肾小球肾炎20100930.doc

肾小球肾炎glomerulonephritis一、临床部分 肾脏解剖、生理肾（kidneys）是成对的实质性器官，位于腹膜后的脊柱两侧。在腰背部的体表投影位置约相当于经后正中线外侧2.5cm、7.5cm作垂直线与第11胸椎、第3腰椎棘突做水平线所构成的四边形内，可随体位和呼吸而略有移动。成年人的肾大小因人而异，国人平均值长10cm，宽5cm，厚4cm，女性略小。肾单位：是肾的基本功能和结构单位。每个肾单位均由肾小体和肾小管两大部分组成。肾小体由肾小球和肾小囊组成。 肾小球肾炎概述1定义：是临床上表现为血尿、蛋白尿、少尿并常伴有水肿、高血压和肾功能受损的一组原发性肾小球疾病。2肾小球肾炎临床分类急性肾小球肾炎（acute glomerulonephritis，AGN）急进性肾小球肾炎（rapidly progressive glomerulonephritis，RPGN） 慢性肾小球肾炎（chronic glomerulonephritis，CGN）隐匿性肾小球肾炎（latent glomerulonephritis）肾病综合征（nephrotic syndrome，NS） 急性肾小球肾炎（acute glomerulonephritis，AGN）1概述1）急性肾小球肾炎往往是致病微生物（细菌、病毒、寄生虫）感染后在肾小球内引起的免疫性炎症。2）临床上以链球菌感染后急性肾小球肾炎（PSAGN）最为常见。3）PSAGN以突然发生的血尿、水肿、高血压以及一过性氮质血症为主要临床表现。2急性链球菌感染后的肾小球肾炎（APSGN）1）病因与发病机制APSGN主因是由“致肾炎菌株”的A族溶血性链球菌（特别是12型）引起。常发生于上呼吸道感染如咽炎，扁桃体炎，皮肤感染如脓包疮等链球菌感染后，主要由感染所诱发的免疫反应所致。目前认为“致肾炎菌株”链球菌的致病抗原可能是胞浆成分如PA抗原（炭疽菌的保护性抗原）和外毒素B（多数外毒素的分子结构由A和B两种亚单位组成。A亚单位是外毒素的活性部分，决定其毒性效应；B亚单位无毒，能与宿主易感细胞表面的特殊受体结合，介导A 亚单位进入细胞，使A亚单位发挥其毒性作用。所以，外毒素必须A、B两种亚单位同时存在才有毒性。因为单独的毒性A亚单位，不能自行进入易感细胞；B 亚单位与易感细胞受体结合后能阻止该受体再与完整外毒素分子结合）及其酶原前体。抗原抗体形成免疫复合物客沉积于肾小球再结合循环中的特异抗体形成原位免疫复合物而致病，自身免疫如抗免疫球蛋白抗体也可能参与了发病。PA抗原和肾小球内的免疫复合物导致补体激活、中性粒细胞及单核细胞浸润，导致肾病变。2）病理肾脏较正常大而光滑急性期病理表现为弥漫性毛细血管内增生性肾小球肾炎：光镜下见肾小球系膜及内皮细胞增生，炎细胞浸润；免疫荧光见IgG、C3呈颗粒状沿毛细血管壁和系膜区沉着；电镜下见典型肾小球上皮下驼峰状电子致密物沉着。肾小管病变不明显，可见肾间质水肿及灶性细胞浸润30%以上肾小球有新月体（毛细血管外）形成。3）临床表现发病前90%患者有链球菌感染，肾炎症状常在咽炎、扁桃体炎、皮肤感染及猩红热等链球菌感染后1-3周，平均10天出现。血尿：镜下血尿（100%）；肉眼血尿（30%）。蛋白尿：见于绝大部分患者，多3g/d。少尿：起病时球管失衡所致,多于1-2周缓解。水肿：见于80%以上患者,钠水潴留引起。高血压：见于40%-80%患者。在肾炎症状出现时最明显，无眼底改变，利尿后缓解迅速。全身表现：常见乏力、恶心、呕吐、头晕等。4）并发症循环充血：多见于老年患者。表现为呼吸困难、咳嗽、颈静脉怒张、心脏增大、奔马律，甚至肺水肿。高血压脑病：常见于儿童。当高血压伴视物障碍、惊厥、昏迷三项之一时即可诊断。急性肾功能衰竭：极少见，但是是本病死亡的主要原因。5）实验室检查尿液检查：红细胞、蛋白、管型等；肾功能：多正常，可有轻度氮质血症；血常规：常见轻度贫血，ESR于急性期常增快；血补体测定：疾病早期血总补体及C3明显降低，6-8周后恢复正常；其他：咽拭子或皮肤培养常见甲组溶血性链球菌；ASO滴度升高只表明近期有链球菌感染。6）诊断与鉴别诊断诊断：链球菌感染后1-3周出现典型急性肾小球肾炎临床症状，结合血清补体降低，一项或多项抗链球菌抗体滴度升高，诊断多不困难。鉴别诊断A与其他病原感染后急性肾小球肾炎鉴别a）细菌性心内膜炎：有原发心脏病和细菌性心内膜炎的其他系统表现；b）肝炎或其他病毒感染所致：临床过程较清，血清补体不降低，有自限性。B与其他原发性肾小球肾炎的鉴别a）IgA肾病：与呼吸道感染的间歇期短，补体正常，ASO滴度不升高，40%患者血IgA升高。肾活检可确诊。b）急进性肾炎：发展快，少尿或无尿，肾功能进行性衰竭，终致尿毒症。c）慢性肾炎急性发作：既往有肾脏病史，多于感染1-2天内出现症状，可有贫血和高血压，B超检查可见肾脏缩小。C与全身系统性疾病引起肾脏损害的鉴别：可根据这些疾病的其他系统表现来进行鉴别。7）治疗、病程及预后治疗原则：以对症治疗为主，卧床休息，对症处理，必要时行肾脏替代治疗。