肌松监测与米库氯铵课件

肌松监测与米库氯铵 现在的肌肉松多了 人们都这么说 全身麻醉的基本要求 麻醉干预 镇痛 内环境稳定 肌松 麻醉状态 深度 镇静 适度应激反应 肌松药如何用 目标合适的肌松药最小的有效剂量尽快恢复给药方式分次静注持续输注肌松监测下分次静注肌松监测下闭环输注 肌松监测 肌松程度的判断 1 根据临床征象主观判断2 肌松监测仪的应用 1 受多种因素影响如全麻深浅以及中枢神经抑制药的作用2 要求病人清醒合作3 不能精确定量或定性的评估肌松药作用 1 直接测随意肌的肌力 抬头 握力 睁眼 伸舌等2 测定呼吸运动如潮气量 肺活量和吸气产生的最大负压3 x线下观察横膈活动 主观观察 肌松程度的判断 采用电刺激运动神经 致使其所支配部位的肌肉产生收缩与肌电反应 检测此反应 通过换能器或前置放大器 再经微电脑放大 数字化处理 并显示在荧光屏上或打印记录 由此系统设置所组成的监测仪 且专一实施肌松药阻滞效应监测 肌松监测仪 肌松监测仪 常用刺激及监测的位置 1 刺激尺神经 支配拇内收肌 监测拇指收缩 常用刺激及监测的位置 2 刺激面神经监测眼轮匝肌 单次肌颤搐刺激STS 强直刺激后单刺激的肌颤搐记数PTC 强直刺激RS双短强直刺激DBS D 四个成串刺激TOF 刺激监测指标 常用刺激监测指标 肌松监测的目的和意义 1 决定气管插管和拔管时机2 维持适当肌松 满足手术要求3 指导使用肌松药的方法和追加肌松药的时间4 避免去极化肌松药 琥珀胆碱 用量过多引起 相阻滞5 节约肌松药用量6 鉴别术后呼吸抑制的原因 指导拮抗剂的应用7 预防肌松残余作用引起的术后呼吸功能不全 Close loopMuscleRelaxantInjectionsystem 技术背景 手动注药 药量 给药时间 个人经验 主观判断药效 较大的个体差异 不适合使用靶控给药长时间手术 多次给药后有蓄积 药效作用时间会加长 比较难把握用药量及给药时机 给入药物与实际需要量有偏差 影响手术后肌松恢复 肌松闭环注射系统 结合肌松监测技术 注射泵技术 肌松反馈给药方法的单机独立 肌松闭环注射系统 实现肌松深度的自动监测 在显示监测数据的同时根据数据自动判断给药 临床意义 结束模糊肌松给药时代 提高用药的可控性 避免用药不足 用药过量 提高手术质量以监测数据为依据 提高用药精准性解决肌松用药个体差异问题降低医师工作压力和工作量实时TOF值显示 提供插管和拨管困难最佳时机节约肌松药用量 刺激模式 TOF闭环肌松 非校准模式 TOF T4 T1 T1闭环肌松 校准模式 T1 T1 T0T0为注射肌松药前四次刺激反应的平均值即T0 T1 T2 T3 T4 4 TOF比值的临床意义 TOF 0 7 抬头5s 伸舌 握力好TOF 0 7 0 9 仍有吞咽无力 复视 咬肌无力等不适TOF 0 9 压舌板试验 良好 可认为基本无肌松残余 不同肌群对肌松药的敏感性 膈肌VS拇内收肌 起效快 在手部肌肉完全阻止前呼吸暂停的发生率 35 阻滞浅 当握拳发生率为0 时 肺活量抑制52 拇内收肌抑制90 膈肌抑制53 56 恢复快 膈肌恢复100 时 拇内收肌刚恢复50 上呼吸道肌群骸骨舌骨肌咽肌 非呼吸肌拇内收肌 呼吸肌膈肌 对肌松药敏感性 阻滞深度 肌松作用消退 高 低 先 后 米库氯铵的应用 米库氯铵作用特点通过胆碱酯酶水解清除 时效短 恢复快速 更易掌控代谢快 无蓄积 无需拮抗 增加围手术期安全 恢复快 拔管早 周转快 减少医生工作时间 米库氯胺在小儿气管异物麻醉中的应用 麻醉方案镇静 丙泊酚 8 12mg kg h 泵入镇痛 瑞芬太尼 0 1 0 3ug kg min 泵入肌松 氯化琥珀胆碱 2mg kg 分次静注米库氯铵 0 2mg