青春期常见的内分泌疾病课件

一 无排卵型功能失调性子宫出血 定义 指非全身性及生殖系统器质性疾病所引起的异常子宫出血 青春期发病者为无排卵型 占宫血的70 80 病因与病理生理 下丘脑 垂体对雌激素的正反馈反应尚未建立 月经初潮后1 5年无排卵月经的发生率为20 50 如果此期间受到过度劳累 应激等刺激 或肥胖 胰岛素抵抗等遗传因素的影响 就可能引起功血患者卵巢内卵泡有不定时 不同程度的发育 无优势卵泡形成雌激素分泌无规律 血雌激素水平呈不规律波动 不能诱导血LH峰形成 无黄体形成 孕酮水平低下 子宫内膜增生甚至持续增殖 出现不规律脱落 即发生雌激素撤退或突破性出血 从而引起出血增多或持续不断 临床表现 出血类型决定于血清雌激素水平及其下降的速度 雌激素对子宫内膜持续作用的时间及内膜的厚度量可少至点滴淋漓 或多至大出血造成贫血 持续时间可由1 2天至数月不等 间隔时间可由数天至数月 PCOS者可伴有多毛 肥胖 泌乳等 盆腔检查无异常发现基础体温 BBT 呈单相型生殖激素检查 血清E2浓度相当于中 晚期卵泡水平 无周期性变化 P浓度 3ng ml 单次LH及FSH水平可在正常范围或LH FSH比值增高 无周期性高峰子宫内膜活检病理 呈增殖 单纯增生 复合增生 内膜息肉或非典型增生 无分泌期表现 偶可并发子宫内膜癌宫腔镜检查常见到子宫内膜有迂曲 壁薄的浅表血管 且血管结构不正常 静脉血管增加并有静脉窦形成 子宫内膜血流有不同程度增加 临床表现 诊断与鉴别诊断 详细询问月经史 了解异常子宫出血的发生和发展过程 询问相关症状 体重 毛发分布 第二性征 生长情况 泌乳及性生活等 曾做过的检查和治疗情况 尤其是近期用药情况全身体检和盆腔检查 全血相关检查及凝血功能检查 血hCG测定 甲状腺功能检查 超声检查 必要时行诊断性刮宫和子宫内膜活检 测定BBT 根据时间不同作相应生殖激素检查 除外器质性疾病 包括除外非生殖道 泌尿道 直肠肛门 及生殖道其他部位 宫颈 阴道 的出血 除外全身系统性疾病 如血液系统疾病 除外生殖系统器质性疾病 如妊娠并发症 肿瘤 子宫肌瘤 子宫内膜炎 生殖道创伤和异物等 除外医源性出血 如性激素使用不当 诊断与鉴别诊断 处理 止血孕激素内膜脱落法 黄体酮20mg d 3 5d 或安宫黄体酮 MPA 6 10mg d 10d 只能用于Hb 70g L的患者 可配伍丙酸睾酮25mg d减少出血量 必要时输血 雌激素内膜生长法 只适用于青春期未婚患者及Hb 70g L的患者 苯甲酸雌二醇 E2B 可从3 4mg d开始 分2 3次注射 出血量多可增至8 12mg d 或可从大剂量递减法使用 积极纠正贫血 己烯雌酚或类似物 补加乐 诺昆复等 从8mg d 分3 4次口服 血止后逐渐减量 所有用雌激素止血者 维持至基础量 1mg d 20天左右用黄体酮撤血 一般止血药物 VitK4 4mg 3次 日 VitK3 4mg 肌注 1 2次 天 止血敏 VitC 安络血 立止血 诊断性刮宫 未婚者一般不用 诱导排卵 控制月经周期 对BBT单相且有一定雌激素水平情况下 使用氯底酚诱导排卵 若雌激素水平低下 不宜用氯底酚 而用雌孕激素序贯治疗 处理 无排卵型功能失调性子宫出血最终能否建立正常的月经周期 与病程长短有关 发病4年内建立正常月经周期占63 2 病程长于4年者可能合并有PCOS 二 多囊卵巢综合征 PCOS 定义 青春期发病 卵巢泡膜细胞良性增生引起雄激素生成过多 造成月经紊乱 排卵障碍 肥胖 多毛 