A一般治疗：卧床、低盐（1-3g/d）、低蛋白饮食；B利尿：速尿等。禁用保钾利尿剂。C降压：肼苯达嗪和钙通道阻滞剂，受体阻滞剂和ACEI制剂与血管扩张剂和利尿剂联合应用。D治疗感染灶：青霉素，疗程2周。E透析治疗：a）少尿性肾衰，高钾；b）严重水钠潴留，利尿剂无效，出现急性左心衰病程及预后：儿童预后良好，成人较好，老年较差。散发，急性期伴重度蛋白尿、严重高血压，肾活检见组织增生性病变较重，有较多新月体形成，免疫复合物沉积不典型者，预后差，疾病常迁延不愈，若干年后可发展为慢性肾衰。8）预防预防呼吸道、皮肤感染及猩红热；发生上述感染应使用青霉素或红霉素治疗，并注意随访尿常规和血补体，及早发现，及早处理。 急进性肾小球肾炎（RPGN）是在肾炎综合征的基础上短期内出现少尿、无尿、肾功能急骤减退，短期内到达尿毒症的一组临床症候群。病理表现为肾小球囊内大量新月体形成。本病虽不常见，但预后差，需及时诊断，及时治疗。1病因与发病机制病因1）原发性肾小球疾病：新月体性肾炎、膜增生性肾炎、膜性肾病、IgA 肾病等。2）感染性疾病：链球菌感染后肾炎、细菌性心内膜炎等。3）全身系统性疾病：系统性红斑狼疮（SLE）、肺出血肾炎综合征（Goodpasture）、过敏性紫癜等。根据免疫发病机制分为三类1）抗肾抗体型：抗GBM（肾脏中一种内源性抗原，可引起炎症）抗体呈线条状沉积在基底膜，与抗原结合，导致基底膜破坏；2）免疫复合物型：免疫复合物呈颗粒状沉积在基底膜和系膜区；3）非体液免疫介导型：肾小球无免疫球蛋白及补体沉着，发病机制可能与抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）有关。此型血管炎突出，又称ANCA相关性肾小球肾炎。2病理光镜检查1）50%以上肾小球囊内形成新月体：细胞性细胞纤维性纤维性。2）肾小球毛细血管丛灶性坏死，毛细血管萎缩塌陷。3）肾间质细胞浸润和纤维化。免疫荧光检查1）抗肾抗体型：IgG、C3呈线条状沿小球基底膜沉积。2）免疫复合物型：IgG、C3呈颗粒状沿小球基底膜及系膜区沉积。3）非体液免疫介导型：IgG、C3多为阴性。电镜检查1）肾小球毛细血管内皮细胞和系膜细胞增生、肿胀及管腔变窄。2）基底膜不规则增厚、变薄或呈钉状突起。3）免疫复合物在基底膜内皮侧、上皮侧、系膜区或基底膜内沉积。3临床表现年龄：青年、中年好发。起病方式：起病呈急性肾炎表现。1）急性肾炎表现：少尿、血尿、蛋白尿、水肿、高血压；2）全身表现：低热、乏力、恶心、关节痛；3）肾功能：迅速恶化。实验室检查尿常规：红细胞、白细胞、管型、蛋白免疫检查：1）抗肾抗体型 ：抗GMB抗体（+）。 2）免疫复合物型 ：ASO（抗链球菌溶血素“O”，是A群溶血性链球菌的代谢产物，它是一种具有溶血活性的蛋白质能溶解人类和一些动物的红细胞；并具有抗原性，可刺激机体产生相应的抗体,称为ASO）、循环冷球蛋白增高。 3）非体液免疫介导型 ：P-ANCA（+）。肾功能检查：Ccr（内生肌酐清除率）下降，BUN（血尿素氮）、CRE（肌酐）增高。B超、X线：双肾体积增大4诊断与鉴别诊断典型临床表现：急性起病、进展迅速、少尿或无尿、血尿、蛋白尿和进行性肾功能损害。肾活检病理：显示50以上肾小球有新月体形成，新月体超过肾小囊面积的50%。5治疗、病程及预后1）糖皮质激素：常规剂量：泼尼松 每日1mg/kg，应用8周后逐渐减量。冲击疗法：危重患者应用甲泼尼松龙每日10-15mg/kg ，静滴，连续3日，可用1-3个疗程。 2）细胞毒药物口服：每日2-3mg/kg。冲击疗法：静滴 0.75g/m2，每月1次，总量6-8g，以后可以每3个月1次，持续1年至2年不等。3）血浆置换：利用物理方法在体外把患者血细胞和含有致病物质的血浆分开，用正常血浆或白蛋白置换患者血浆2-4L，每日或隔日1次，直至血中抗肾抗体转阴，肺出血缓解。4）四联疗法：激素+CTX+抗凝剂+抗血小板凝集药，抗凝剂使用肝素0.5万u，H，1-2/日；潘生丁25-50mg，3/日。5）透析和肾移植：肾移植应在病情稳定半年至一年后进行。预后：在临床上出现严重少尿、血肌酐达530umol/l之前，病理上以细胞性新月体为主时进行治疗，预后较好，部分患者脱离透析，肾功能基本恢复正常，并维持数年。反之，预后差。 慢性肾小球肾炎（CGN）是以水肿、高血压、蛋白尿、血尿及肾功能损害为基本临床表现，起病方式不同、病情迁延、病变缓慢进展、最终将发展成慢性肾衰竭的一组肾小球疾病。1病因与发病机制病因：原发性肾小球疾病迁延不愈（多数），例如：IgA肾病、非IgA系膜增生性肾炎、局灶性肾小球硬化、膜性肾病等；急性链球菌感染后肾炎（少数）。机制：1）原有免疫炎症损伤持续进行；2）肾实质性高血压引起肾小动脉硬化性损伤；3）三高学说：肾小球内高滤压、高灌注、高滤过，引起肾小球硬化；4）长期大量蛋白尿导致肾小球及肾小管慢性损伤；5）脂质代谢异常引起肾小血管和肾小球硬化。2病理病理：肾脏体积缩小、皮质变薄；光镜病理：各种原发性肾小球疾病的病理学改变特点已消失或部分消失，代之以程度不等的肾小球和小血管硬化。