分类与评估 变态心理学（课件）

第三章心理异常的分类与评估 主讲 天津中医药大学心理系王雪艳授课对象 2009级应用心理班 变态心理学 AbnormalPsychology Page 2 心理评估的定义心理评估是通过观察 访谈及心理测验等手段 对个体的心理现象作全面 系统 深入的客观描述的过程和方法 观察法访谈法测验法 心理评估 对个体的心理现象作全面 系统 深入的客观描述 Page 3 心理评估的目的或用途1 辅助诊断 如智力低下诊断 2 疗效评价 如心理功能恢复如何 3 研究方法 如心理健康研究 4 其它 如人才选拔 心理咨询 职业咨询等 Page 4 主要内容 第一节 第二节 心理异常的评估流程 第三节 心理异常的评估方法及影响因素 心理异常的评估分类系统 Page 5 学习目标 重点 心理评估的定义心理异常的3个重要分类体系CCMD 3的4个诊断标准心理异常的评估流程 了解 精神疾病的分类原则心理异常的评估方法常用的心理测验 Page 6 第一节心理异常的评估分类系统 精神疾病的分类原理与原则 现有的分类体系及发展 一 二 Page 7 补充 一 健康与变态二 健康行为 Page 8 一 健康与变态 健康是人们挂在嘴边的常用词 身体健康 心理健康 思想健康 文化健康 甚至是国民经济和国家建设也强调要健康发展 可见健康一词在人们心中具有重要的褒义价值 变态它是人们忌讳的字眼 过去只能从精神病学家那里偶尔听到 现在这个贬义词已渗透到人们日常生活的各个方面常听人说 这人变态 那人思想变态 变态一词不仅作为诊断标签 而且成为诽谤他人的利器 健康是机体的正常状态 这里不是指统计学上均值加减两个标准差的涵义 而是指人体的功能态 人体存在不同功能状态 在一定条件下可从一种功能状态转化为另一种功能状态 Page 9 一是基本态 它是一种常态 包括觉醒 睡眠和警觉态等 二是异常态 包括疾病 危机和临死态 三是特殊态 它处于常态和异常态之间 人的三种态随着人与环境的相互作用而不断转化 基本态转化为异常态 标志着生命质量下降 健康状况变差 异常态转化为基本态 说明生命质量提高 健康状况变好 特殊态是一个中转站 人体状态可分为三种 Page 10 从健康的涵义以及医学模式的发展来讨论人类对健康的探索自古以来就有 随着社会变迁 人类对健康的理解也不断变化科学意义的健康概念得益于医学的诞生 从医学模式的发展中可以清楚地看到人类对健康的逐步认识过程 常态的健康究竟是一种什么状态 医学模式 medicalmodel 是指人们观察医学问题的思想与行为方式 它是人类与疾病作斗争获取健康和防治疾病经验的总结 是人类生命观 疾病观和健康观的概括 Page 11 医学模式的发展受社会生产力生产关系科技水平以及哲学思想的影响 早期的发展大致经历了神灵模式 机械模式等几个阶段 过去认为 生命和健康是由上帝神灵主宰的 人们只能用祈祷来实现健康 15世纪后 随着工业革命的兴起 机械唯物主义思想出现 认为人体好似一部机器 疾病是某部分零件 发生故障 要健康就得换掉失灵的部件 直到19世纪后 才进入生物医学模式时代由于社会生产力和科技水平的进步 全世界先后发现了20 30种细菌 人们开始认识到疾病是生物因素引起的 健康就是无病 是人体 自然环境 生物病因三者之间的平衡 防治疾病就是要通过预防接种杀菌灭虫和抗菌药物来消灭生物性病原体 Page 12 医学模式的演变使得健康的定义不断完善 目前用得最多的是世界卫生组织所作的定义 健康是身体 心理和社会方面的完善状态 而不仅仅是没有疾病和虚弱现象 身体健康是指人体结构完整生理功能正常 心理健康主要是指人的心理与行为统一 人格稳定和心理与环境协调 社会健康是指人的社会适应良好 具有较强的社交能力工作能力和广博的文化科学知识 胜任个人在社会生活中的各种角色 取得成就 自我实现 Page 13 二 健康行为 