（推荐精选）冠心病药物治疗.ppt

冠心病标准化治疗 1 现代生活方式 沙发 电视 汽车威胁人们的健康 2 冠心病家族史 肥胖 缺乏运动 糖尿病 房颤 高血脂 高龄 吸烟 高血压 心脑血管疾病具有多种危险因素 动脉粥样硬化 3 冠心病分型 1979年WHO 无症状性心肌缺血 无症状 但有心肌缺血的客观证据心绞痛 呈典型的心绞痛发作特征心肌梗塞 冠脉闭塞所致心肌坏死缺血性心肌病 反复心肌缺血导致心肌纤维化 心脏扩大 主要表现为心力衰竭和心律失常 猝死 心肌缺血 电生理紊乱 猝死上述五种类型可合并存在 4 外膜 稳定型斑块 病变 纤维帽 平滑肌细胞和基质 脂质核 内皮细胞 内膜平滑肌细胞 修复型 中层平滑肌细胞 可伸缩型 5 外膜 lipidcore 脂质核 不稳定型斑块 病变 发生在破裂 侵蚀口的血小板凝聚 6 不稳定型心绞痛 非Q波急性心梗 稳定型斑块 不稳定斑块 斑块破裂 BraunwaldEetal JAmCollCardiol2000 36 970 1062 7 急性冠状动脉综合征 Acutecoronarysyndrome ACS 非ST段抬高型ACS不稳定型心绞痛 unstableangina UA 非ST段抬高型心肌梗死 non STsegmentelevationmyocardialinfarction NSTEMI ST段抬高型ACSST段抬高型心肌梗死 STsegmentelevationmyocardialinfarction STEMI 8 纤维帽 中层 管腔 管腔 脂核 脂核 易损斑块 稳定性斑块 急性冠脉综合征 稳定性斑块和脆弱的斑块 稳定性心绞痛 破裂出血 急性冠脉综合征 非闭塞性血栓 白色血栓 闭塞性血栓 红色血栓 ST段压低和 或T波倒置 ST段抬高 不稳定性心绞痛 UA ST段不抬高的心肌梗死 NSTEMI ST段抬高的急性心肌梗死 STEMI 纤维帽 中层 9 药物治疗在稳定型心绞痛患者中的地位 在相对低危的稳定型心绞痛患者中 药物治疗是主要手段 血管重建为辅助治疗某些相对高危患者 如糖尿病 ULMCA病变患者 多支血管病变且缺血症状严重的患者 仍需积极血管重建治疗 10 药物的作用价值分为两类 1 改善预后的药物长期随访中能够明确降低患者的死亡率及心梗发生率主要有 抗血小板药物 受体阻滞剂 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 他汀类调脂药物2 缓解缺血症状的药物缓解心肌缺血 改善生活质量硝酸酯类 钙通道阻滞剂等 11 改善预后药物 血小板激活通道 血小板激活 纤维蛋白原 IIb IIIa受体 ADP 凝血酶酶 血小板 氯吡格雷 阿斯匹林 抗血小板治疗 12 改善预后的药物 抑制血小板聚集 aspirin75 300mg禁忌 过敏 严重未控制的高血压 活动性消化性溃疡 局部出血和出血体质 美国新闻周刊80年代封面新闻 阿司匹林 神奇的药物 13 改善预后的药物 氯吡格雷通过选择性不可逆的抑制血小板ADP受体而阻断ADP激活依赖的血小板膜糖蛋白 GP IIb IIIa复合物 有效地减少ADP介导的血小板激活和聚集CAPRIE研究氯吡格雷组复合终点较阿司匹林降低8 7 CURE研究PCI CURE研究CREDO研究 在ACS及PCI患者中双联抗血小板优于单用阿司匹林 顿服300mg 2小时达有效血药浓度 24小时达最大血小板抑制顿服600mg 