相应肾单位的肾小管萎缩，间质灶性纤维化和淋巴细胞浸润；免疫荧光：可见非特异性IgM或C3沉积。常见病理类型：1）系膜增生性肾炎（IgA肾病、非IgA肾病）；2）系膜毛细血管性肾炎（膜增生性肾炎）；3）膜性肾病；4）局灶性节段性肾小球硬化；5）硬化性肾炎。病理类型与临床表现的关系：1）相同的病理类型在不同的患者可有不同的临床表现；2）不同的病理类型在不同的患者可有相同的临床表现；3）至今为止尚无法根据临床表现判断其病理类型；4）其它检查无法替代肾脏活细胞检查。3临床表现蛋白尿：轻到中度肾小球性蛋白尿；血尿：肾小球性镜下或肉眼血尿；水肿：轻到中度，一般无浆膜腔积液；高血压：与肾功能损害正相关；肾功能损害：有下列恶化因子（感染、过劳、血压升高、肾毒性药物、妊娠）。4诊断与鉴别诊断诊断程序：1）确定有无肾炎；2）排除急性肾炎、隐匿性肾炎及遗传性肾炎；3）明确病理类型；4）了解肾功能状态；5）寻找慢性肾炎并发症。诊断：主要依靠临床特点和病理表现确定诊断。凡蛋白尿持续一年以上，伴血尿、水肿、高血压和肾功能不全，均应考虑慢性肾炎。必须排除继发性肾小球疾病、遗传性肾炎、慢性肾盂肾炎，方能确立诊断。鉴别诊断：1）狼疮性肾炎：有典型皮疹、关节炎以及心肌、骨髓、甚至中枢神经受累的表现，ANA、dsDNA、抗Sm抗体（诊断红斑狼疮的特异性抗体，在我国红斑狼疮病人中，阳性率占30。）等阳性，免疫球蛋白升高，补体降低，可资鉴别。2）过敏性紫癜肾炎：除有肾脏病理表现外，尚有皮疹、关节炎、腹痛、血便等肾外表现。3）慢性肾盂肾炎（后期）：有泌尿道感染史，尿检主要发现较多的白细胞，甚至白细胞管型，蛋白尿轻，尿细菌培养阳性，消炎治疗有效，肾盂造影可发现肾盂变形，或双侧病变不对称。4）肾小动脉硬化症：起病多在40岁以后，高血压在尿检异常出现之前出现，肾小管功能损害较肾小球功能损害早而重，常伴明显的心、脑血管并发症。以往无肾脏病史。5）急性肾小球肾炎：无贫血、低蛋白血症和双肾缩小等，病程呈自限性。5治疗、病程及预后治疗目标：延缓病情发展；防止肾功能急剧恶化。除按各种原发性肾小球疾病治疗外，可采取下列措施：1）饮食：优质低蛋白、低磷饮食，有明显水肿和高血压时需低盐饮食。2）降压：是防止本病恶化的重要环节，但降压不宜过快。血压控制在130/80mmHg较好。首选ACEI（可降压、降低毛细血管内压，减轻肾小球高灌注、高滤过，减少蛋白尿，并有改善血管重塑，保护心、肾等脏器功能）或ARB、BBC等。3）利尿：有水肿时适当选用。GRE30ml/min,可选用噻嗪类利尿剂；GRE30ml/min，应选用速尿。4）预防和治疗感染：如发生上呼吸道或尿路等处感染，应立即予以治疗。5）禁用肾毒性药物：如氨基甙类抗生素、两性霉素等。预后：因原发性肾小球疾病的不同而有很大差异。一般说来，长期大量蛋白尿者，伴高血压及肾功能已有损害者预后较差。 隐匿性肾小球肾炎一般系指在体检或在偶然情况下尿常规检查发现异常，无临床症状（或很轻微）和体征。患者无水肿、高血压及肾功能减退，而仅表现和（或）蛋白尿的一组肾小球疾病。依据临床表现分为：单纯性血尿；无症状性蛋白尿；二者兼有之。1单纯性血尿：以血尿为突出表现，无其它症状，血压和肾功能正常。临床表现：反复或持续肉眼血尿或镜下血尿，尿红细胞呈多形性，伴或不伴轻度蛋白尿。病因1）原发性肾小球疾病：a）系膜增生性肾炎；b）局灶节段性肾炎；c）膜增生性肾炎；d）链球菌感染后肾炎的恢复期。2）家族遗传性肾脏病：a）遗传性肾炎（Alport综合征）；b）薄基底膜肾病。3）系统性疾病：a）过敏性紫癜；b）系统性红斑狼疮；c）全身坏死性血管炎；d）感染性心内膜炎。治疗与预后：注意除外尿路结石、结核、肿瘤和炎症所致的血尿；定期随访，无特殊治疗；预后与原发性肾小球疾病的病理类型和病变程度有关。2无症状性蛋白尿临床表现：轻到中度蛋白尿，尿沉渣无异常发现，无高血压，无肾功能损害。24h尿蛋白定量：0.15-2.00g，主要为白蛋白。2鉴别诊断：排除下列疾病1）生理性体位性蛋白尿：在直立或活动后出现，卧床后消失，随年龄增长而消失。2）溢出性蛋白尿：如多发性骨髓瘤早期，可表现为轻至中度持续性蛋白尿，但尿蛋白主要为轻链蛋白。3）肾小管性蛋白尿：这种蛋白尿以2微球蛋白和Tamm-Horsfall蛋白为主。4）糖尿病肾病：患者往往有糖尿病史10年以上，有视网膜病变，早期胰岛素强化治疗后尿蛋白可减少。5）狼疮性肾炎：此病的系膜增生型（II型）和局灶增生型（III型）均可表现为无症状性蛋白尿。伴或不伴镜下血尿，全身多系统损害及免疫学检查异常有助鉴别。6）肾淀粉样变：其蛋白尿为大分子，非选择性，患者常有慢性感染或化脓性炎症病史，多系统累及的临床表现可资鉴别。3治疗与预后治疗：定期随访，不需特殊治疗。预后：良好。