人的行为是机体和心理的外在表现 健康的状态主要是通过正常行为反映出来的 因此 越来越多的人把行为当作衡量人健康的重要指标 究竟什么是行为 什么是健康行为 人的行为和健康有什么关系 Page 14 行为的定义 行为学派把行为定义为人或动物对刺激的反应 格式塔派心理学家勒温 LewinK1890 1947 把人的行为看成是人与环境的函数 现代心理学把行为看作是人在主客观因素影响下产生的外部活动 包括有意识和无意识活动 在正常情况下 人的行为是有意识的 有人提出科学的行为定义有三层意思 一是表示一种活动过程二是表示一个人当时所处的状态三是表示一个人所具有的某种行为特征 Page 15 行为的多样性 健康行为常态行为反常行为健康危险行为健康促进行为患病后行为 Page 16 健康行为是人在身体心理和社会方面都正常的行为表现 是一种理想的行为 象征着人类行为的方向 在现实生活中 人们只能尽量接近这种理论标准 却永远达不到这一标准 常态行为是统计学中的概念 即指95 的人都有的行为表现 反常行为是指分布在常态行为范围以外的行为 常态和反常的划分只有相对意义 无绝对界限 常态行为并不等于健康行为 比如一个小群体中有时都会倾向斗殴 这种行为是不利于健康的 相反 某种反常行为有时会具有健康意义 如戒烟者在吸烟群体中就具有健康促进的表率作用 Page 17 健康危险行为是指对人的健康有危害的各种行为 如过度紧张 挑食 斗殴 吸毒 吸烟和酗酒等 健康促进行为是指那些有利于人健康发展的行为 如合理饮食 适度锻炼 劳逸结合 修身养性等行为 患病后行为是指病后患者所具有的行为特性 行为状态和行为过程 它们分为特异性和非特异性两部分 前者是某种病的特征表现 后者是指各类疾病所具有的共同表现 准确理解上述各类行为的涵义 对消除不良行为和建立健康行为有重要意义 Page 18 人的行为既是健康状态的反映 同时又对人的健康产生巨大影响 行为对健康的影响分为三个方面 一 行为对自身健康的影响 二 行为对他人健康的影响 三 行为对环境和社会健康的影响 Page 19 一 行为对自身健康的影响 在完成行为的过程中 行为本身会造成心理负荷超载以及行为未达目标的心理挫折 从而影响人的健康 如考试紧张行为就是一例 考试太难 自己又力不能及 会在完成考试的一系列行为中产生巨大的心理负荷 一旦考试失误 又产生强烈的挫折感 进而通过神经内分泌等一系列过程 对健康产生不利影响一些不良的饮食行为如过食偏食等还会影响人的生理代谢功能 Page 20 二 行为对他人健康的影响 个人的行为是构成他人心理社会环境的重要成分 因此 个人的行为会对他人的心理情绪和社会特性产生巨大影响 如 自杀行为会引起亲人的悲痛 配偶的不忠行为会使对方社会名誉受损 或遭受强烈的精神刺激而发生报复性攻击行为 Page 21 三 行为对环境和社会健康的影响 不卫生的行为习惯会污染环境 而凶杀斗殴吸毒等行为也会污染社会环境 从而使公众的健康受害行为可损害健康 也可促进健康认识行为与健康的关系 可以更好地研究人的行为和心理 为促进人的健康服务 Page 22 一 精神疾病的分类原理与原则 1 2 3 病因法 维度法 原型法 Page 23 1 病因法 病因法 按照各种精神疾病的发生原因 尤其是生物学的病理性改变为依据建立分类与诊断 这虽然是医学式的考虑方法 但也是最理想的分类 然而由于多数精神疾病的病因和机制不明 日前 只有器质性精神障碍可以完全按照这一方法分类 内在 Page 24 2 维度法 维度法 以症状和综合征来区分各种精神障碍 如 DSM 美国的 精神障碍诊断和统计手册 表象 Page 25 3 原型法 原型法 就是提取某一实体的必要特征并将其归类 再加上一些附加标准进行进一步区分 此法在诊断标准中提出症状学标准 病程标准 严重程度标准 排除标准 如 CCMD 3 中国精神障碍分类与诊断标准 