中西医儿科课件 化脓性脑膜炎

化脓性脑膜炎 第二临床医学院儿科杨丽新 教学目的 1 了解化脓性脑膜炎的概念及流行病学情况 2 了解化脓性脑膜炎西医病因病理及发病机制3 熟悉化脓性脑膜炎的中医病因病机 4 熟悉化脓性脑膜炎的诊断依据及辅助检查意义 5 掌握化脓性脑膜炎的中西医治疗要点 重点与难点 1 重点 化脓性脑膜炎的中西医治疗 2 难点 化脓性脑膜炎的病因病理及诊断 概述 概念化脓性脑膜炎亦称细菌性脑膜炎是由各种化脓菌引起的以脑膜炎症为主的中枢神经系统感染性疾病 临床特征发热 头痛 呕吐 惊厥 脑膜刺激征及脑脊液改变 概述 流行病学情况婴幼儿多见 2岁以内发病者约占本病的75 高峰发病年龄为6 12个月范围 本病属中医 急惊风 温病 范畴 中医病因病机风热时邪疫毒卫气同病口鼻肺卫症状热入气营 邪陷心肝正气亏虚热毒循经上犯脑窍皮肤局部感染热毒内闭 阳气外脱后期正虚邪恋气阴两虚风痰蒙心阻络 病因和发病机制一 病因1 病原学 脑膜炎双球菌 肺炎链球菌和流感嗜血杆菌占小儿化脑的2 3以上新生儿 3个月 大肠杆菌 B组溶血性链球菌 葡萄球菌 婴幼儿 B型流感嗜血杆菌 脑膜炎双球菌 肺炎链球菌 年长儿 脑膜炎双球菌 肺炎链球菌 一 病因2 机体的免疫与解剖缺陷1 小儿机体各部的防御 免疫力较弱 血脑屏障功能较差2 患有原发性免疫缺陷或长期应用肾上腺皮质激素或免疫抑制剂则更易感染 甚至平时少见的致病菌或条件致病菌也可引起化脑3 颅脑外伤 手术 脑室引流等 易继发感染 二 发病机制1 局部感染灶 上呼吸道炎 脐炎或皮肤疖肿等 增殖血循环菌血症或败血症 血脑屏障脑膜脑膜炎直接蔓延2 邻近组织感染 头面部软组织感染 中耳炎 乳突炎 鼻窦炎等 病理1 蛛网膜下腔增宽 蛛网膜和软脑膜普遍受累 血管充血 脑组织表面 基底部 脑沟 脑裂等处均有不同程度的炎性渗出物覆盖 2 感染扩散至脑室内膜则形成脑室膜炎 3 软脑膜下及脑室附近的脑实质有充血 水肿 出血 变性及坏死而形成脑膜脑炎 4 如治疗不彻底 可致广泛粘连 脑室孔受阻 形成脑积水 5 颅神经受损时 可引起视 听等有关颅神经支配范围的功能障碍 临床表现 一 起病急骤起病常见于脑膜炎双球菌脑膜炎的暴发型 发病突然 迅速出现进行性休克 皮肤紫癜或瘀斑及中枢神经系统症候 可在24小时内死亡 急性起病是多数患儿起病方式 病前数日可有上呼吸道或胃肠道感染症状 临床表现 二 非特异性表现 感染中毒症状发热 头痛 呕吐 食欲减退 易激惹精神疲倦 关节酸痛 皮肤紫癜或瘀斑等 临床表现 三 中枢神经系统表现1 颅内压增高头痛和喷射性呕吐 可伴血压升高 心动过缓 婴儿可出现前囟紧张及隆起 颅缝增宽 重症患儿可出现去皮层和去大脑强直 谵妄 昏迷甚至出现瞳孔大小不等 呼吸节律不整等脑疝征象 临床表现 2 惊厥20 30 的患儿可出现全身性或部分性惊厥 以B型流感嗜血杆菌及肺炎链球菌脑膜炎多见 3 意识障碍嗜睡 谵妄 迟钝和昏迷 4 脑膜刺激征颈项强直 克氏征和布氏征阳性5 局灶体征部分患儿可出现 颅神经受累或肢体瘫痪症状 临床表现 四 小婴儿化脑的临床特点3个月以下婴儿化脑常缺乏典型的症状和体征 发热或有或无 甚至体温不升 主要表现为少动 反应差 目光呆滞 嗜睡 哭声小或尖叫 拒乳 呕吐 黄疸 惊厥 或仅有面肌抽动 面色发绀 呼吸不规则 休克 昏迷等 查体前囟紧张及隆起 而少有脑膜刺激征 临床表现五 并发症1 硬膜下积液2 脑室管膜炎3 脑积水4 脑性低钠血症5 其他 耳聋 失明 斜视 癫痫 瘫痪或痴呆 实验室和其他检查 1 血象 白细胞总数明显增高 可达20 109 L 40 109 L 分类以中性粒细胞为主 