四种肾小球肾炎的比较急性肾炎急进性肾炎慢性肾炎隐匿性肾炎年龄青少年青年、中年不限不限病理弥漫性毛细血管内增生性肾小球炎新月体性肾炎多种多样多种多样临床肾炎综合征肾炎综合征、少尿、血尿肾炎综合征单纯性血尿、无症状性蛋白尿肾功一过性减退短期内进行性减退缓慢持续性减退正常治疗卧床休息，对症处理，必要时肾脏替代治疗激素、细胞毒药物、血浆置换、四联疗法、透析移植按各种原发性肾小球疾病治疗，对症处理定期随访，无特殊处理预后好差不良不定二、药学部分治疗药物：利尿药；降压药；抗血小板聚集药物；糖皮质激素；免疫抑制药；中成药。 急性肾小球肾炎1治疗药物分类：利尿药；钙拮抗药；血管紧张素转换酶抑制剂；血管紧张素受体阻断药；血管扩张药。2药物治疗原则：以对症治疗为主，如水肿严重应使用利尿剂，高血压应给予降压药，对有感染病灶持续存在时给予抗生素以控制感染病灶并清除病灶。防治致死并发症（急性心力衰竭、高血压脑病、急性肾衰竭），保护肾功能。3治疗药物的选用1）水肿的治疗：一般轻度、中度水肿无需治疗，如经控制水、盐摄入后水肿仍明显者，应给予利尿剂，如呋塞米20-40mg，1-3次/d。严重的伴有急性肾炎综合症者可用呋塞米静脉注射80-200mg,1-2次/d。一般不宜用渗透性利尿剂及保钾利尿剂。作用机制如下：利尿药：通过影响肾小管对原尿中水、钠的重吸收作用实现。根据作用机制分为：a）噻嗪类利尿药：主要抑制近端和远端小管前段钠的重吸收，有较强的利尿作用；b）袢利尿药：主要抑制髓袢升支厚壁端氯的主动重吸收，继而抑制钠的重吸收，且在利尿的同时扩张全身小动脉，降低外周血管阻力，增加肾血流量而不降低肾小球滤过率，强效利尿剂。2）降压治疗：轻度高血压一般可加强水、盐控制及利尿，控制血压对于增加肾血流量，改善肾功能，预防心、脑并发症有其必要性。常用噻嗪类利尿剂和（或）袢利尿药，利尿后即可达到控制血压的目的，必要时可用钙拮抗药，如氨氯地平5mg，1次/d，尼群地平20-40mg/d,以增强扩张血管效果。目前主张血管紧张素转换酶抑制剂如卡托普利、依那普利和贝纳普利，还有血管紧张素受体阻断药如氯沙坦和缬沙坦等，它们即可降低全身高血压，又可降低肾小球高血压，可改善或延缓多种病因引起的轻、中度肾功能不全的进程。作用机制如下：a）血管紧张素转换酶抑制剂：使血管紧张素不能转化为血管紧张素，血浆肾素活性增高，醛固酮分泌减少，血管阻力减低。还抑制缓肽酶降解，可直接作用于周围血管二降低阻力，心排血量不变或增多，肾小球滤过率不变。 b）血管紧张素受体阻断药：降压作用通过阻滞组织的血管紧张素受体亚型AT1，有效阻断血管紧张素的水、钠潴留、血管收缩与组织重构作用。阻滞AT1负反馈引起的血管紧张素增加，激活另一受体AT2，进一步拮抗AT1的生物学效应。c）钙拮抗药：作用于L型钙离子通道，干扰钙离子进入心肌、阻力动脉血管壁的平滑肌细胞，也作用于肌浆网上的钙通道，减少钙贮存；使心率减慢，减少心输出量，减弱心收缩力，降低心肌耗氧量，扩张外周阻力血管，降低血压，减轻心脏后负荷，同时减少肾组织钙盐沉积。4其它并发症的治疗急性心力衰竭水、盐潴留为主要诱发因素，因此发生高输出量心力衰竭，治疗以减少循环血容量为主，可静脉注射呋塞米以快速利尿。如肺水肿明显静脉缓慢注射或滴注酚妥拉明5-10mg，以扩张血管降低心脏负荷。高血压脑病发生高血压脑病时应立即快速降压，使舒张压控制在110mmHg左右。予以静脉降压治疗，根据血压调整滴速。首选硝普钠或酚妥拉明，硝普钠50mg溶于5-10%葡萄糖液250ml中静脉滴注，随血压调整剂量。其次选择二氮嗪300mg静脉推注。药物作用机制如下：血管扩张药：如二氮嗪、硝普钠能直接舒张血管壁平滑肌，松弛小动脉，降低周围血管阻力使血压急剧下降。 5感染病灶治疗：对尚留存在体内的前驱感染，以及找不到明确感染病灶的急性肾小球肾炎，一般用青霉素（过敏者用大环内酯类抗生素）常规治疗10-14天。应避免使用对肾脏有损害的抗生素。但针对链球菌的抗生素控制感染、消除残存抗原的作用，尚有争议。【常用药物】1利尿剂呋塞米（速尿）【药理作用】1）利尿：高效利尿药，作用强大、迅速而短暂。a）个体差异明显，应注意剂量个体化；b）利尿作用不受酸碱平衡失调及电解质紊乱的影响；c）易引起低血钾、低盐综合征及低氯性碱中毒。低血钾最常见；d）还促进Ca2+、Mg2+排出，而抑制尿酸排出。2）扩张血管 ：a）能扩张肾血管，增加肾血流量，改变肾皮质内血流分布，可预防急性肾功能衰竭；b）还能扩张小静脉，减少回心血量，减轻心脏负荷，降低左室充盈压，减轻肺水肿。【体内过程】：口服吸收迅速，生物利用度约为60，约30min起效，12h达高峰，持续68h。静脉注射510min起效，30min达高峰，t1/2约1h，维持46h。血浆蛋白结合率约98%。大部分以原形经近曲小管有机酸分泌系统随尿排出。反复给药不易蓄积。【用法用量】：a）肌注或静注隔日1次，每次20mg，必要时亦可1日12次。1日量视需要可增至120mg。静注必须缓慢，不宜与其他药物混合注射。儿童用量酌减。b）口服开始时每日2040mg，以后根据需要可增至每日60120mg。当每日剂量超过40mg时，可以每4h1次分服。儿童口服量开始按12mg/kg，再视情况酌增。长期（710日）用药后利尿作用消失，故需长期应用者，宜采取间歇疗法：给药13日，停药24日。