第3版 ChineseClassificationofMentalDisorders 经验 Page 26 二 现有的分类体系及发展 异常心理的分类 传统的变态心理学 分2类心理过程障碍 人格障碍临床医学 分4类神经症 心身疾病 人格障碍 精神病医学心理学 轻度和重度心理障碍 生理障碍 大脑损害所致心理障碍 特殊条件下产生的心理障碍 Page 27 二 现有的分类体系及发展 1 2 3 ICD 10 DSM CCMD 国际 美国 中国 参考网址 中国精神障碍诊断与分类标准治疗网 Page 28 1 国际精神障碍分类系统 ICD 10 国际疾病分类 internationalClassificationofdiseases ICD 是依据疾病的某些特征 按照规则将疾病分门别类 并用编码的方法来表示的系统 ICD分类依据 疾病的4个主要特征 即病因 部位 病理及临床表现 包括 症状体征 分期 分型 性别 年龄 急慢性发病时间等 每一特性构成了一个分类标准 形成一个分类轴心 因此ICD是一个多轴心的分类系统 Page 29 ICD 10的主要特点分类变化增加了诊断要点编码变化诊断灵活 Page 30 ICD 10的主要特点分类变化 4类 10类增加了诊断要点编码变化诊断灵活 F00 F09器质性精神障碍F10 F19使用精神活性物质所致的精神及行为障碍F20 F29精神分裂症 分裂型及妄想性障碍F30 F39心境 情感性 障碍F40 F49神经症性 应激性及躯体形式障碍F50 F59伴有生理障碍及躯体因素的行为综合征F60 F69成人的人格与行为障碍F70 F79精神发育迟滞F80 F89心理发育障碍F90 F98通常发生于儿童及少年期的行为及精神障碍F99待分类的精神障碍 Page 31 ICD 10的主要特点分类变化 增加了诊断要点 编码变化诊断灵活 临床描述 对每一障碍的主要临床特征和任何重要的但较少特性的伴有症状加以描述 诊断要点 在做出确定无疑的诊断之前 通常需要多个稳定的症状 Page 32 ICD 10的主要特点分类变化 增加了诊断要点 编码变化 诊断灵活 为了输入电脑及便于检索 ICD系统对各种疾病都进行了编码 在ICD 9里 精神疾病只要到30个编码 290 319 显然不够用 ICD 10采用了拉丁字母及数字混合编码制 大大扩展了编码容量 精神障碍字母为F 编码从F00 F99共100个编码额 Page 33 ICD 10的主要特点分类变化 增加了诊断要点 编码变化 诊断灵活 确立 的诊断 疾病完全符合诊断要点时 临时性 诊断 当有可能获得更多的资料时 试验性 诊断 当没法获得更多的资料时 Page 34 2 DSM 美国精神病学会 APA 从1952年起制订 诊断与统计手册 精神障碍 DiagnosticandStatisticalManualofMentalDisorders 后来称之为DSM I 当中列有60种不同的精神疾病 第二版 简称为DSM II 于1968年出版 第三版 简称为DSM III 于1980年出版 放弃了心理动力学观点 改而使用一套医疗模式为主要诊断方法 使正常与不正常之间有了一个明确的区分 DSM变成了一个 非理论性 的手册 因为它不探讨精神疾病的成因 第三版的修订版 简称为DSM III R 於1987年出版 第四版 简称为DSM IV 於1994年出版 目前最新的版本为DSM IV的修订版 简称为DSM IV IR 於2000年出版 第五版 简称为DSM V 计划2010年出版 APA的研究部预期2005年或之后才会开始组成DSM的编辑工作小组 Page 35 Page 36 DSM IV IR的五轴诊断系统 轴 临床症状和其他可能成为临床注意焦点的表现 这个轴包括了大量的临床症状 包括焦虑障碍 心境障碍 精神分裂症和其他精神障碍 适应障碍 还包括在婴儿期 