水电解质代谢和酸碱平衡失调hwf（1）课件

黑龙江省农垦总局总医院 普外科 1 水 电解质代谢和酸碱平衡失调 黑龙江省农垦总局总医院普外科侯维富 主任医师 黑龙江省农垦总局总医院 普外科 2 疾病的概念 疾病是在一定的病因作用下 机体的自稳调节紊乱而发生的异常生命活动过程 是机体和环境以及机体内部各脏器之间的平衡失调的结果 黑龙江省农垦总局总医院 普外科 3 第一节水 电解质代谢的基本概念 黑龙江省农垦总局总医院 普外科 4 40 细胞内液体液占体重的60 组织间液15 20 细胞外液血浆5 体液量受多因素的影响 年龄 性别以及肥瘦 体液的容量及分布 黑龙江省农垦总局总医院 普外科 5 成人每日水份出入量 黑龙江省农垦总局总医院 普外科 6 特殊情况下人体对水的需要量 发热 体温超过38 增加10 1 高温 气温超过32 增加10 1 呼吸加快或气管切开 增加 倍腹腔暴露 增加0 5L 2 3h 黑龙江省农垦总局总医院 普外科 7 正常人钠的代谢 摄入 饮食4 5g 天排出 经皮肤经粪便经肾脏为主肾脏的特点 保钠排钾的能力强 黑龙江省农垦总局总医院 普外科 10 二 抗利尿激素的作用 黑龙江省农垦总局总医院 普外科 11 三 醛固酮的作用 排钾保钠 黑龙江省农垦总局总医院 普外科 12 第二节水与钠代谢失调 黑龙江省农垦总局总医院 普外科 13 多高钾血症少低钾血症 水肿水中毒 多 水 少脱水 钠 多高钠血症 少低钠血症 钾 内容 黑龙江省农垦总局总医院 普外科 14 脱水 dehydration 系指体液容量的明显减少 高渗 原发 性脱水脱水低渗 继发 性脱水等渗 急性 性脱水 一 脱水 黑龙江省农垦总局总医院 普外科 15 高渗性脱水 hypertonicdehydration 以失水多于失钠 血清钠浓度 150mmol L 血浆渗透压 310mOsm L为主要特征 一 高渗性脱水 黑龙江省农垦总局总医院 普外科 16 病因 摄入水量不足水丧失过多 高渗性脱水 黑龙江省农垦总局总医院 普外科 17 高渗性脱水 主要的病理生理改变 细胞内液丢失为主而细胞外液因细胞内液向细胞外流动而得到部分补偿 黑龙江省农垦总局总医院 普外科 18 临床表现 细胞外液高渗症状和体征 失水为体重的 轻 2 4 口渴中 4 6 口渴 三少一高重 6 外加脑功能障碍症状 高渗性脱水 黑龙江省农垦总局总医院 普外科 19 高渗性脱水 诊断病史 临床表现 实验室检查 尿 血钠和血浓缩 治疗治本 根除病因治标 补液 1 根据临床表现 按占体重的百分比 3 6 9 3 2 1 2 根据血钠的浓度 先口服后静脉 当天补给计算量的一半 黑龙江省农垦总局总医院 普外科 20 低渗性脱水 hypotonicdehydration 以失钠多于失水 血清钠浓度 135mmol L 血浆渗透压 280mOsm L为主要特征 二 低渗性脱水 黑龙江省农垦总局总医院 普外科 21 病因细胞外液丢失后只补充水 体液的丢失 消化液 创面渗液和经肾排水和钠过多机体排钠增加 经肾醛固酮分泌增加 低渗性脱水 黑龙江省农垦总局总医院 普外科 22 主要的病理生理改变 以细胞外液丢失为主 因细胞外液低渗致使细胞外液仍然向细胞内移动 加剧了细胞外也丢失的程度 低渗性脱水 黑龙江省农垦总局总医院 普外科 23 低渗性脱水 临床表现 细胞外液减少 低钠的症状和体征轻 血清钠130 135mmol L 疲乏 不口渴中 血清钠120 130mmol L 血压低症状 尿少重 血清钠 120mmol L 缺钠 肌腱反射 休克 黑龙江省农垦总局总医院 普外科 24 低渗性脱水 诊断 病史 症状和体征 实验室检查治疗 治本 解除病因治标 对症治疗即补液 补等渗盐水或一定量的胶体和高渗盐水以纠正低血容量 黑龙江省农垦总局总医院 普外科 25 水与钠按其在正常血浆中的浓度成比例丢失时 可致等渗性脱水 isotonicdehydration 即使是不按比例丢失 但脱水后经过机体调节 血钠浓度仍维持在130 145mmol