【不良反应】a）水与电解质紊乱：常为过度利尿所引起，表现为低血容量、低血钾、低血钠、低氯性碱血症，长期应用还可引起低血镁。b）耳毒性：表现为耳鸣、听力减退或暂时性耳聋，呈剂量依赖性。肾功能不全或同时使用其他耳毒性药物，如并用氨基糖苷类抗生素时较易发生耳毒性。发生机制可能与药物引起内耳淋巴液电解质成分改变有关。c）高尿酸血症：长期用药多数患者可能造成高尿酸血症，但较少引发痛风。痛风患者慎用。【药物相互作用】：有耳毒性的药物如氨基苷类抗生素和第以、二代头孢菌素等可增加呋塞米的耳毒性作用，避免合用。华法林、氯贝丁酯等可与呋塞米竞争与血浆蛋白结合，而增强其毒性。吲哚美辛等非甾体抗炎药可抑制其排钠作用。肾上腺皮质激素可增加肾小管分泌钾离子，合用更易引发低血钾。氢氯噻嗪（双氢克尿噻）【药理作用】：主要抑制髓袢升支皮质部对Na+和Cl-的重吸收，使肾脏对氯化钠的排泄增加而产生利尿作用,是一种中效利尿药。本品有降压作用，与李氏药贴、降压申贴或罗布麻等中药合用可加强降血压效果。本品还有抗利尿的作用，可用于治疗尿崩症。【用法及用量】：用于水肿病人：1次2550mg，1日25100mg，隔日或每周12次服用。用于高血压病人：与其他降压药合用，每日5075mg，分早晚两次服，一周后减为每日2550mg。【副作用与注意事项】a）长期服用，易发生电解质平衡紊乱，如低钠血症、低氯血症、低钾血症性碱血症。b）潴留现象：如高尿酸血症、高钙血症，主要是药物减少细胞外液容量，增加近曲小管对尿酸的再吸收所致，痛风者慎用。c）代谢性变化：与剂量有关，可致高血糖、高脂血症。致肾素、醛固酮的过度分泌。糖尿病者慎用。d）高敏反应：如发热、皮疹、过敏反应。e）其他：可增高血尿素氮，加重肾功能不良。无尿及对磺胺过敏者禁用本类药物。f）不可突然停药，应逐渐减量。 g）在治疗肝硬化而引起的腹水时，最好与螺内酯合用，以防止发生肝昏迷。 h）肝肾功能不全者、痛风、糖尿病患者慎用。2降压药钙拮抗药：氨氯地平（络活喜）【药理作用】本品为硝苯地平类钙拮抗药。抑制钙诱导的主动脉收缩作用是硝苯地平的2倍。其特点为与受体结合和解离速度较慢，因此药物作用出现迟而维持时间长。对血管平滑肌的选择性作用大于硝苯地平。在心肌缺血者本品可增加心输出量及冠脉流量，增加心肌供氧及减低耗氧，改善运动能力。【药动学特点】口服吸收缓慢，达峰时间为68h，生物利用度为64，表观分布容积为21L/kg。大部分在肝脏代谢，代谢物无钙拮抗作用。清除率为7ml/kgmin，消除半减期为36h；在老年人及肝功能减退者本品消除减慢，消除半减期分别延长至48h及60h。进食不影响本品药动学。【用法及用量】口服，起始剂量每次5mg，每日1次，以后根据需要可逐渐增至每日10mg。老年人及肾功能减退者或合并应用其他降压药或抗心绞痛药时不必调整剂量。但初始剂量应在2.5mg，每日一次；此剂量也可作为原使用其他降压药物治疗时需加用本品的治疗剂量。应根据个体反应调整剂量，一般的剂量调整应在714天进行。如临床需要，在对患者进行严密检测的情况下，可于短时间内开始剂量调整【不良反应】较常见踝和足的外周水肿、头晕、头痛面红，少见有心悸、乏力、恶心、心动过缓、低血压、直立性低血压。【禁用慎用】对二氢吡啶类钙拮抗剂过敏的病人禁用。肝功损害者可使 t1/2延长，应慎用。严重阻塞性冠状动脉疾病患者慎用。孕妇和哺乳妇女慎用，哺乳妇女需服本品，应停止哺乳。【药物相互作用】：本品可加强卡托普利、阿替洛尔、或氢氯噻嗪的降压作用；与雌激素合用可增加液体潴留而增加高血压；与非甾体抗炎药，尤其是吲哚美辛合用可减弱降压作用。3纠正心力衰竭血管扩张药：硝普钠【药理作用】本品为强有力的血管扩张剂，能直接松弛小动脉与静脉血管平滑肌，降低血压，减轻心肌负荷，降低心肌氧耗量，能使衰竭的左心室排血量增加。肾血流量与肾小球滤过率无明显改变。本品作用迅速，维持时间短，一般静脉滴注，调整滴速和剂量，使血压控制在一定水平。【用法用量】用5葡萄糖液稀释，避光。给药方法一般均持续静滴，根据血压监测调节药量，一般速度为每公斤体重0.58g/min，凡已接受其他降压药者，剂量宜小，最大剂量可用到每公斤体重40g/min。对心衰患者可自每公斤体重2040g/min开始，每日静滴812h，夜间保证病人休息，并监测血硫氰酸浓度。【不良反应】毒性反应来自其代谢产物氰化物和硫氰化物。症状主要为恶心、呕吐、精神不安、肌肉痉挛、头痛、皮疹、出汗、发热等。短期应用适量，不致发生不良反应。但当大剂量连续使用时，有肝肾功能损害的病人，可引起血浆氰化物和硫氰化物浓度升高而中毒。本品可导致甲状腺功能减退、高铁血红蛋白血症、静脉炎和代谢性酸中毒。【禁忌证】妊娠妇女、动静脉分流或主动脉窄缩等代偿性高血压者禁用。【药物相互作用】 硝普钠与其它降压药合用可使血压剧降；与多巴酚丁胺合用可使心排血量增多而肺毛细血管嵌压降低；与拟交感胺类药物合用可减弱降压作用受体阻断剂：酚妥拉明（立其丁、苄胺唑啉）【药理作用】本品为受体阻断剂。