规范化癌痛治疗无痛病房课件

内容提要 如何规范化癌痛治疗 如何开展 癌痛规范化治疗示范病房 癌痛规范化治疗示范病房 开展背景 如何规范化癌痛治疗 如何开展 癌痛规范化治疗示范病房 癌痛规范化治疗示范病房 开展背景 我国癌痛治疗的现状 多数地区癌痛治疗处于普及阶段 2 3 4 普遍存在止痛治疗不充分现象 临床医师对止痛药物了解少 缺乏使用经验 开始重视个体化治疗 但缺乏可供参考的循证医学证据 影响疼痛治疗的障碍因素 患者及家属 医护人员 政府和医院 癌痛治疗需要普及 阿片恐惧症 忽略疼痛控制 治疗不规范 阿片恐惧症 对疼痛治疗宣传力度不足 管理过度 如何消除疼痛治疗障碍 如何普及癌痛知识和提高癌痛诊治研究水平 如何联合各方面力量来重视这一领域 如何让更多的患者了解更多的疼痛相关知识 我们需要搭建一个平台 所以我们创建癌痛规范化治疗示范病房 名称及合作方 发起单位 卫生部医政司执行单位 中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会 CSCO 学术支持单位 中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会 CRPC 协助单位 萌蒂 中国 制药有限公司 卫生部红头文件 工作重点 癌痛规范治疗示范病房 项目重点针对三方面开展工作 普及医生和护士的镇痛知识 提高镇痛水平 加强对患者及家属的宣教 药品供应部门能提供足量 齐全的止痛药物 定期检查 考核 最终使癌痛患者得到规范治疗 提高患者疼痛控制率 改善患者生活质量 项目意义 请点击 患者期望 获得护理和标准化治疗 疼痛得到缓解担忧 药物成瘾 不良反应 远景 改善公共卫生服务水平障碍 药物滥用 远景 帮助缓解疼痛 体现专业性障碍 规范限制 药物成瘾 远景 体现专业性 关注患者障碍 疼痛缓解不到位 无法更好的护理患者 远景 足够的临床药物选择障碍 缺乏足够的监管 药物流失 规范化疼痛治疗 GPM 病房 价值链的良性循环 价值 系统 如何规范化癌痛治疗 如何开展 癌痛规范化治疗示范病房 癌痛规范化治疗示范病房 开展背景 医院申报工作 医疗机构基本需求 1 三级甲等医院 有肿瘤科且床位不少于40张 2 地级以及县级市医院 有肿瘤科床位不少于20张 3 医院设施配备基本需求 人员配置基本需求 实施阶段流程概述 疼痛处理的目标 患者疼痛评分 3分 24小时疼痛频率 3次 24小时内需要解救药物 3次 尽可能在24小时之内控制疼痛 目标 如何规范化癌痛治疗 如何开展 癌痛规范化治疗示范病房 癌痛规范化治疗示范病房 开展背景 内容 积极开展姑息治疗 提高肿瘤治疗结局规范化癌痛治疗核心要素 姑息止痛治疗对于各类癌症患者均有价值 TemelJS etal NEnglJMed2010 363 733 42 早期姑息治疗改善晚期肺癌患者生存 试验背景试验单位 麻省总医院试验时间 2006年6月 2009年7月 试验观察时间12周试验设计 随机 开放 对照研究 共入组151例患者试验方案 对照组抗肿瘤治疗试验组抗肿瘤治疗 早期姑息治疗 JenniferSetal NEnglJMed 2010 363 733 742 早期开展姑息治疗可显著提高肺癌患者生活质量 