可伴有高胰岛素血症 胰岛素抵抗和脂质代谢异常的一组征候群 育龄妇女中患病率约5 10 区别PCO和PCOS 临床表现 症状和体征 初潮后月经一直不规律 稀发 闭经或功血 高雄激素表现 多毛 发生率随种族而不同 痤疮 偶有阴蒂略大 或喉结稍突出 肥胖 发生率随种族而不同 约50 肥胖者伴有高胰岛素血症 胰岛素抵抗 腰围 臀围比例 0 85为上腹部肥胖或男性肥胖 黑棘皮症 颈后 腋下 外阴等皮肤皱折处角化过度 色素加深 粗糙 是严重胰岛素抵抗的一种皮肤变化 性激素变化 血清各种雄激素皆可升高 T DHT A2 DHEA DHEAS 17OHP 高E1血症 E1 E2 1 高雄激素在外周脂肪中转变为E1 LH FSH 2 3 LH FSH周期性高峰消失 高胰岛素血症 胰岛素抵抗 HPRL血症 10 30 PCOS患者PRL轻度升高 临床表现 B超 一侧卵巢有 10个以上或某一切面有 5个以上2 8mm卵泡 卵巢体积可略增大 卵巢髓质面积增大 临床表现 近期和远期并发症 妊娠合并症 自然流产 比非PCOS高5倍 妊娠期糖尿病比率20 41 正常人3 8 9 代谢综合征 胰岛素抵抗 血脂异常 高血粘度 高血糖或糖耐量减低 IGT 高血压 高体重 高尿酸 高血脂 以上8条具备两条即可认为有代谢综合征心血管疾病 较同年龄对照组高4倍 NIDDM 患病率20 40 较同年龄10 要高子宫内膜癌危险性增加 病理生理 生殖轴障碍 GnRH LH脉冲分泌异常导致Gn分泌不协调 LH 泡膜细胞系统功能亢进 FSH 颗粒细胞系统功能受阻代谢障碍 选择性胰岛素抵抗 IR 高胰岛素血症导致卵泡雄激素增多 生长激素轴功能异常 脂肪代谢异常肾上腺皮质功能异常 雄激素合成过程中限速酶功能紊乱 诊断与鉴别诊断 Rotterdam标准 2003 符合3条中的2条 排卵稀发或不排卵 高雄激素的临床和 或生化特征 并排除其他疾病 多囊卵巢日本标准中国标准 临床症状月经异常 无月经 稀发月经 无排卵周期 男性化 多毛 痤疮 低音 阴蒂肥大 肥胖不孕内分泌检查LHFSH垂体兴奋试验 LH过高反应 FSH反应正常E1 E2T或A2卵巢超声 多囊性改变病理 卵泡膜细胞增生 肥厚 间质细胞增生 诊断与鉴别诊断 日本 诊断与鉴别诊断 中国 无排卵的诊断 症状 体征及BBT高雄激素血症高雄激素体征血T和DHAS正常值高限或 胰岛素拮抗 IR OGTT WHO 75g 2h 7 8mmol L 正常 7 8 11 1mmol L为糖耐量受损 11 2mmol L为NIDDM LH FSH 2 3 为瘦型生化改变 胖型LH FSH可正常超声 双侧卵巢对称性增大或正常大小髓质面积增大多个小卵泡 项链征 腹腔镜检查 诊断与鉴别诊断 中国 临床研究方面 须鉴别的疾病 间质泡膜增殖症 皮质醇增多症 库欣综合征 先天性肾上腺皮质增生症 21羟化酶缺乏症 卵巢分泌胸激素的肿瘤 HPRL血症 甲状腺功能异常 特发性多毛症 下丘脑闭经和药物性高胸激素血症 诊断与鉴别诊断 PCOS的治疗目标与方法 促进排卵功能的恢复 诱发排卵 促进生育抑制过多雄激素产生 消除高雄激素体征提高循环中SHBG 降低雄激素 睾酮 活性女性激素平衡 阻断长期单一雌激素对子宫内膜的作用 预防子宫内膜癌 一般治疗 降低体重手术治疗 开腹手术 微创术 腹腔镜手术 经阴道卵巢穿刺术 药物治疗抑制法促排卵助孕 IUI IVM IVF 治疗 降低体重指征 BMI 25为超重 BMI 30为肥胖降低体重意义 改善症状 