acs治疗：当实践与循证交汇 ppt课件

1 ACS治疗 当实践与循证交汇如何解读循证医学研究 2 传统医学 经验医学的治疗模式 治疗选择 预防发病或致死性事件 如 死亡 心梗 中风 治疗生化指标 如 血脂 血糖 血压 治疗症状 如 疼痛 发热 3 循证医学的定义 循证医学 evidence basedmedicine 遵循证据的医学 慎重 准确而明智地应用目前所能获得的最佳证据 同时结合临床医生的个人专业技能和多年临床经验 考虑病人的价值和愿望 将三者完美地结合 制定出病人的治疗措施 4 治疗选择 预防发病或致死性事件 如 死亡 心梗 中风 治疗生化指标 血脂 血糖 血压 治疗症状 疼痛 发热 循证医学的治疗模式 5 经验医学 传统医学 与循证医学差异 6 临床试验的重要性 7 从传统医学 基础医学到循证医学 阻滞剂治疗慢性心衰的启示治疗目的 终点不同 意义不同 兼亚组分析问题 替代终点的意义 CAST研究的教训从抗血小板药物治疗试验的历史看传统医学 临床医学和基础医学的关系将研究的结果用于具体病人避免陷入误区 如何解读循证医学中的临床试验 8 传统医学 药理学 交感神经 受体阻滞剂阻断交感神经 具有负性肌力作用 8例病人接受静脉心得安治疗4例有心梗史 用药后射血分数下降 舒张末期容积增加 因此不能用于心衰病人 ColtartJ etal BrHeartJ 1975 37 357 9 心力衰竭的病理生理学进展 40年代60年代80年代 液体潴留 泵功能障碍 神经激素异常 10 慢性 肾上腺素能激活在衰竭心脏中的作用 高血浆去甲肾上腺素 受体下调 心脏功能低 心肌细胞受损 心室重构 心脏功能障碍 心力衰竭 11 衰竭和非衰竭心脏 1和 2受体密度 受体密度 fmol mg 1受体 2受体 无衰竭衰竭 0 20 40 60 80 P 0 05P NS 12 心衰患者血浆去甲肾上腺素水平与病死率的关系 累计死亡率 月 NE 900pg mlNE600 900NE 600pg ml 100 80 60 40 20 0 0 12 24 36 48 60 总体P 0 0001 13 交感神经系统长期激活的不良作用 1 心肌细胞功能障碍和死亡2 心肌缺血3 心律失常4 心率增快5 血浆去甲肾上腺素水平较高者 远期病死率更高 14 b1受体 a1受体 心室重构 b2受体 交感神经激活 比索洛尔美托洛尔 心得安 卡维地洛 15 阻滞剂的不同特点 抗氧化作用 抗内皮素作用 抗增生作用 b1阻滞b2阻滞a1阻滞ISA其它作用 卡维地洛 美多心安 比索洛尔 布新洛尔 16 卡维地洛 n 696 对照组 n 398 0 50 100 150 200 250 300 350 400 1 00 90 80 70 60 5 降低死亡危险65 p 0 001 Packeretal 1996 Lancet 1999 0200400600800 1 00 80 60 比索洛尔 对照组 p 0 0001 生存率 降低死亡危险34 TheMERIT HFStudyGroup 1999 死亡率 0 3 6 9 12 15 18 21 20 15 10 5 0 对照组 美托洛尔 p 0 0062 降低死亡危险34 USCarvedilolStudy CIBIS II MERIT HF 生存率 用药时间 天 用药时间 天 用药时间 月 17 布新洛尔治疗心力衰竭 BEST试验 18 从传统医学 基础医学到循证医学 阻滞剂治疗慢性心衰的启示治疗目的 终点不同 意义不同 兼亚组分析问题 替代终点的意义 CAST研究的教训从抗血小板药物治疗试验的历史看传统医学 临床医学和基础医学的关系将研究的结果用于具体病人避免陷入误区 如何解读循证医学中的临床试验 19 心衰加重者的 p 0 001 地高辛 0 125 0 5mg d 0 7 2 0ng ml EF 35 NYHAII III 地高辛 利尿剂 ACEI 运动时间和LVEF亦显著减少 地高辛对心衰发展的作用 1993年 NEnglJMed1993 329 1 安慰剂n 93撤除地高辛 地高辛n 85 30 10 0 20 100 80 20 0 40 60 天 RADIANCE试验 20 问题洋地黄中毒发生增加洋地黄是否会增高心肌梗死后心衰病人的死亡危险 对1000例心梗患者进行病例 对照研究 发现洋地黄是猝死的重要危险因素 OR 9 59 KambaraHetal JCardiol 1995 25 55 21 DIG试验 1997年 6801例心脏收缩功能不全病人 被随机分配至地高辛组或安慰剂组 治疗37月后总病死率35 两组间无显著差别 地高辛治疗组病人因心衰加重而死亡或住院者显著少于安慰剂组 NEnglJMed1997 336 525 33 22 安慰剂n 3403 地高辛n 3397 48 0 12 24 36 总病死率 月 p 0 8 地高辛对心力衰竭患者死亡率的影响 NEnglJMed1997 336 525 33 23 NEnglJMed1997 336 525 33 地高辛对心力衰竭恶化所致死亡的影响 24 NEnglJMed1997 336 525 33 地高辛对心力衰竭恶化所致死亡和住院的影响 25 死亡 心肌梗死 脑卒中 硬终点 心衰加重需住院 软终点 运动能力 软终点 生活质量 软终点 神经激素变化 替代终点 心室大小 LVEF的变化 替代终点 症状 软终点 治疗目的 不同的终点 26 NEnglJMed1997 