JenniferSetal NEnglJMed 2010 363 733 742 P 0 02 mOS 11 6m mOS 8 9m TemelJS etal NEnglJMed2010 363 733 42 中位生存期 两组比较 早期开展姑息治疗可显著延长患者生存期 延长2 7月 姑息治疗的内容 Potter 止痛 癌痛控制应贯穿整个肿瘤治疗过程 在肿瘤治疗所有的时间点 我们都应给病人进行姑息治疗缓解病人的疼痛 为什么不在一开始给病人积极地进行疼痛控制与治疗 癌痛控制现状不容乐观 中国目前每年新诊断癌症患者约180万我国癌症患者中51 61 6 伴不同程度的疼痛多数患者未能得到充分有效的治疗 INCB 国际麻醉品管制局 的2007年报告 我国麻醉药品使用现状 麻醉药品消耗量 我国和发达国家与发展中国家之间仍存在明显差距 1 CleelandCSetal NEJM1994 330 9 592 596 2 MaltoniMetal SupportCancerCare2005 13 11 888 894 虽然WHO三阶梯止痛疗法使用普遍 疼痛控制依旧未达到最佳状态 阻碍药物使用的障碍 规范未得到很好的执行 慢性疼痛的治疗比想象得要困难 如何提高规范化癌痛治疗水平 规范化癌痛治疗核心要素 全面动态地疼痛评估是基础合理选择阿片类药物是前提剂量个体化是成功控制癌痛的关键必要的辅助治疗注重阿片类药物不良反应的预防和处理 全面评估制定疼痛治疗方案个体化的依据评估不充分导致疼痛控制不佳 疼痛强度的评估 疼痛性质的评估 病理生理学 皮肤 肌肉 骨骼的躯体性疼痛常表现为酸痛 刺痛 搏动性疼痛和压痛内脏器官的内脏性疼痛常表现为绞痛 痉挛痛 钝痛 刀割样痛神经损伤引起的神经病理性疼痛常表现为刀割样痛 麻刺痛 伴耳鸣的耳痛 电击样痛不同性质的疼痛选择止痛药物以及辅助用药不同 动态评估 阿片类药物剂量滴定期 动态评估尤为重要 动态评估包括疼痛程度变化 疼痛性质变化 爆发性疼痛发作情况 疼痛减轻及加重相关因素动态评估还包括评估止痛治疗的不良反应如何在疗效和不良反应之间取得平衡 动态评估非常重要 规范化癌痛治疗核心要素 全面动态的疼痛评估是基础合理选择阿片类药物是前提剂量个体化是成功控制癌痛的关键必要的辅助治疗注重阿片类药物不良反应的预防和处理 癌痛药物选择 尽管治疗癌痛的药物及非药物疗法多种多样 但是在所有的止痛治疗方法中 阿片类镇痛药物是癌痛治疗必不可少的药物 对中重度癌痛病人 阿片类镇痛药物具有无可取代的地位 WHO2000 合理选择阿片类镇痛药物 开始治疗时 应尽量明确潜在的疼痛机制 并诊断是否存在疼痛综合征 最佳镇痛药的选择取决于 疼痛强度 现行的镇痛治疗以及伴随疾病吗啡 氢吗啡酮 芬太尼与羟考酮是美国常用的阿片类药物纯激动剂 如可待因 羟考酮 羟吗啡酮等 是最常用的癌痛治疗药物首选半衰期短的阿片类受体激动剂 更易滴定 吗啡 羟考酮等 口服给药是慢性疼痛治疗的首选途径 2010年成人癌痛治疗指南 关于给药途径的选择 奥施康定 奥施康定 全球销量第一的镇痛药物 有效成分 盐酸羟考酮控释技术 独特的ACROCONTIN 控释技术2009年 全球销售34亿美金 奥施康定 即释与控释的双重优势 奥施康定 1小时内起效 快速镇痛 随后药物持续释放12小时 