胃癌放射治疗鞠2015课件

胃癌放射治疗 洛阳市中心医院放疗科鞠文翠 流行病学 我国发病率是全世界发病最高的国家之一 42 的胃癌患者 2002 发生在中国 农村的发病率是城市的1 6倍 农村的死亡率是城市的1 9倍 发达国家及国内大城市的发病率持平或逐渐降低胃食管结合部腺癌 贲门癌 的发病率正呈现上升的趋势 世界胃癌发病率 2005WHO 胃癌的分期 AJCC7th2012 v2 原发肿瘤 T Tx原发肿瘤无法评估T0原发肿瘤的证据Tis原位癌 上皮内肿瘤 未侵及固有层T1肿瘤侵犯固有层 粘膜肌层或粘膜下层T1a肿瘤侵犯固有层或粘膜肌层T1b肿瘤侵犯粘膜下层T2肿瘤侵犯固有肌层 T3肿瘤穿透浆膜下结缔组织 而尚未侵犯脏层腹膜或邻近结构T4肿瘤侵犯浆膜 脏层腹膜 或邻近结构T4a肿瘤侵犯浆膜 脏层腹膜 T4b肿瘤侵犯邻近结构 胃癌的分期 AJCC7th2012 v2 区域淋巴结 N Nx区域淋巴结无法评估N0区域淋巴结无转移N11 2个区域淋巴结有转移N23 6个区域淋巴结有转移N37个或7个以上区域淋巴结有转移N3a7 15个区域淋巴结有转移N3b16个或16个以上区域淋巴结有转移 胃癌的分期 AJCC7th2012 v2 远处转移 M M0无远处转移M1有远处转移组织学分级 G Gx分级无法评估G1高分化G2中分化G3低分化G4未分化 临床分期 0期TisN0M0IA期T1N0M0IB期T2N0M0T1N1M0IIA期T3N0M0T2N1M0T1N2M0IIB期T4aN0M0T3N1M0T2N2M0T1N3M0IIIA期T4aN1M0T3N2M0T2N3M0IIIB期T4bN0M0T4bN1M0T4aN2M0T3N3M0IIIC期T4bN2M0T4bN3M0T4aN3M0IV期任何T任何NM1 贲门右贲门左沿小弯侧沿大弯侧幽门上区幽门下区胃左动脉周围肝总动脉周围腹腔干周围脾门脾动脉干周围胰十二指肠韧带内胰头十二指肠后肠系膜血管根部结肠中动脉旁腹主动脉旁 4sa 胃短4sb 网膜左4d 网膜右110 下胸部食管旁淋巴结111 膈上淋巴结 胃癌的治疗 根治性手术是目前唯一可以治愈胃癌的手段 胃癌诊断一旦确立 力争尽早行根治性手术根据胃癌的不同期别选择以手术为主的综合治疗 早期胃癌 外科根治性切除术 目前唯一治愈手段 姑息切除术 减少负荷 缓解症状 术前 术中 术后辅助化疗 放疗晚期胃癌化疗 化疗 放疗 介入治疗 姑息切除术 减少负荷 缓解症状 胃癌术后预后 5年生存率 分期 胃癌的预后 三高 发病率高30 70 10万 复发转移率高 50 死亡率高 30 10万 三低 早诊率低 10 根治切除率低 50 5年生存率低 50 中国医学科学院 中国协和医科大学 王鑫 等 中华放射肿瘤学杂志 20 133 2011 胃癌根治术后复发类型 定义为首次复发部位 145例 48 8 降低复发率提高生存率 扩大手术范围 辅助治疗 新辅助治疗 D2切除 化疗放化疗 放疗如何参与胃癌的治疗 辅助治疗1 术前放疗2 术中放疗3 术后放疗单独治疗1 根治治疗2 姑息放疗 胃癌的术后放疗 SWOG9908 INT0116多中心试验是一项标志性的临床试验 该试验入组对象为T3和 或 有淋巴结转移的胃癌或胃食管结合部癌患者 在接受了切缘阴性的手术切除后 603例患者被随机分为观察组和术后联合放化疗组 1 5天 1 4天 1 3天 1 5天 1 5天 RT前后 5 FU425mg m2RT期间 5 FU400mg m2RT 45Gy 25次范围 瘤床 吻合口 残胃 局部淋巴结N1 N2 INT 0116治疗方案 