L 渗透压仍保持在280 310mOsm L者 亦属等渗性脱水 三 等渗性脱水 黑龙江省农垦总局总医院 普外科 26 病因 胃肠道消化液的急性丢失大面积的烧伤早期患者大量胸水和腹水形成等 等渗性脱水 黑龙江省农垦总局总医院 普外科 27 等渗性脱水 临床表现 急性细胞外液丢失后导致细胞内液的丢失轻 失液占3 体重 口渴和尿量减少中 失液占6 体重 少尿或无尿 体位性低血压重 失液占9 体重 出现明显的休克 黑龙江省农垦总局总医院 普外科 28 等渗性脱水 诊断 病史 症状和体征 实验室检查治疗 治本 解除病因治标 对症治疗即补液 输注渗透压偏低的氯化钠溶液 其渗透压以等渗溶液渗透压的1 2 2 3为宜 黑龙江省农垦总局总医院 普外科 29 高渗性脱水低渗性脱水等渗性脱水发病原理水摄入不足或丧失过多体液丧失而单纯补水水和钠等比例丧失而未予补充发病原因细胞外液高渗 细胞细胞外液低渗 细细胞外液等渗 以后高内液丧失为主胞外液丧失为主渗 细胞内外液均有丧失主要表现口渴 尿少 脑脱水体征 休克 口渴 尿少 脱水体征和影响细胞脱水脑细胞水肿 休克化验1 血清钠150以上130以下130 1502 尿氯化钠有减少或无减少 但有治疗补充水分为主补充生理盐水或补充偏低渗的氯化钠溶液3 氯化钠溶液 三型脱水的比较 黑龙江省农垦总局总医院 普外科 30 正常人摄入较多的水时 由于神经 内分泌系统和肾脏的调节作用 可将体内多余的水很快经由肾脏排出 故不致发生水潴留 更不会发生水中毒 Waterintoxication 二 水中毒 Waterintoxication 但给处在ADH分泌过多或肾脏排水功能低下的患者输入过多的水分时 则可引起水在体内潴留 并伴有包括低钠血症在内的一系列症状和体征 即出现所谓水中毒 黑龙江省农垦总局总医院 普外科 31 水中毒 病因 1 肾脏排水能力下降又摄入的水过多 ADH分泌过多 肾功能损害2 低渗性脱水后只补充水 黑龙江省农垦总局总医院 普外科 32 水中毒 临床表现 细胞内 外液量均增多而渗透压降低脑水肿 脑神经细胞水肿和颅内压增高肺水肿以及球结膜下的水肿其他 黑龙江省农垦总局总医院 普外科 33 水中毒 诊断 病史结合临床表现以及实验室检查治疗原则 治疗原发病排出体内多余水以及保护重要器官功能如降低颅内压等 黑龙江省农垦总局总医院 普外科 34 第三节体液的成分失调 黑龙江省农垦总局总医院 普外科 35 钾代谢紊乱钾代谢乱主要是指细胞外液中钾离子浓度的异常变化 包括低钾血症 hypokalemia 和高钾血症 hyperkalemia 黑龙江省农垦总局总医院 普外科 36 低钾血症 血清钾浓度低于3 5mmol L时称为低钾血症 病因和机制1 钾摄入减少2 钾排出过多a 经胃肠道失钾 b 经肾失钾 这是成人失钾最重要的原因 c 经皮肤失钾3 细胞外钾向细胞内转移 黑龙江省农垦总局总医院 普外科 37 临床表现对骨骼肌的影响主要是超极化阻滞 肌肉无力 弛缓性麻痹 四肢肌肉明显 严重者呼吸肌麻痹 胃肠系统 肌张力下降 腹胀 麻痹 低钾血症 黑龙江省农垦总局总医院 普外科 38 3 对心脏的影响a 兴奋性 兴奋性增高b 自律性 自律性增高c 传导性 心室内传导性降低d 收缩性 早期 心肌收缩性增强 严重的慢性缺钾 心肌收缩性减弱 低钾血症 黑龙江省农垦总局总医院 普外科 39 4 对肾的影响 尿浓缩功能下降5 酸碱平衡 致酸中毒6 心电图表现 Q T间期延长 S T段下降 T波低平 增宽 低钾血症 黑龙江省农垦总局总医院 普外科 40 诊断 病史 临床表现 实验室检查治疗原则 1 防治原发疾病 注意及时的补钾2 补钾 补钾最好口服 每天40 120mmol 尿量 500ml d 浓度 40mmol L 或 10mmol h 3 纠正水和其它电解质代谢紊乱 低钾血症 黑龙江省农垦总局总医院 普外科 41 高钾血症血清钾浓度高于5 5mmol L称为高钾血症 hyperkalemia 病因和机制1 钾摄入过多2 钾排出减少 