2 研究中中国高血压人群基线Hcy均值约为15 mol L 如以血浆Hcy 10 mol L为标准 总体高Hcy发生率为75 其中男性为91 女性为63 男性Hcy平均水平高于女性 1 HaoL MaJ ZhuJ etal HighprevalenceofhyperhomocysteinemiainChineseadultsisassociatedwithlowfolate vitaminB 12 andvitaminB 6status J JNutr 2007 137 2 407 413 2 李建平 霍勇 刘平 等 马来酸依那普利叶酸片降压 降同型半胱氨酸的疗效和安全性 J 北京大学学报 医学版 2007 39 614 618 问题讨论1 H高血压应该如何治疗 H型高血压的治疗方案 控制及管理血压的同时 控制高同型半胱氨酸血症 即是否有效降低Hcy 有荟萃分析结果显示 每降低血浆同型半胱氨酸3 mol L 即可降低冠心病风险11 降低卒中风险19 3 控制H型高血压关键在于降低血压并降低Hcy 改善生活方式及积极药物治疗是关键 生活方式干预包括适当控制富含蛋氨酸蛋白饮食 补充富含叶酸 维生素B12的食物 例如 猕猴桃 菠菜 黄豆等 3 HomocvsteineStudiesCollahoration Homocysteineandriskofischemicheartdiseaseandstroke ameta analysis J JAmMedAssoc 2002 288 2015 2022 问题讨论2 H型高血压叶酸片应该如何选择 问题讨论2 H型高血压叶酸片应该如何选择 一项Meta分析 4 涉及受试者2596人 分析了不同剂量的叶酸以及合用维生素B12和B6对血浆Hcy水平的影响 在以性别标化和治疗前血浆叶酸浓度在12nmol L和tHcy水平在12 mol L的前提下 分析结果显示 叶酸剂量为每日0 2mg 0 4mg 0 8mg 2 0mg和5 0mg时 Hcy浓度下降13 20 23 23 和25 同时加服维生素B12 400 g d 可使Hcy进一步下降7 而加服维生素B6似乎没有明显增强叶酸降低Hcy的作用 研究者认为 每日服用0 8mg叶酸可能会产生最好的降低Hcy的作用 WaldDS等 5 的一项随机对照临床研究同样表明 0 2mg 0 4mg 0 8mg 1 0mg d叶酸剂量组中 0 8mg d叶酸剂量具有最佳的降低Hcy疗效 4 HomocysteineLoweringTrialists Collaboration Dose dependenteffectsoffolicacidonbloodconcentrationsofhomocysteine ameta analysisoftherandomizedtrials J AmJClinNutr 2005 82 4 806 812 5 WaldDS BishopL WaldNJ etal Randomizedtrialoffolicacidsupplementationandserumhomocysteinelevels J ArchInternMed 2001 161 5 695 700 问题讨论2 H型高血压叶酸片应该如何选择 有研究显示 6 与对照组对比 依那普利片 0 8mg叶酸组和5mg叶酸组Hcy浓度显著降低 P值均0 05 3 经12周治疗后 三组收缩压及舒张压均较治疗前显著下降 P值均0 05 0 8mg叶酸组和5mg叶酸组降压总有效率均高于对照组 值i5均0 05 4 经12周治疗后 三组间的心脑血管事件发生率差异无统计学意义值 1 342 P 0 05 6 郭珊池 不同剂量叶酸联合依那普利治疗H型高血压的疗效观察 D 中南大学湘雅二院 问题讨论2 H型高血压叶酸片应该如何选择 孙宁玲等 7 比较了依那普利加叶酸 自由联合 与依那普利叶酸片 固定复方 降低Hcy疗效的差异 发现固定复方案中叶酸高剂量组较自由联合方案中叶酸高剂量组降低Hcy相对有效率提高10 降压或降Hcy相对有效率提高22 在固定复方用药方案中 叶酸高剂量组 0 8mg 降压或降Hcy疗效均高于叶酸低剂量组 0 4mg 呈现明显的剂量反应关系 在全国6个研究中心480例病例研究中 依那普利叶酸片10mg 0 8mg和10mg 0 4mg两组降血压有效率 分别为65 1 和59 6 均显著高于依那普利组 45 8 依那普利叶酸组片10mg 0 8mg和10mg 0 4mg降低Hcy有效率 分别为33 6 和29 8 显著高于依那普利组 6 5 8 7 孙宁玲 秦献辉 李建平 等 依那普利叶酸片固定复方与依那普利和叶酸自由联合在H型高血压人群中降低同型半胱氨酸的疗效比较 J 中国新药杂志 2009 18 17 1635 1640 8 李建平 霍勇 刘平 等 马来酸依那普利叶酸片降压 降同型半胱氨酸的疗效和安全性 J 北京大学学报 医学版 2007 39 6 614 618 问题讨论3 主动脉瓣狭窄患者的内科治疗有哪些 问题讨论3 主动脉瓣狭窄患者的内科治疗有哪些 正常人主动脉瓣口面积为3 3 5cm2 射流速度4m s 平均压力阶差 40mmHg 瓣口面积小于1 0cm2为重度狭窄 主动脉瓣狭窄时内科主要的治疗是预防感染性心内膜炎 无症状者无需治疗 应定期随访 轻度狭窄者每2年复查一次 体力活动不受限制 中度及重度狭窄者应避免剧烈体力活动 每6 12月复查一次 一旦出现症状 即需手术治疗 心力衰竭患者等待手术过程中 可慎用利尿剂以缓解肺充血 出现房颤 应尽早电转复 否则可能导致急性左心衰竭 ACEI及 受体拮抗剂不适用于主动脉狭窄患者 9 9 葛均波 徐永健 内科学 第8版 M 北京 人民卫生出版社 309 问题讨论4 患者服用缬沙坦 厄贝沙坦作为降压药物是否合适 问题讨论4 患者服用缬沙坦 厄贝沙坦作为降压药物是否合适 ACEI及 受体拮抗剂不适用于主动脉狭窄患者 6 ARB能否使用 药品说明书 1 缬沙坦 氯沙坦 坎地沙坦酯 奥美沙坦 由于其他作用于肾素 血管紧张素 醛固醇系统 RAAS 的药物可能使单侧或双侧肾动脉狭窄患者的BUN和肌酐升高 建议作为安全手段监测BUN和肌酐