单纯手术术后放化疗P值病例数275281中位生存期27月36月0 0053年FSR31 48 0 0013年OS41 50 0 005中位复发时间19月30月 0 001局部复发率29 19 INT 0116结果 尽管有学者认为试验中手术存在D0 D1 D2各种不同的处理 淋巴结清扫的标准也未进行良好的控制 造成的偏倚可能影响实验结果 但此研究仍然提示我们治疗手段综合应用的重要性 也影响着胃癌的治疗和进一步的胃癌综合治疗的研究 2004年INT0116更新了资料 中位随访7年 不仅证实了放化疗的获益 而且证实放化疗并没有产生长期毒性反应 2004年开始美国肿瘤临床学会 ASCO 提出中晚期胃癌术后同步放化疗作为标准的治疗方案 INT0116对美国胃癌治疗的影响 KozakKR etal IJROBP 72 517 512 2008 SEER数据1995 200422982例病人INT 0116条件放疗从6 5 13 3 p 0 00017009例病人类似INT 0116条件放疗从15 4 34 9 p 0 0001 KimS etal IJROBP 63 1279 1285 2005 随机 D2根治术IB IV期M0胃腺癌 XP组顺铂60mg m2卡培他滨2000mg m2 dx6cycles XP RT XP组XP 2 Xeloda CCRT 5 XP 2 ARTIST研究 主要研究终点 3年DFS次要研究终点 安全性 Leeetal JCO 2011 39 1953 淋巴结阳性患者 所有患者 N 患者可能从术后同步放化疗中获益 3年DFS78 2 3年DFS74 2 3年DFS77 5 3年DFS72 3 Leeetal JCO 2011 39 1953 结果显示 D2术后同步放化疗不优于单纯辅助化疗 但在N 组 86 5 LN 同步放化疗优于单纯辅助化疗 ARTISTtrial明确放化疗对D2术后降低局部区域复发的作用 最先出现的局部区域复发在XP组明显高于XPRT组 13 v7 P 0033 结论 放化疗明显改善分期高 淋巴结阳性 肠型胃癌DFS OS建议 在分期高 淋巴结阳性 肠型胃癌考虑术后放化疗 胃癌根治术后同步化放疗结果 总结 术后放疗适应症 1 D2手术 R0 术后放化疗是标准治疗2 D2手术 非R0切除 脉管侵犯 3 D2手术淋巴结阳性 4 D2手术 手术大夫认为有局部高危因素 胃癌的术前放疗 术前放疗的作用 1 使肿瘤缩小 降期 使一些不可切除病例成为可切除病例 2 破坏血管 淋巴管的内皮细胞 使小血管 淋巴管闭塞 减少血行和淋巴途径扩散 3 消灭浆膜层的癌细胞 减少对周围组织 器官的浸润和破坏范围 有利于手术切除和减少手术过程中引起的肿瘤扩散 4 杀死或抑制胃癌肿瘤细胞 减少肿瘤生物因子分泌 从而减轻对人体的不利影响 胃贲门癌术前放疗随机对照研究RCT CAMS PUMC 入组条件 中科院 RTDose 40Gy 20f 组织学证实 65岁无远处转移一般状态好 能耐受手术重要器官功能正常 ZhangZX etal IJROBP 42 929 934 1998 CAMS PUMC 总生存率 全组病人 胃贲门癌术前放疗随机对照研究RCT ZhangZX etal IJROBP 42 929 934 1998 CAMS PUMC 生存率 不能手术切除病人 胃贲门癌术前放疗随机对照研究RCT ZhangZX etal IJROBP 42 929 934 1998 CAMS PUMC 手术结果 提高R0切除 ZhangZX etal IJROBP 42 929 934 1998 CAMS PUMC 手术结果 