因此能够持续镇痛 KeyPoint 奥施康定与常见复方制剂比较 对于有肾脏 胃肠道 心脏 出血性疾病或血小板减少等高危患者慎用非甾体类抗炎药 注意化疗的潜在不良反应 如出血 肾脏 肝及心血管毒性 可随着同时使用NSAIDS而增加对乙酰氨基酚每日最大剂量4g 考虑到肝脏毒性 对乙酰氨基酚应谨慎使用 防止超量 非甾体抗炎药 NSAID 和对乙酰氨基酚处方 摘自2010年NCCN成人癌痛治疗指南 非甾体抗炎药 NSAID 和对乙酰氨基酚处方 高危患者慎用 肾毒性 年龄 60岁 体液失衡 间质性肾炎 肾乳头坏死 同时使用其他肾毒性药物 包括环孢素 顺铂 和经肾脏排泄的化疗药物胃肠道毒性 年龄 60岁 消化溃疡病史或酒精滥用 重要器官功能障碍 长期使用高剂量NSAID心脏毒性 高血压 心功能不全慎用一旦出现 最好停药 摘自2010年NCCN成人癌痛治疗指南 常见三种强阿片类药物的比较 阿片药物耐受病人 根据FDA的定义指连续一周或一周以上时间使用口服吗啡30mg bid或口服羟考酮15mg bid以上剂量的病人 NCCN建议贴剂为二线选择 2009年5月 2010年4月使用奥施康定止痛反馈 奥施康定可帮助病人快速缓解疼痛 对医生的信任感更高可更好地配合放化疗 规范化癌痛治疗核心要素 全面动态的疼痛评估是基础合理选择阿片类药物是前提剂量个体化是成功控制癌痛的关键必要的辅助治疗注重阿片类药物不良反应的预防和处理 癌痛控制不理想的主要原因 未完全实现癌痛治疗的剂量个体化原则个性化治疗方案的目标 最佳剂量 最佳镇痛疗效与最低不良反应间的最佳平衡 剂量个体化是成功控制癌痛的关键 阿片类药物快速滴定充分镇痛 阿片类药物快速滴定的目的 充分迅速的疼痛控制 避免病人将经受长时间折磨 重度疼痛应在24小时内得到缓解确定阿片类药物达到治疗窗的负荷和维持剂量 避免过高药物浓度的副作用和过低浓度的无作用NCCN指南 重度疼痛应作为急诊 滴定中容易出现的问题 复方制剂 如路盖克 泰勒宁 不适合用于滴定 复方制剂中非阿片类药物成分会限制阿片的用量 应将阿片类药物由联合其他药物 例如阿司匹林或对乙酰氨基酚 的复合制剂更换为单一制剂 汇总1998 2003年全美22个专业医疗中心数据显示 48 肝损害病例是错误过多地服用对乙酰氨基酚 2007年一份群体研究报告显示 全美每年1600例急性肝功能衰竭最常见原因与对乙酰氨基酚有关 FDA提示患者 对乙酰氨基酚每次用量不超过0 65mg 10mgQ12h 不良反应预防处理 如何确定奥施康定 的初始剂量 未用过二 三阶梯镇痛药的患者 参考剂量转换表确定初始剂量同时根据疼痛评分进行加量 25 50 or50 100 已用二 三阶梯镇痛药的患者 应根据患者疼痛严重程度 既往服用镇痛药病史 个体化地确定 疼痛评分 4 6 疼痛评分 7 10 20mgQ12h 不良反应预防处理 如有必要 24 36小时剂量滴定一次如有必要 每次剂量增加25 50 不需增加给药次数突发性疼痛发作时给予相当于1 4 1 3q12h剂量的即释药物每日使用即释药物处理爆发性疼痛超过2次时 需要增加每次剂量 奥施康定 剂量滴定方法 上海市76家医院对医生的调查显示癌痛控制不理想的原因 其他原因 剂量不足 许德凤等 中国肿瘤 2001 10 7 