能显著降低外周血管阻力，增加血容量，增加组织血流量，改善微循环，改善内脏血流灌注，【药动学】口服吸收很差，且肝脏首过效应强，生物利用度低，口服疗效仅为注射给药的20%。口服后约30min药液浓度达峰值，作用维持34h。降压作用在静注后2min或肌注1520min产生，维持时间1015min或3-4h，其静注和肌注后的Tmax分别为5min和20min。体内代谢迅速，主要由尿排泄。【用法用量】口服：25-100mg/次，4-6次/d；肌注或静注：5mg/次，1-2次/d；静滴：5mg/次，以0.3mg/min速度滴注；诊断嗜铬细胞瘤：静注5mg，注后每30s测血压1次，连续测定10min，如在2-4min血压降低4.67/3.34kPa以上为阳性。【不良反应】消化道症状如腹痛、腹泻、呕吐、诱发溃疡病及低血糖等。静脉给药可引起体位性低血压、心动过速和心绞痛，需缓慢注射或滴注。胃炎、溃疡病、冠心病患者慎用。【药物相互作用】与胍乙啶合用，体位性低血压或心动过缓的发生率增高；与拟交感胺类药物合用，使后者的周围血管收缩作用抵消或减弱。【配伍变化】忌与铁剂配伍。【禁忌症】低血压、严重动脉硬化、心脏器质性损害、肾功能减退者忌用。【药学监护】1急性肾小球肾炎大多可自愈，以对症治疗为主，同时纠正各种病理生理改变，防治并发症和保护肾功能，以利于其自然病程的恢复。对轻症病例不必过多用药。2饮食与用药1）水肿明显及血压高者应限制饮食中水和钠的摄入，水肿仍明显者，应适当使用利尿剂治疗，选用噻嗪类或袢利尿药，还可加用多巴胺增加利尿效果。利尿治疗中应注意维持水、电解质及酸碱平衡。2）对急性期血压较高，经休息、限水钠及利尿后血压仍不能控制者，应给予降压药，防止心脑并发症发生。治疗中，硝普钠降压治疗不宜超过2天，一般总量不超过3-3.5mg/kg。3）肾功能正常者无需限制饮食中蛋白质的含量，有氮血症者应适当限制蛋白质的摄入。4）关于感染灶的治疗，有上呼吸道或皮肤感染者，应选用无肾毒性抗生素治疗，如青霉素类药物等。但是，一般不主张长期预防性使用抗生素，以免引发细菌耐药性，同时长期大量使用青霉素、头孢菌素类药物可能会引起间质性肾炎，加重肾功能恶化。3注意用药禁忌，防止毒副作用：1）注意避免使用肾毒性药物，如氨基苷类抗生素、非甾体抗炎药、环孢素、马兜铃酸、造影剂等，加重病情。2）呋塞米，可引起水与电解质紊乱、严重耳毒性及高尿酸血症，药物剂量应个体化，从最小有效剂量开始，然后根据利尿反应调整剂量，以减少副作用的产生；避免与有耳毒性的药物如氨基苷类抗生素和第以、二代头孢菌素等合用。 慢性肾小球肾炎1治疗药物分类：血管紧张素转换酶抑制剂；血管紧张素受体阻断药；受体阻滞剂；抗凝药物；别嘌醇和别黄嘌呤。2药物治疗原则主要为对症治疗，原则是防止和延缓肾功能进行性恶化，改善或缓解临床症状，防止严重合并症，减少尿蛋白，改善肾功能，治疗药物宜联合应用，中西药并用。治疗主要包括积极控制高血压，选择能延缓肾功能恶化和具有肾保护作用的降血压药物，防治肾小球进行性损害；应用抗凝和血小板解聚药物，防治引起肾损害的其它因素，如感染、高脂血症、高尿酸血症。3治疗药物的选用抗高血压药慢性肾炎高血压患者应联合应用降压药。主要分为三类，作用机制分别如下：1）血管紧张素转换酶抑制剂：在降低全身性高血压的同时，可降低肾小球内压，减少蛋白尿，抑制系膜细胞增生和细胞外基质的堆积，以减轻肾小球的硬化，延缓肾功能衰竭的进展。还对慢性肾炎高血压患者血管壁增厚和心肌细胞增生肥大有帮助。故ACEI可作为慢性肾炎患者控制高血压的首选药物。2）血管紧张素受体拮抗药：ARB能选择性与血管紧张素受体结合，竞争性的阻断Ang的收缩血管的作用，达到降压的目的。3）受体阻滞剂：可降低肾素活性，对肾素依赖性高血压有较好的疗效，虽然该类药物能降低心输出量，但不影响肾血流量和肾小球率过滤。应注意某些受体阻滞剂，如阿替洛尔和萘羟心安，脂溶性低，自肾脏排泄，故肾功能不全时应调整剂量和延长用药时间。选用原则和方法：可根据血压水平选择1种或几种药物联合用药。 a）常用的ACEI药物有卡托普利12.5-25mg，2-3次/d；依那普利5-10mg，1-2次/d；贝纳普利10-20mg，1-2次/d ；b）常用的血管紧张素受体拮抗药有氯沙坦50mg，1-2次/d；缬沙坦80mg，1次/d，可替代或与ACEI合用，但应防止发生高血钾症；c）受体阻滞剂可降低肾素活性，肾实质性高血压常被选用，美托洛尔100-200mg/d，晨顿服或分早晚2次服；普奈洛尔10-30mg，3次/d；d）钙拮抗药可降低全身血压但增加出球小动脉阻力，现主张用长效控释的药物，如氨氯地平5-10mg，1-2次/d ；e）对有钠水潴留容量依赖性高血压患者可选用噻嗪类利尿药。抗凝药和血小板解聚药对某些类型的肾炎（如IgA肾病），以及有明确或易发生高凝状态的病理类型，有良好的稳定肾功能和减轻肾脏病理损伤的作用。作用机制分别如下：1）肝素，能特异性激活抗凝血酶（AT），从而生成无活性的AT-凝血因子复合物而产生抗凝血作用；2）香豆素类抗凝药，可竞争性抑制维生素K环氧化物还原凝血，阻断还原性维生素K的生成，从而影响凝血酶源和凝血因子的生成，产生抗凝血作用；3）阿司匹林，常用的血小板解聚药，通过使血小板内环氧和酶失活，使花生四烯酸不能形成血栓素A2。