336 525 33 27 DIG试验亚组分析 提出问题线索 不能得出可靠结论 地高辛对病死率可能具有浓度相关的双向作用 地高辛治疗使女性病死率增高4 2 而男性病死率无变化 原因 机遇 基线特征不平衡 以后者可能性较大 因为治疗一个月后的地高辛血浓度女性显著高于男性 由于女性地高辛剂量较大 28 从传统医学 基础医学到循证医学 阻滞剂治疗慢性心衰的启示治疗目的 终点不同 意义不同 兼亚组分析问题 替代终点的意义 CAST研究的教训从抗血小板药物治疗试验的历史看传统医学 临床医学和基础医学的关系将研究的结果用于具体病人避免陷入误区 如何解读循证医学中的临床试验 29 CAST研究 心律失常抑制试验 1989年发表结果背景 预后研究的结果显示心梗后频发室早者远期预后不良 目的 抑制心梗后频发室早可能改善预后 随机 先开放后双盲 安慰剂对照试验 1727例心梗后 6天 2年 频发室早者 在先开放阶段其早搏能为抗心律失常药控制者 被随机分到英卡氨或氟卡氨组 730例 莫雷西嗪组 272例 和安慰剂对照组 725例 30 CAST CardiacArrhythmiaSuppressionTrial All causemortality Daysafterrandomization 0 50 100 150 200 250 300 350 400 450 500 85 90 95 100 Survival Placebo n 725 Encainideorflecainide n 730 CASTInvestigators NEnglJMed 1989 321 406 12 P 0 0003 80 31 Mortalityandcardiacarrest CASTInvestigators NEnglJMed 1989 321 406 12 Non fatalcardiacarrest ordeathfromarrhythmia Othercardiacdeath Non cardiacorunclassifieddeath orcardiacarrest Totaldeathorcardiacarrest Averagedaysofexposure 9 1 2 6 0 8 7 1 0 22 3 0 300 33 4 5 14 1 9 9 1 2 56 7 7 293 3 6 1 7 8 5 2 5 1 6 4 5 Placebo n 725 No Encainide flecainide n 730 No Relativerisk 95 CI CAST CardiacArrhythmiaSuppressionTrial 32 CAST 心律失常抑制试验 结果治疗10个月 英 氟 卡氨组心律失常死亡率 4 5 高于安慰剂对照组 1 2 RR 3 6 95 CI1 7 8 5 英 氟 卡氨组总病死率 7 7 高于安慰剂对照组 3 0 RR 2 5 95 CI1 6 4 5 结论 英 氟 卡氨不应该用于心梗后室性心律失常病人的治疗 不管其心律失常是否伴有症状 即使这些药物在开始服用时能有效地抑制室性心律失常 33 替代终点的意义 Circulation 2002 106 746 751 34 替代终点的意义 Circulation 2002 106 746 751 35 使用 替代终点 的危险性 观察所得对治疗替代指标健康的危害英 氟 卡胺室性早搏 猝死 正性肌力药物改善血流动力学病死率 贝特类药物胆固醇 非冠心病死亡 硝苯地平血管造影损伤 心梗 36 从传统医学 基础医学到循证医学 阻滞剂治疗慢性心衰的启示治疗目的 终点不同 意义不同 兼亚组分析问题 替代终点的意义 CAST研究的教训从抗血小板药物治疗试验的历史看循证医学的变化将研究的结果用于具体病人避免陷入误区 如何解读循证医学中的临床试验 37 ISIS 2 aspirinforacuteMI 38 ISIS 2 2x2 factorial studyofivSKandoforalaspirininAMI 17 187patients 39 CAST 急性卒中患者显著获益 P值 早期死亡率 早期复发率 CAST Lancet1997 349 1641 49 死亡 非致死性卒中发生率 P 0 04 P 0 01 P 0 03 3 3 3 9 2 1 1 6 5 3 5 9 中国急性卒中试验 48h急性IS患者 n 21106 ASA160mg dVSPlacebo 26days 校正后的事件发生率 40 41 COX cyclo oxygenase ADP adenosinediphosphate TXA2 thromboxaneA2 氯吡格雷 ASA COX ADP ADP C GPllb llla Fibrinogenreceptor Activation 阿司匹林 氯吡格雷和阿司匹林的协同作用 1 SchaferAI AmJMed1996 101 199 209 42 COMMIT Effectondeath re MI strokeofaddingclopidogrelinAMI 45 000pts Dayssincerandomisation upto28days 9 SE3 relativeriskreduction 2P 0 002 Placebo ASA 2310withevent 10 1 Clopidogrel ASA 2121withevent 9 2 43 FromISIS 