可高达80 90 2 脑脊液 压力增高 外观混浊或呈脓样 白细胞数增多在500 1000 106 L以上 以中性粒细胞为主 蛋白定量 1g L 糖定量降低常 1mmol L 氯化物 110mmol L 脑脊液涂片或培养可找到病原菌 实验室和其他检查 3 特异性细菌抗原测定 对流免疫电泳法 乳胶凝集试验 免疫荧光试验 用已知特定的抗体血清 测定脑脊液 血 尿等标本中的细菌抗原 以确定致病菌 特异性高快速 简便 实验室和其他检查 4 其他检查 头颅CT 血培养 局部病灶分泌物培养 皮肤瘀点涂片 脑脊液乳酸脱氢酶 乳酸 C反应蛋白测定 诊断与鉴别诊断1 诊断 根据病史 典型临床表现及脑脊液改变 即可诊断 2 鉴别诊断1 病毒性脑膜脑炎2 结核性脑膜炎3 隐球菌性脑膜炎4 中毒性脑病 治疗一 中医治疗 一 内治法1 卫气同病 证候特点 发热畏寒 头痛项强 恶心呕吐 精神不振或烦躁嗜睡 口渴喜饮 舌质红 苔薄白或薄黄 脉浮数 治法 清热解毒 疏表祛邪 方药 银翘散合白虎汤加减 2 气营两燔 证候特点 头痛剧烈 壮热神昏 颈项强直 频繁呕吐 口渴唇干 或烦躁谵妄 前囟凸起 四肢抽搐 大便干结 小便黄赤 舌红绛 苔黄燥 脉弦数 治法 清气凉营 泄热解毒 方药 清瘟败毒散加减 3 毒邪内闭证候特点 突然高热 剧烈头痛 反复呕吐 神昏谵语 抽搐频繁 面红气粗 舌红绛 苔黄干 脉弦有力 治法 清热解毒 开窍熄风方药 清瘟败毒饮合羚角钩藤汤加减 4 气阴两虚 证候特点 身热不退或低热起伏 神疲气弱 肌肉酸痛 甚则口干舌燥 纳食不香 多汗自汗 舌红少津 或光剥无苔 脉细数 治法 益气养阴 清解余热方药 生脉散合大补阴丸 5 风痰阻络证候特点 肢体震颤或瘫痪 吞咽困难 失语 失聪 癫痫样发作 神识失清 舌淡红 苔厚腻 脉濡涩 治法 化痰熄风 活血通络方药 导痰汤合牵正散加减 二 外治法鲜生地 大青叶 生石膏各30g 石菖蒲9g煎至100ml 加紫雪丹2g 分2次保留灌肠 日1剂 三 其他治疗1 针灸疗法2 中药传统制剂 紫雪散 丹 安宫牛黄丸 至宝丹3 中药新剂型 清开灵注射液醒脑静注射液 双黄连注射液 二 西医治疗 一 抗生素治疗1 用药原则 1 早期 足量 静脉用药 2 所选药物应对病原菌敏感 又能透过血脑屏障 3 疗程要适当 疗程3 4周或脑脊液完全正常2周后停药 4 联合用药时注意药物之间的相互作用 注意药物毒副作用 2 药物选择病原菌未明者 选用1 头孢曲松100mg kg d 2 头孢噻肟200mg kg d 3 青霉素30万u 80万u kg d 加氨苄青霉素150 300mg kg d 4 氯霉素50 100mg kg d 病原菌已明者 参照药物敏感试验选药 3 疗程 流感杆菌脑膜炎和肺炎链球菌脑膜炎治疗不少于2 3周 大肠杆菌脑膜炎和金黄色葡萄球菌脑膜炎疗程应达3 4周以上 出现并发症或耐药 要酌情更换抗生素和延长疗程 二 对症和支持疗法 1 保证足够热量和水分供给 早期液体应限制在每日40 50ml kg 生理盐水占1 4 以后渐增至每日60 70ml kg 病重者输新鲜全血 血浆或静脉注射人血丙种球蛋白 2 应用肾上腺皮质激素 静脉滴注地塞米松每日0 2 0 6mg kg 分4次 连用3 5天 二 对症和支持疗法 3 及时使用脱水剂减轻颅内高压20 甘露醇0 5 1g kg 静脉快速滴注4 8h1次 可与速尿0 5 1mg kg 次静脉注射交替使用 4 及时处理高热 惊厥 纠正呼吸 循环衰竭 二 对症和支持疗法 5 治疗并发症 1 硬膜下积液多时 可行穿刺放液每日或隔日1次 每次不超过10 20ml 2 脑室管膜炎