儿童期或青少年期首次被诊断的障碍 除了精神发育迟滞障碍 它被分在轴 也包括人际关系的问题 学业或职业的问题 丧亲 以及可能成为诊断或治疗所关注的表现但并不构成心理障碍 被分在轴 的还有影响躯体疾病的心理因素 例如加剧哮喘病人的焦虑或延迟外科手术康复的抑郁症状 轴 人格障碍或精神发育迟滞 轴 反映的是广泛影响患者行为的 更加长期存在的普遍状况 人格障碍是持久的难以改变的适应不良行为 通常损害与他人的关系和社会功能 包括反社会型 偏执型自恋型 边缘型人格障碍 被归为轴 的精神发育迟滞包括普遍的智力损伤 还有一些具体的发展障碍 如记忆障碍 语言障碍等 Page 37 轴 一般的医学情况 对理解和治疗个体心理障碍来说所有重要的医学情况或疾病被归于轴 例如 如果甲状腺机能减退是一个人心境障碍 例如重度抑郁 的直接原因 则被列入轴 同时对于影响心理障碍的理解与治疗的药物情况 但不是直接原因 也被列入轴 例如 心脏问题的出现可能会决定是否给一个抑郁症病人应用特殊的药物疗法 轴 社会心理和环境问题 影响心理障碍的诊断 治疗或结果的社会心理和环境问题被归为轴 这些问题包括失业 分居 离婚 无家可归或住房短缺 缺乏社会支持 朋友的死亡或离去 经历战争或其他大灾难 一些积极的生活事件 例如工作晋升也可以被列入轴 但仅当工作晋升对个人来说产生了问题 例如很难适应新的工作 轴 整体功能评估 临床医生用一个等级表来评估来访者当前的心理 社会和工作功能的水平 Page 38 3 CCMD 3 中国精神障碍分类与诊断标准 ChineseClassificationofMentalDisorders 第3版 CCMD 3 借鉴了ICD 10和DSM IV的分类优点 结合中国国情和传统经验 采取删繁就简的原则 每种障碍都有具体诊断标准 采用7轴诊断 本课对精神障碍的分类主发以CCMD 3为标准 CCMD 3的诊断标准主要是哪四个 症状学标准病程标准严重程度标准排除标准 Page 39 CCMD 3主要分类类别 0器质性精神障碍1精神活性物质与非成瘾物质所致精神障碍2精神分裂症和其它精神病性障碍3心境障碍 情感性精神障碍 4癔症 严重应激障碍和适应障碍 神经症5心理因素相关生理障碍6人格障碍 习惯和冲动控制障碍 性心理障碍7精神发育迟滞与童年和少年期心理发育障碍8童年和少年期的多动障碍 品行障碍 情绪障碍9其它精神障碍和心理卫生情况 Page 40 第二节心理异常的评估流程 临床评估 clinicalassessment 对可能存在心理障碍的个体的心理 生理和社会因素进行系统的评价和衡量 诊断 diagnosis 判定困扰个体的某个问题是否符合心理障碍的标准 这些标准主要来自精神障碍的诊断系统 ICD DSM CCMD等 要注意 在评估中 评估者可能由于种种原因 产生一些偏见 要以客观的准则 科学的态度要求自己 避免犯类似的错误 Page 41 诊断思维 全面了解掌握病人情况 综合分析各种相关因素 总结归纳 提取具有共性的元素 对照诊断标准 归类诊断 Page 42 诊断流程 精神检查躯体检查神经系统检查实验室检查脑影象学检查神经心理评估 初步判断精神状态 结合完整病史资料 归纳分析 目前诊断 Page 43 评估过程流程图 识别和澄清当事人或其他有关人员所描述的现在问题 就如何最好地进行评定提出初步的思考 运用适当的评定方法系统地分析问题 包括交谈 心理测量 直接行为观察和神经生理检查等 根据有关诊断分类标准进行归类和评价 提出适当的干预意见 提出帮助和治疗建议后 对当事人进行定期复查 Page 44 第三节心理异常的评估方法及影响因素 心理异常的评估方法 心理评估方法的影响因素 一 二 Page 45 一 心理异常的评估方法 1 2 3 身体检查 临床访谈 行为观察 心理测验 Page 46 1 身体检查 身体检查的目的 评定个体的整体健康