kg 分次静注 泵入 三者作用时间皆为10min左右 监测 麻醉深度 BIS监测通气 血气监测生命体征 心电监护 通气 高频喷射呼吸机驱动压 0 08 0 15kPa频率 60 150次 分 米库氯铵在小儿气管异物麻醉中的应用 问题 1 肌松药的选择 氯化琥珀胆碱or米库氯铵2 通气是否足够 米库氯铵在小儿气管异物麻醉中的应用 不适合分次静注心律失常恶性高热不主张用于婴幼儿 组胺释放 结果 米库氯铵在小儿气管异物麻醉中的应用 镇静深度 BIS值 40 60生命体征 平稳通气 血气 5minpH7 22 0 13PaCO253 13PaO2332 23220minpH7 06 0 06PaCO273 4PaO2135 34不良反应 未见明显心动过速 胸部潮红未见气道痉挛 肌松监测下米库氯铵用于腹腔镜胆囊切除术一例 患者女性 41岁 90kg 身高172cm 检查除胆囊炎外无异常体重指数 BMI 30 4 轻度肥胖诱导 右美托咪定负荷量5min咪达唑仑4mg 舒芬30ug 丙泊酚90mg 米库氯铵18mg 60s 维持 丙泊酚5mg kg h瑞芬太尼0 1ug kg min米库氯铵0 5mg kg h观察指标 静注肌松药时血压 心率肌松监测仪T1达到25 时间肌松泵注时生命体征 肌松监测仪指标停肌松药后TOF达到70 90 时间 结果 1 手术过程中生命体征平稳2 肌松监测仪T1达到25 时间 2min28sT1校正值设定的参数插管时 肌松监测下米库氯铵用于腹腔镜胆囊切除术一例 美维松 成人麻醉用药方法 气管插管2 成人气管插管静脉推注推荐的剂量方案 2 美维松 产品说明书 术中肌松监测值 肌松监测下米库氯铵用于腹腔镜胆囊切除术一例 肌松监测下米库氯铵用于腹腔镜胆囊切除术一例 停肌松药后TOF达到70 90 时间TOF达到70 时间 32min7sTOF达到90 时间 41min5s 肌松监测下米库氯铵用于腹腔镜胆囊切除术一例 6 BartunekA GillyH HuemerG YildizS SchrammW LacknerFX FoldesFF Neostigmineandedrophonium Antagonismofprofoundandshallowmivacuriumblockade Anaesthesist1997 米库氯铵的深度肌松可使用新斯的明 氯化腾喜龙拮抗6 小结 成人短小手术腹腔镜手术10眼科手术11耳鼻喉科手术12妇科手术13成人各种手术各种手术的插管持续静脉滴注用于各种手术的维持儿童手术 2 美维松 产品说明书10 PolerSM WatchaMF WhitePF Mivacuriumasanalternativetosuccinylcholineduringoutpatientlaparoscopy JClinAnesth 1992Mar Apr 4 2 127 33 11 BettelliG Whichmusclerelaxantsshouldbeusedindaysurgeryandwhen CurrOpinAnaesthesiol 2006Dec 19 6 600 5 12 LsyakowskiC Fuchs BuderT TassonyiE MivacuriumorvecuroniumforpaediatricENTsurgery Anaesthesist2000 49 387 391 13 NelskylaK Neostigminewithglycopyrrolatedoesnotincreasetheincidenceseverityofpostoperativenauseaandvomitinginoutpatientsundergo