减少危险因素 预防远期并发症 提高生活质量方法 生活上的自我调节 调节情绪 以减少儿茶酚胺拮抗通过 2 受体介导的脂溶作用过低现象 控制糖类和脂类摄入 以升高SHBG 降低过高的FT和INS水平 坚持有氧运动 增加体能消耗和降低血液粘度 防止服用减肥药对性腺轴的负面影响 治疗 手术治疗 卵巢楔形切除术 优点 减少局部雄激素分泌 部分患者恢复月经和排卵 缺点 创伤性 引起盆腔粘连 目前基本上不再使用腹腔镜手术 打孔 卵泡的汽化 引流术后可使血LH T A2水平明显下降 缺点 维持时间不易长久 引起盆腔粘连 少数可发生卵巢萎缩 肥胖和胰岛素抵抗 胰岛素增敏剂 二甲双呱1 0 1 5mg d 噻唑烷二酮类 是过氧化体增殖激活受体 PPAR 高度选择性和强力的激动剂 降低血胰岛素水平 以诱使脂肪细胞核内过氧化酶增生的受体 PPARr 减少 促使糖和脂肪代谢正常化 如罗格列酮 二甲双呱 降低肝内葡萄糖产量 以提高胰岛素敏感性 0 5 tid 3 6个月 药物治疗 抗雄激素CPA 达英 35 竞争双氢睾酮受体 抑制5 还原酶活性 并抑制Gn分泌而减少卵巢雄激素生成 对皮脂溢 痤疮和多毛效果分别为97 100 和55 螺内酯 可竞争双氢睾酮受体 并抑制P450c17 活性 50 100mg d 2 6个月氟硝丁酰胺 flutamide 可直接阻断雄激素受体 500mg d 优于螺内酯抑制肾上腺雄激素合成 DXM 0 25 0 5mg d 药物治疗 诱发排卵克罗米芬 首选 通过竟争雌激素受体 减弱雌激素对下丘脑的负反馈 使GnRH释放而促进卵泡发育 促卵泡发育率可达70 80 但妊娠率仅20 25 原因 影响内膜发育 易发生LUFSCC HCG 可提高妊娠率HMG HCG 慎用 防止OHSSLetrozole或Anatrozole 芳香化酶抑制剂 Letrozole 促卵泡发育率可达75 妊娠率30 35 Anatrozole 略低于前者 药物治疗 体外受精与胚胎 IVM 前景广阔优点 避免了OHSS的发生 节约了费用 缩短了治疗周期 避免了促性腺激素的其他副作用方案 取卵 撤血后D10 D14取卵 使用CC或FSH或HCG后子宫内膜准备 4mm E210 12mg 4 6mm E28 10mg 6 8mm E26 8mg 8mm E24 6mg受精方式 精子数目及活力正常者 用常规IVF 精子数目及活力异常者 用ICSI IVF原则 预防OHSS发生手段低剂量促排方案 Gn2支启动 监测E2水平Coasting 当HCG注射日E2达11100pmol l以上 Coasting1 2天 如达5天以上E2仍无明显下降或每天跌落超过50 时需取消该周期推迟胚胎移植 推迟至取卵后5天 若发生重度则取消移植冷冻胚胎 中度OHSS 冷冻胚胎至自然周期或E P周期移植 体外受精与胚胎移植 人类卵子体内成熟的过程 人类卵子体内成熟伴随的激素变化 生殖细胞减数分类的过程 人类卵子成熟及受精示意图 IVM的操作过程 我们的方案 图1GV期的卵母细胞 COC 200 图2MI期的COC 200 IVM的操作过程 我们的方案 图3COC培养36h后排出极体 200 图4脱颗粒后的成熟卵母细胞 200 IVM的操作过程 我们的方案 图5ICSI后18h的双原核 200 图6受精后24h2细胞胚胎形成 200 IVM的操作过程 图6移植时的优质胚胎 200 MI期卵母细胞评分 山东大学医学院生殖中心评分标准 4 3 2 1 0 GV期卵母细胞评分 