小脑梗死护理查房.ppt

小脑梗死护理查房 神经内科谢 学习内容 病例介绍疾病相关知识护理诊断 问题护理措施 病例介绍 患者林某某 男 87岁 主因 行走不稳3天 伴头晕 呕吐于2015 5 5入院 入院查体 T 36 1 P 80次 分R 18次 分BP 188 77mHg 神清语利 对答切题 双侧瞳孔等大等圆 d 3mm 对光反射灵敏 四肢肌力V 级 初步诊断 小脑梗死双侧颈动脉及椎动脉粥样硬化斑块形成有双侧下肢动脉粥样硬化斑块形成高血压病糖尿病冠状动脉粥样硬化直肠癌术后 既往史 患者今年1 2因 突发跌倒伴精神异常1天 入院 诊断为左侧大脑半球脑梗死 住院检查颈动脉彩超 双下肢血管彩超 心脏彩超均示动脉硬化 心电图示心房颤动 入院后予抗血小板聚集 降脂 改善循环 营养神经等治疗后1 16好转出院 现病史 2015 5 5头颅CT示 1 拟左侧小脑半球片状急性脑梗塞 2 右侧颞顶枕叶 左侧额叶及左侧基底节区大片软化灶 老年脑 5 6患者出现烦躁 胡言乱语等精神症状 情绪无法控制 双手撞击床栏后出现散在淤紫 问题一 针对该患者出现烦躁时如何进行有效约束 1 实施约束时 将患者肢体处于功能位 约束带松紧适宜 以能伸进一 二手指为原则 2 密切观察约束部位的皮肤状况 3 保护性约束属制动措施 使用时间不宜过长 病情稳定或者治疗结束后 应及时解除约束 需较长时间约束者 每2小时松解约束带1次并活动肢体 并协助患者翻身 4 准确记录并交接班 包括约束的原因 时间 约束带的数目 约束部位 约束部位皮肤状况 解除约束时间等 5 7褚主任医师查房后予告病重 5 8患者排尿不畅 遵医嘱予留置尿管 5 9复查CT示左侧小脑半球见片状低密度区 边界模糊 范围较前进展 5 11予记24h出入量 当前治疗 给予甘露醇 速尿脱水 抗血小板 阿司匹林 改善脑循环 丹参川芎嗪 法舒地尔 营养神经 脑蛋白水解物 等治疗 加强翻身拍背护理 调整睡眠节律 奥氮平 阿普唑仑 维持水电解质平衡 疾病相关知识 小脑梗死的发生 小脑梗塞发病原因多为椎 基底动脉异常和心源性栓子导致 问题二 小脑梗死的分型 临床上一般将小脑梗塞分为三种类型 良性型 假肿瘤型和昏迷型 小脑梗塞为神经科较常见的危重疾病 因小脑解剖位置特殊 急性梗塞脑水肿高峰期 发病7 14d 其下方的脑干受压 脑干内有生命中枢严重时导致呼吸 心跳骤停 其病情观察和护理十分重要 问题三 小脑梗死的病情观察 意识瞳孔的观察 通过患者对外界刺激 语言 声音 疼痛等 的反映来观察意识障碍的程度 病情恶化时首先反映的是意识障碍 当患者出现意识障碍加重 不易唤醒 两侧瞳孔不等大 应考虑到脑疝的发生 及时通知医生进行抢救 呼吸的观察 小脑梗塞面积大水肿严重时 脑干受损出现呼吸暂停 潮式呼吸 护理时应保持患者呼吸道通畅 持续吸氧 及时清除呼吸道分泌物 必要时行气管切开及使用呼吸机辅助呼吸 血压的观察 血压升高说明颅内压增高 脑水肿严重 适当给予降压药 但不应降的过低 通常维持在160 170 89 100mmHg 脉搏的观察 脉搏慢而有力是高颅压的表现 发现后应立即报告医生作相应处理 护理诊断 问题 有脑疝的危险与颅内压增高有关有受伤的危险与突发眩晕 意识改变有关有皮肤完整性受损的危险与长期卧床 年老体弱有关营养失调 低于机体需要量与机体需要 疾病消耗有关 护理诊断 问题 便秘与长期卧床 胃肠蠕动减弱有关有感染的危险与留置尿管 机体抵抗力下降有关潜在并发症 感染性肺炎与长期卧床 抵抗力下降有关 护理措施 安全护理 1 急性期卧床休息 床头抬高15 20 利于颅内静脉回流 降低颅内压减轻脑水肿 促进脑血液循环的恢复 2 防窒息 呕吐严重时头偏向一侧 及时清除口腔呕吐物 以防误吸入气管引起窒息 吞咽困难时 鼻饲饮食 3 防坠床 床旁加护栏 眩晕发作时随时床旁守护防坠床发生 药物治疗护理 1 使用脱水剂时要保证给药速度和时间 达到最佳用药效果 密切观察穿刺部位的皮肤 防止药物外渗 2 使用溶栓 抗凝药物时严格把握药物剂量 密切观察意识和血压变化 监测出凝血时问 凝血酶原时间 观察有无皮肤及消化道出血倾向 如黑便 牙龈出血 皮肤青紫斑等 饮食护理 给予以高蛋白 低盐 低脂低热量的清淡饮食 多食富含纤维索的绿色蔬菜 水果 谷类 鱼类和豆类 保持大便通畅 预防便秘 戒烟 限酒 对进食呛咳着 喂食速度宜慢 预防吸入性肺炎 对吞咽困难者给予鼻饲进食 保证能量供给 心理护理 对病人要耐心 语言要亲切 态度要和蔼 操作要认真 从而取得患者的信任 使患者有安全感 安慰患者 详细讲解疾病的发展 到恢复期眩晕 呕吐 耳鸣等症状会逐渐减轻和消失 使患者以乐观的心态积极配合治疗 康复护理 1 急性期可根据病情尽量使患者保持肢体功能位置 避免在瘫痪肢体进行注射 定时换体位 预防压疮形成 2 病情稳定后 可对瘫痪肢体进行被动 主动运动 配合理疗及器械作业治疗 以保存 重建和恢复机体的最佳功能 对耳聋 耳鸣 面部及口唇麻木者 采取针灸 按摩治疗 对眩晕 共济失调者采取靠墙站立 走平行杠训练 预防并发症 做好口腔护理 鼓励病人多漱口