剂量不足导致镇痛不充分 平均日剂量 38 8 41 7mg d 5mg 499 3mg d 30 9 34 4mg d 43 3 44 8mg d 2006年1825例奥施康定 治疗中至重度癌痛大型临床研究 个体差异很大 姓名 杨xx性别 女年龄 58岁诊断 乙状结肠癌伴肺 腹膜后淋巴结 左侧髂骨转移 疼痛评估 疼痛原因 肿瘤侵蚀左侧髂骨引起的疼痛疼痛主诉 左侧髂骨持续性针刺样酸痛 爆发痛频率多肢体活动后明显加重疼痛性质 躯体痛 内脏痛疼痛NRS评分 9分 KPS评分 60分 QOL评估 40分 入院前治疗过程 入院后剂量滴定过程 芬太尼25 6mgq3d 羟考酮控释片120mgq12h增加100 剂量 疼痛迅速控制 此病例提示 1 理想的疼痛控制与及时地调整阿片类药物剂量相关2 同一个患者在癌症不同病程阶段 疼痛的程度也在变化 所以阿片类药物并没有标准量 癌痛需要综合治疗 但病情需要大剂量阿片类药物使用也是必要的3 本例奥施康定超大剂量无不可耐受的副作用 规范化癌痛治疗核心要素 全面动态的疼痛评估是基础合理选择阿片类药物是前提剂量个体化是成功控制癌痛的关键必要的辅助治疗注重阿片类药物不良反应的预防和处理 特殊疼痛的处理 介入 疼痛专科治疗 介入科转诊指征 疼痛可能通过神经阻滞得到缓解无法在能够耐受副作用的前提下达到充分的镇痛效果疼痛科转诊指征 由专业人员提供的物理治疗 认知训练或介入方法可缓解疼痛或改善机体功能 社会心理支持和患者与家属宣教 社会心理支持支持技能训练患者家属宣教注意向患者及其家属传达一些信息疼痛缓解非常重要 忍受疼痛无任何益处 疼痛大都可以通过口服药物很好控制 阿片类药物用于治疗癌痛时 罕见成瘾 规范化癌痛治疗核心要素 全面动态的疼痛评估是基础合理选择阿片类药物是前提剂量个体化是成功控制癌痛的关键必要的辅助治疗注重阿片类药物不良反应的预防和处理 阿片类药物副作用的处理原则 患者逐渐可耐受副作用 便秘除外 最大化非阿片类药物的使用 以及非药物介入治疗 以尽量减少阿片类药物用量 并治疗副作用 如果副作用持续存在 考虑阿片类药物轮替必须进行多系统的评估需认识到在癌症治疗中很少单独处理疼痛 需要根据原因来评估症状 摘自2010年NCCN成人癌痛治疗指南 便秘 该指南强调预防的重要性预防性用药刺激性泻药 大便软化剂阿片类药物加量 泻药也应增加维持足够的液体摄入维持足够的膳食纤维摄入 美达施 Metamucil 等纤维素类化合物不能改善阿片类药物引起的便秘 因此不建议使用 如果条件允许 适当参加锻炼如果出现便秘或便秘持续存在可进行相应的处理对于疾病晚期接受姑息治疗的患者 考虑皮下给予甲基纳曲酮0 15mg kg 每天不超过1次 恶心 强调预防的重要性对有阿片类药物引起恶心病史的患者 建议预防性给予止吐药若恶心加重评估恶心的其他原因 如便秘 中枢神经系统疾病 化疗 高钙血症 考虑使用丙氯拉嗪 硫乙哌丙嗪 氟哌啶醇或甲氧氯普胺如果应用prn无好转 应按时给予止吐药 1周后改为prn考虑加用5 羟色胺拮抗剂 格拉司琼 昂丹司琼等 可以考虑使用地塞米松如果恶心持续1周以上或更换几种阿片药物并采取措施后 恶心仍然存在时重新评估恶心的病因和严重程度考虑通过神经轴索镇痛或神经毁损术尽可能减少阿片类药物的用量 瘙痒 如果瘙痒加