山东大学医学院评分标准 4 3 2 1 0 国外进行IVM ET治疗结果的比较 三 青春发育异常 女性性早熟症 定义 女童出现女性第二性征 乳房发育 或月经初潮的年龄早于正常女童平均年龄加两个标准差 临床上通常以8岁前性征发育或10岁前月经初潮为准 病因及分类 真性或依赖于GnRH性性早熟 因CNS H P O A过早激活 引起卵巢内卵泡过早发育所致原因特发性或体质性性早熟症 原因不明 占60 脑性性早熟症 较少见 如下丘脑后部肿瘤 灰结节错构瘤 占16 星形细胞瘤 室管膜瘤 颅咽管瘤 神经纤维瘤病等 其他CNS异常 放疗或外伤 炎症 脑积水 蛛网膜下囊肿 先天性肾上腺皮质增生症 4 8岁后才用皮质激素治疗 则解除了雄激素对中枢的反馈抑制 可引起GnRH Gn分泌增加原发性甲状腺功能低下 过高的TSH对FSH受体的交叉作用 可引起 伴有HPRL及泌乳 病因及分类 假性或不依赖于GnRH性性早熟 由于外周来源的雌激素过早分泌引起原因 卵巢多发性滤泡囊肿 最常见 机制不清卵巢分泌雌激素肿瘤 颗粒细胞瘤 性索母细胞瘤 肾上腺分泌雌激素肿瘤接触外源性性激素McCune Albfight综合征 三联征组成 一个或多个内分泌腺自主性功能亢进 最常见的是卵巢自主性黄素化滤泡囊肿所致假性性早熟 多发性骨纤维异样增殖及边缘不整齐的皮肤咖啡斑 病因 细胞膜受体偶联的激动型鸟嘌呤核苷酸结合蛋白 基因突变所致 病因及分类 乳房早发育 为正常发育的一种变异 也有将其归为 假性性早熟 可能与垂体FSH的不规则波动或靶器官过度敏感有关 为自限性病 多无青春发育的其他异常 病因及分类 临床表现 高雌激素血症表现 乳房发育 小阴唇增大 色素沉着 阴道粘膜成熟表现 成熟指数右移 月经初潮提前妇科检查及超声 双侧卵巢和子宫增大 卵巢内有多个较大的无回声区 为继发性多发性卵巢滤泡囊肿 可有排卵和生育能力性心理成熟不提前 阴毛常不提早出现雌激素作用 生长激素分泌增高促使IGF 1水平提高 患儿身高增长提前 骨骺闭合提前 假性性早熟 也有类似上述雌激素增高表现 但无排卵及生育能力可检查出肿瘤 雌激素物质接触史乳房发育可为单侧或双侧无阴道流血 临床表现 病因诊断 详细询问病史 症状出现时间 有无诱因 进展情况 头部外伤 惊厥史体检 身高 皮肤咖啡斑 乳房及阴毛分期 腋毛 外阴发育情况 盆腔有无肿块辅助检查 超声 骨密度测定 性激素测定有一定帮助 处理 真性性早熟 MRI排除颅内占位病变 若无 为特发性性早熟既往 合成孕激素治疗 缺点 不能抑制骨骼发育提早 不改善身高 长期用可能影响肝脏 某些合成孕激素还有雄激素活性现在 GnRHa 3 75mg qM 至11岁停药 年龄小于6岁 剂量减半 假性性早熟 根据病因采用针对性处理 如切除肿瘤 切断外源性雌激素接触 原发性多发性滤泡囊肿可用合成孕激素治疗 M A综合征需用芳香化酶抑制剂或合成孕激素治疗心理治疗 对家长和孩子的解释和疏导 处理 四 青春发育延迟及性幼稚 定义青春发育延迟 指青春发育比正常人群的平均年龄晚2 5个标准差 通常指女孩13岁后仍未出现乳房发育或15岁时仍无月经来潮性幼稚 指永久性的性征及性器官不发育 病因及分类 三类体质性或特发性青春发育延迟 由于GnRH脉冲分泌延迟激活 使卵巢轴功能较晚激活 但一旦激活后 发育和身高如同正常 常有家族史低促性腺激素性性腺功能低下 GnRH脉冲分泌异常所致 相对或绝对量不足 或分泌幅度与频率异常 如CNS疾病 颅咽管瘤 松果体瘤等 孤立性促性腺激素缺乏