选用原则和方法：a）常用的抗凝药有口服的华法林和皮下注射的低分子量肝素：华法林，应用时剂量应严格个体化，初始剂量4-10mg/d，根据凝血酶源时间以1mg为阶梯调整剂量。应定期（至少每3-4周1次）检测凝血酶源时间，以防出血；常用的低分子量肝素为其钠盐和钙盐。b）常用的血小板解聚药有: 双嘧达莫100mg，3-4次/d，口服；阿司匹林50-100mg/d其他药物降低尿蛋白药： 药物治疗中应采取有效措施，降低或消除尿蛋白。临床最常用的是ACEI和血管紧张素受体拮抗药类药物、抗血小板聚集药物、激素与细胞毒类（如环磷酰胺）药物等。中药雷公藤多苷也有此效。别嘌醇和别黄嘌呤：高尿酸血症时，尿酸盐或其结晶可沉积于肾小管间质，加重肾脏损害。患者应严格限制富含嘌呤事物的摄入。别嘌醇和别黄嘌呤均可抑制黄嘌呤氧化酶，减少尿酸生成。激素、免疫抑制剂：慢性肾炎的病因、病理类型及其程度和肾功能变异较大，一般不主张积极使用激素或免疫抑制剂。【常用药物】1降压药ACEI：卡托普利（开搏通）【药理作用】为人工合成的非肽类血管紧张素转化酶(ACE)抑制剂，主要作用于肾素-血管紧张素-醛固酮系统。其降压机制为抑制血管紧张素转化酶活性、降低血管紧张素水平、舒张小动脉等，可降低外周血管阻力，增加肾血流量，不伴反射性心率加快；同时减少醛固酮分泌，以利于排钠，减少水钠潴留；特异性肾血管扩张亦加强排钠作用；由于抑制缓激肽的水解，减少缓激肽的灭活；此外尚可抑制局部血管紧张素I在血管组织及心肌内的形成。可改善心衰患者的心功能。【体内过程】生物利用度为70，口服后达峰时间为1h，作用持续时间为6-12h，半衰期短，为2.3h，每日需服药2-3次。血浆蛋白结合率为30%。大部分在肝脏代谢，主要通过肾脏清除，肾功能显著降低者应减少用量。食物能影响本药吸收，宜在餐前1h服用。【用法用量】一日2-3次，如仍未能满意地控制血压，可加服噻嗪类利尿药如HCT25mg，一日一次。以后可每隔1-2周逐渐增加利尿药的剂量，以达到满意的降压效果。对近期大量服过利尿药，处于低钠/低血容量，而血压属正常或偏低的患者，初剂量宜用6.25mg-12.5mg，一日3次。以后通过测试逐步增加至常用量。【不良反应】可出现青酶胺样反应，如皮疹、瘙痒、白细胞减少、淋巴结肿大、发热、味觉异常等，可能与含SH有关。剧烈刺激性咳嗽。个别人出现蛋白尿、粒细胞、中性白细胞减少及SGPT、SGOT升高、停药后可恢复。肾功能损害者可出现血肌酐升高，少尿者可引起高血钾症。偶见血管神经性水肿，心律不齐。【禁忌症】对本品过敏者禁用，孕妇哺乳期妇女慎用，全身性红斑狼疮及自家免疫性胶原性疾病患者慎用。肾动脉狭窄者用药后可致肾功能衰竭，须禁用。【药物相互作用】吲哚美辛、阿司匹林等环氧酶抑制药能抑制前列腺素生成，降低降压疗效，故不能合用。与留钾利尿药合用时容易导致高血钾，需引起注意。血管紧张素受体拮抗药：氯沙坦（科素亚）【药理作用】AT1受体阻断药。其心血管效应与选择性阻断Ang的效应有关。同时对肾功能有保护作用，降压的同时能保护肾小球滤过率，增加肾血流量与排钠，减少蛋白尿。还可增加尿素、尿酸排泄。【体内过程】口服吸收迅速，首过效应明显，生物利用度为33，半衰期为2.2h，血浆蛋白结合率大于98%。在肝脏内代谢为活性更高的代谢产物。大部分随胆汁排泄。每日服药一次，降压作用可维持24h。【用法用量】对大多数病人，通常起始和维持剂量为50mg，1次/d，治疗3-6周后达到最大抗高血压效应。老年人或有肾功能损害的病人：包括透析的病人，不必调整起始剂量。 有肝功能损害病史的病人：应该考虑使用较低剂量。 本药可与其它抗高血压药物一起使用。可与或不与食物同时服用。【不良反应】较ACEI药少。可引起低血压、高血钾等。孕妇禁用。【药物相互作用】抗真菌药氟康唑抑制P450 2C9，可能降低氯沙坦的临床疗效。受体阻滞剂：美托洛尔（美多心安）【药理作用】选择性1受体阻断药。主要降压机制如下：1）阻断心脏1受体，抑制心肌收缩，减慢心率，降低心排出量。2）阻断肾小球旁器1受体，减少肾素分泌，从而抑制肾素-血管紧张素系统活性。【药代动力学】口服吸收迅速完全，吸收率大于90%，但肝脏代谢率达95%，首过效应为25-60%，故生物利用度仅为40-75%。血浆浓度达峰时间一般为1.5h，最大作用时间为1-2h。血压的降低与血药浓度不平行，而心率的降低则与血药浓度呈直线关系。体内分布容积为5.6L/g，可透过血脑屏障和胎盘，也可从乳汁分泌。美托洛尔t1/2为3-5h，肾功能不全时无明显改变。经肾排泄，尿内以代谢物为主。【用法用量】高血压：每次100-200mg，1次/d，在血液动力学稳定后立即使用。【不良反应】受体阻滞剂的常见不良反应为眩晕（低血压所致），充血性心衰，心率减慢，支气管痉挛和呼吸困难；因脂溶性及较易透入中枢神经系统，故该系统的不良反应较多；消化系统恶心、胃痛、便秘、腹泻，但不严重，很少影响用药。