降低临床分期 CAMS PUMC 降低淋巴结阳性率 CAMS PUMC 并发症 术前放化疗与单纯手术对比研究 研究病例数CRT3年OS pWalsh 1996 11345Gy 5FU DDP3260 01 CALGB9781 2008 5650Gy 5FU DDP39160 008 CRTS 可切除胃癌术前同步化放疗II期临床 LowyAM etal AnnSurgOncol 8 519 524 2001 AjaniJA etal JCO 22 2774 2780 2004AjaniJA etal JCO 23 1237 1244 2005 AjaniJA etal JCO 24 3953 3958 2006 术前放疗总结 术前放疗能提高胃癌患者的R0切除率 并使部分患者达到PCR NCCN推荐 T2及以上 N 患者 外科医生评价切除有困难者 均应行术前放疗 谢谢 48 术前 术后放疗的范围 直接侵犯 1 近端肿瘤 左膈 前腹壁 肝下面 向后可侵犯腹腔动脉 胰体 前上部 大动脉 肋膈角 2 远端肿瘤 向后 侵犯胰头或肝门结构 向下 侵犯横结肠系膜和结肠 直接侵犯 3 胃体肿瘤 向前 侵犯前腹壁或肝 侧面 侵犯胃脾韧带或脾 向后 侵犯胰体 尾 向上 侵犯胃脾韧带或小网膜 向下 侵犯横结肠 肠系膜或大网膜 淋巴扩散 N1淋巴结 胃大小弯和胃周 但在胃切除术时被切除 N2淋巴结 胃左动脉淋巴结 肝动脉 腹腔动脉 脾动脉 N3淋巴结 肝十二指肠 胰腺周围 肠系膜根部淋巴结 N4淋巴结 大动脉周围 结肠中部淋巴结 贲门右贲门左沿小弯侧沿大弯侧幽门上区幽门下区胃左动脉周围肝总动脉周围腹腔干周围脾门脾动脉干周围胰十二指肠韧带内胰头十二指肠后肠系膜血管根部结肠中动脉旁腹主动脉旁 4sa 胃短4sb 网膜左4d 网膜右110 下胸部食管旁淋巴结111 膈上淋巴结 胃食管交界以外的胃体近端1 3胃癌相应的预防照射淋巴结区 胃体中1 3胃癌相应的预防照射淋巴结区 胃体远端1 3胃癌相应的预防照射淋巴结区 对于GEJ肿瘤 根据肿瘤的位置不同分为三型 1型 肿瘤中心位于食管胃交界1cm以上 2型 肿瘤中心位于食管胃交界上1cm以内 下2cm以内 3型 肿瘤中心位于食管胃交界以下2cm以外 5cm以内 胃食管交界癌 1型 相应的预防照射淋巴结区 胃食管交界癌 2型 相应的预防照射淋巴结区 胃食管交界癌 3型 相应的预防照射淋巴结区 治疗计划 剂量限制性器官的耐受量 肝脏60 的体积 30Gy肾脏相当于1个3 4的肾脏不受照射脊髓最高剂量45Gy心脏受到40Gy照射的心脏轮廓体积 30 胃癌原发肿瘤CTVT定义为 1 近1 3胃癌 CTV 除了幽门和胃窦以外的胃 最少要包括肿瘤外3cm边缘 2 中1 3胃癌 CTV 除贲门 幽门以外的胃 3 下1 3胃癌 CTV 除贲门和胃底以外的胃 最少要包括肿瘤外3cm边缘 如侵犯幽门或十二指肠 应沿十二指肠包肿瘤外3cm ITV应按1CRU62报告包在治疗计划内 为靶区移动 CTV各个方向加1 1 5cm为ITV PTV应根据ICRU50 62报告确定 PTV定义为ITV加系统外扩边缘 通常PTV为IVT 0 5cm边缘 预防淋巴结区CTV 与相应的肿瘤部位有关CTV体积应包括相应血管外5mm 对于上1 3胃癌 淋巴结转移 10 的区域是脾动脉 脾门 腹腔干 胃左动脉 胃大小弯 贲门周围 对于中1 3胃癌为肝总动脉 胃左动脉 幽门上 胃大小弯 对于下1 3 为腹腔干 肝总动脉 胃左动脉 胃右动脉 幽门上下 胃大小弯 胃十二指肠韧带 术后放疗的区域为 瘤床 吻合口 淋巴结引流区 与术前放疗