2toCOMMIT aspirinandclopidogrelondeath re MI stroke ISIS 2 Placebo14 ASA10 COMMIT ASA10 ASA Clop 9 ASA Clopidogrelvsnil 50per1000treated 40per1000 10per1000 CAPRIE 氯吡格雷与阿司匹林比较 CumulativeEventRate MyocardialInfarction IschemicStrokeorVascularDeath ITTanalysis 1 CAPRIESteeringCommittee Lancet1996 348 1329 39 Monthsoffollow up 8 7 Overallrelativeriskreduction 0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 Cumulativeeventrate ASA p 0 043 n 19 185 Clopidogrel CAPRIE 氯吡格雷vs阿司匹林心肌梗死的减少 1 GentM Circulation1997 96 suppl8 I 467 Monthsoffollow up ITTanalysis 46 1 TheCUREStudyInvestigators EurHeartJ2000 21 2033 41 CURE Design1 Double blindtreatmentupto12months ASA75 325mgo d Clopidogrel75mgo d n 6 259 Placebo1tabo d n 6 303 ASA75 325mgo d Day1 6monthvisit 9monthvisit 12monthorfinalvisit Clopidogrel300mgloadingdose 3monthvisit Dischargevisit 1monthvisit Patientswithacutecoronarysyndrome unstableanginaornon Q wavemyocardialinfarction Placeboloadingdose R Randomization n 12 56228countries R 47 CURE EarlyandLong TermBenefitsofClopidogrel 1 TheCURETrialInvestigators NEnglJMed2001 345 494 502 2 Dataonfile 2002 p73internalCSR EFC3307 CumulativeEvents MyocardialInfarction Stroke orCardiovascularDeath Ontopofstandardtherapy includingASA 48 Ontopofstandardtherapy includingASA PCI CURE 31 RelativeRiskReductionatLong Term1 1 MehtaSRetal Lancet2001 358 527 33 Endpoint MyocardialInfarctionorVascularDeath 49 PRoFESS试验 氯吡格雷vs阿司匹林 双密达莫对再发脑卒中的影响 NEnglJMed2008 359 10 1056 NEJMoa0805002 50 NEnglJMed2008 359 10 1056 NEJMoa0805002 PRoFESS试验 氯吡格雷vs阿司匹林 双密达莫对再发脑卒中的影响 51 临床试验的进步和 退步 1950 1980s 随机化原则的广泛应用使得临床试验结果假阳性减少 但是临床试验的规模比较小1980 2000s 大规模临床试验和大型荟萃分析的实施使得假阴性结果显著减少1980 2000s 过度的亚组分析可能产生多种形式的假阳性和假阴性结果 52 从传统医学 基础医学到循证医学 阻滞剂治疗慢性心衰的启示治疗目的 终点不同 意义不同 兼亚组分析问题 替代终点的意义 CAST研究的教训从抗血小板药物治疗试验的历史看传统医学 临床医学和基础医学的关系将研究的结果用于具体病人避免陷入误区 如何解读循证医学中的临床试验 53 积极而小心应用已有的最佳证据为个别患者制定治疗决策 Sackettetal 1997 随机对照研究 既往临床经验 临床决策 1 临床经验2 既往病者资料 1 科学证据2 普遍患者数据 个别患者 循证医学 54 中国心血管病学会 ACC AHA ESC采用的推荐组别 I组 有证据和 或一般同意该操作 治疗有用而且有效II组 证据不一致 和 或对采用该操作 治疗的有用性 有效性意见存在分歧IIa 证据 观点倾向于有用 有效IIb 有关有用性 有效性的证据 观点不够确定III组 有证据和 或一般同意该操作 治疗无用 无效 而且对某些病人可能有害 55 推荐的证据强度 A级 证据来自多个临床试验B级 证据来自单个临床试验 或非随机研究C级 推荐意见主要根据专家共识 56 ASA Clopidogrel for9months Beta blockers Lipidloweringtherapy ACEI ClassIRecommendationsforLongTermTherapy ACC AHAGuidelinesUpd