肾功能衰竭和肾上腺皮质功能不足等 黑龙江省农垦总局总医院 普外科 42 3 细胞内钾释出过多 酸中毒 缺氧 高钾性周期性麻痹 细胞和组织的损伤和破坏 如 a 血管内溶血b 严重创伤特别是在挤压综合征 crushsyndrome 高钾血症 黑龙江省农垦总局总医院 普外科 43 临床表现1 对骨骼肌的影响 轻度 肌肉兴奋性增高 表现为肢体感觉异常 剌痛 肌肉震颤等症状 重度 肌细胞处于去极化阻滞状态而不能被兴奋 高钾血症 黑龙江省农垦总局总医院 普外科 44 2 对心脏的影响 兴奋性 轻度高钾血症时心肌兴奋性增高 重度高钾血症时 心肌兴奋性降低甚至消失 心搏可因而停止 自律性 自律性降低 高钾血症 黑龙江省农垦总局总医院 普外科 45 高钾血症 传导性 传导性降低心电图P波压低 增宽或消失 P R间期延长 R波降低 QRS综合波增宽 T波高耸 收缩性 收缩性降低 应当提到 无论是对于骨骼肌还是对于心脏 血钾升高的速度愈快 影响也愈严重 3 对酸碱平衡的影响 致代谢性酸中毒 黑龙江省农垦总局总医院 普外科 46 防治原则1 防治原发疾病2 降低血钾 促进血清钾向细胞内转移 使钾排出体外 3 拮抗剂 注射钙剂和钠盐 4 纠正其他电解质代谢紊乱 高钾血症 黑龙江省农垦总局总医院 普外科 47 第四节外科病人的酸碱平衡失调 黑龙江省农垦总局总医院 普外科 48 正常酸碱平衡 体液酸碱物质的来源1 两种酸及其来源 挥发酸 300 400LCO2 天 人 150molH CO2 H2OH2CO3固定酸 50 90mmol 天 人代谢产生2 碱及其来源 蔬菜及水果代谢产生 黑龙江省农垦总局总医院 普外科 49 酸碱平衡的调节 血液的缓冲作用 黑龙江省农垦总局总医院 普外科 50 离子转移 一般在2 4小时完成 H K 细胞 H K 黑龙江省农垦总局总医院 普外科 51 H HCO3 H2CO3H2O CO2 增多 碱贮 呼出 呼吸调节 黑龙江省农垦总局总医院 普外科 52 酸碱平衡的指标和意义PH 7 35 7 45实际HCO 3 AB 和标准HCO 3 SB 21 27mmol L 平均24 AB SB呼酸AB SB呼碱AB SB正常两者均增加 失代偿性代碱两者均降低 失代偿性代酸 黑龙江省农垦总局总医院 普外科 53 缓冲液 BB 包括HCO 3和P r碱剩余 BE 3 3mmol LPCO2 4 67 6 0kPaPO2 6 6 8 0kPa 黑龙江省农垦总局总医院 普外科 54 酸碱平衡失常一 代谢性酸中毒pH 7 35 HCO 3 21mmol L病因 H 产生过多或排出受阻或HCO 3丢失过多 黑龙江省农垦总局总医院 普外科 55 临床表现1 呼吸深快 通气量增加 2 面部潮红 心率加快 血压降低 3 心肌收缩力和周围血管对儿茶酚胺的敏感性降低 4 肌张力降低 腱反射减退 5 化验结果改变 黑龙江省农垦总局总医院 普外科 56 治疗去除病因 同时纠正水电解质平衡紊乱 计算公式补充碱量 mmol 正常CO2CP 测定CO2CP 体重 kg 0 2或 正常SB 测定SB 体重 kg 0 2 黑龙江省农垦总局总医院 普外科 57 二 代谢性碱中毒HCO 3 26mmol LpH 7 45病因 失酸 H 或得碱 HCO 3 1 H 丢失过多2 HCO 3摄入过多3 利尿排氯过多 黑龙江省农垦总局总医院 普外科 58 临床表现1 呼吸浅漫2 精神症状3 神经肌肉兴奋性增加4 化验检查结果异常 黑龙江省农垦总局总医院 普外科 59 治疗去除病因 治疗原发病 计算公式 需补给的酸量 mmol 测得的SB或CO2CP 正常的SB或CO2CP 体重 kg 0 2 黑龙江省农垦总局总医院 普外科 60 三 呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒是以原发的PCO2增高及pH降低为特征的高碳酸血症 病因 通气障碍 1 呼吸中枢抑制2 呼吸道梗阻3 肺部疾患4 胸部创伤 黑龙江省农垦总局总医院 普