长期用药者撤药需逐渐递减剂量，最后停用。【药物相互作用】1）酶诱导和酶抑制物质会影响美托洛尔的血浆水平：与氯丙嗪合用，可使两者血药浓度均增高；与苯妥英钠、利福平合用时，该药的清除加速。2）与可乐定联合用药，可致血压波动，必须注意受体阻滞剂的撤除应比可乐定的撤除提前几天；与利血平合用可增强本品作用，需注意低血压与心动过缓； 与单胺氧化酶抑制剂合用可致极度低血压；服用受体阻滞剂者，不可静脉注射钙拮抗剂；与洋地黄毒苷合用，可发生房室传导阻滞而致心率过慢；与肾上腺素、去氧肾上腺素合用时，可引起显著性高血压、心率过慢，与异丙肾上腺素合用，可使后者疗效减弱。3）与吲哚美辛或其它前列腺素合成酶抑制剂合用会降低受体阻滞剂的抗高血压作用；接受受体阻滞剂治疗的患者，其口服降糖药的剂量必须调整。2抗凝药和血小板解聚药抗凝药：苄丙酮香豆素钠（华法林）【药理作用】本品是香豆素类抗凝剂的一种，在体内有对抗维生素K的作用。可以抑制维生素K参与的凝血因子、的再赶走的合成。对血液中已有的凝血因子 、并无抵抗作用。因此，不能作为体外抗凝药使用，体内抗凝也须有活性的凝血因子消耗后才能有效，起效后作用和维持时间亦较长。【用法用量】口服，成人：第1日520mg，第二日起改为维持量，每日2.57.5mg。【不良反应】服用过量易引起出血。禁忌症同肝素。孕妇禁用。可以透过胎盘屏障。【药物相互作用】临床上保泰松、双香豆素不同时使用，因为保泰松能使双香豆素的游离药物浓度增高。抗凝药：低分子肝素（速避林或法安明）【药理作用】因子Xa活性，对凝血酶及其他凝血因子影响不大。其抗凝血因于Xa活性抗凝血酶活系用化学或酶法使普通肝素解聚而成，平均分子量约为46kD。具有选择性抗凝血性比值一般为1.54.0，而普通肝素为1左右，分子量越低，抗凝血因子Xa活性越强，这样就使抗血栓作用与出血作用分离，保持了肝素的抗血栓作用而降低了出血的危险。【药代动力】 低分子肝素的抗凝血因子Xa活性t1/2。明显长于普通肝素，体内t1/2约为普通肝素的8倍，其抗凝血因子Xa活性的生物利用度是普通肝素的3倍。静注维持12h，皮下给药的生物利用度几乎达100。1次/d即可，使用方便。【用法用量】一般4100-5000IU，qd，皮下注射。用药剂量因人而异，宜个体化给药。【不良反应】不良反应与注意事项同肝素，用量过大仍可导致自发性出血，使用时需进行血液学监护。【药物相互作用】低分子肝素制剂特性不同，不可在同一疗程中使用。血小板解聚药：双嘧达莫（潘生丁）【药理作用】本品为较强的冠脉扩张剂。可改善心肌的供氧和供血，同时不增加心肌耗氧量。用于慢性冠状动脉功能不全、心绞痛、心梗等。另外还有抗病毒性感染，抑制血小板凝聚，防止血栓形成。用于冠心病。【用法用量】口服：成人25-50mg/次，一天3次，饭前一小时服用，症状改善后可改为50-100mg/天，分次服用；肌注或静注：10-20mg/次一天2-3次。【不良反应】：有胃肠道反应、头痛、眩晕、疲劳、皮疹、潮红；静注时应缓慢，否则可引起低血压，特别是高血压病人；长期大量应用可致出血倾向。低血压病人慎用，心梗的低血压病人禁用。【药学监护】1慢性肾炎患者应卧床休息，避免劳累。预防感染，防止水、电解质和酸碱平衡紊乱，避免使用有肾毒性的药物。2饮食治疗，控制蛋白摄入。饮食治疗的原则主要应根据病人蛋白尿的程度及肾功能善来确定，此外也要兼顾病人的浮肿、高血压等情况综合考虑。给予优质蛋白饮食0.6-1.0g/（kg.d）；控制饮食中脂肪、盐和磷的摄入，适当增加碳水化合物的摄入以满足机体生理代谢所需要的热量，防止负氮平衡，必要时加服适量必需氨基酸。3用药选择：慢性肾炎病人的血压控制标准为：尿蛋白1g/d，血压应在125/75mmHg以下；尿蛋白1g/d,血压可放宽到130/80mmHg以下。应首选能减少尿蛋白、延缓肾功能恶化并有肾功能作用的降压药物，如ACEI和ARB，在其基础上再选用其它降压药将血压将至理想水平。一般认为ACEI和ARB适合血肌酐265umol/L（3mg/dl）的病人；对于血肌酐265-354 umol/L（3-4/dl）者应慎用，用药期间密切检测血肌酐值的动态变化。肾功能不全者应用要检测血钾，以防发生高血钾症。慢性肾炎的治疗应尽可能减少尿蛋白，一般不用糖皮质激素和细胞毒药物。但因中等以上的尿蛋白可促进肾小球硬化及肾间质纤维化，加重肾损害，因此，对于尿蛋白达2-2.5g/d甚至以上者，应酌情选用适量免疫抑制剂。4注意用药禁忌，防止毒副作用。感染、劳累、妊娠及应用肾毒性药物，均能损害肾脏，导致肾功能恶化，注意避免。应注意某些受体阻滞剂，如阿替洛尔和萘羟心安，脂溶性低，自肾脏排泄，故肾功能不全时应调整剂量和延长用药时间。对明显水钠潴留或使用ACEI者可加用利尿药，以加强降压效果，但应注意电解质紊乱、高凝状态出现和加重高脂血症。肾上腺皮质激素的应用者，应严格遵嘱服药，不得自行停药、减药，以免引起反跳，并注意激素的副作用，如兴奋、失眠、脱发、骨质疏松等，注意预防感染。5严格遵医嘱按照服用降压药，仔细记录血压