6小时达最大血小板抑制常用维持剂量75mg d 14 阻滞剂的作用机制 降低交感神经张力防止儿茶酚胺的心脏毒性作用 抑制异常 过度 持续的神经激素活性增高和RAS间的相互作用 降低血压 缓解心肌缺血 减少心肌耗氧 冠脉血流有利的重分配 改善心肌重构 减慢心率 减少心律失常 包括复杂室性心律失常 提高心室颤动阈值 降低猝死 ESCExpertConsensusDocumenton blockers2004 15 受体阻滞剂的分类 主要分三大类 高度心脏选择性的 1 受体阻滞剂 metoprololatenololbisoprolol 美托洛尔 比索洛尔 非心脏选择性的 受体阻滞剂 propranololsotalol 心得安 兼有 受体阻滞作用的 受体阻滞剂 carvedilollabetalol 卡维地络 16 阻滞剂的禁忌症 病态窦房结综合征II III度房室传导阻滞支气管哮喘 轻中度慢性阻塞肺病高危患者可以使用 17 受体阻滞剂在冠心病中的临床应用 1 急性心肌梗死2 心肌梗死二级预防3 稳定性心绞痛4 不稳定性心绞痛5 心衰中的应用 18 ACEI ARB 依那普利 雷米普利 培哚普利 替米沙坦 厄贝沙坦 坎地沙坦等 均为qd BP低小剂量开始 适于所有CHD同时伴DM或左室功能不全 机制 通过抑制ACE或阻断AgII受体 从而扩张血管 减轻心脏负荷 降低心肌耗氧量 同时扩张冠脉血管 增加缺血心肌的血流量 抑制血小板聚集 防止冠脉内血栓形成 19 HMG Co还原酶抑制剂 他汀类 必不可少 有阿托伐他汀 普伐他汀 辛伐他汀 洛伐他汀 氟伐他汀等 均为qn 控制LDL 100mg dl 少有肝毒性和肌毒性 监测肝功和肌酶 机制 他汀类药物可以改善内皮细胞功能 抑制炎症 稳定斑块 使动脉粥样硬化斑块消退 显著延缓病变进展 减少心血管不良事件 20 心绞痛 anginapectoris 主要分为 稳定型 stableanginapectoris 不稳定型 unstableanginapectoris 冠状动脉供血不足 心肌急剧的 暂时的缺血缺氧所引起的临床综合征 21 心绞痛的治疗 发作期 立即停止体力活动 必要时给予镇静剂 吸氧使用作用快的硝酸酯制剂 硝酸甘油 硝酸异山梨酯扩张冠状动脉 心肌供血 扩张静脉 减轻心脏前 后负荷 心肌氧耗 22 硝酸甘油用法 舌下含服硝酸甘油0 3 0 6mg 次 1 2分起效 约0 5h作用消失 必要时5分钟后可再用 重复3 5次 每天不超过2mg 反复用易产生耐受 停药10h可恢复 发作较频者 静滴硝酸甘油针 开始剂量10 50 g 分 可每3 5分钟增加5 g 分直至症状控制满意或出现BP下降 23 硝酸甘油正确应用 舌下含服取坐位 既能预防也应急 剂量过大有征兆 头痛心悸血压低 三片无效有问题 急性心梗要考虑 随身携带防不测 药物失效及时替 24 心肌血液重分布 25 钙通道阻滞剂 抑制心肌收缩力 扩张血管降低心脏前后负荷 心肌氧耗 扩张冠状A 增加心肌血供 维拉帕米 硝苯地平 氨氯地平 地尔硫卓推荐使用控释 缓释或长效剂型长期应用可引起低血压 心功能减退 心衰加重维拉帕米和地尔硫卓与B受体阻滞剂合用有过度抑制心脏的危险主要用于变异性心绞痛 缓解冠脉痉挛 26 冠心病的ABCDE方案 A aspirin阿司匹林antianginals抗心绞痛药物B beta blocker 受体阻滞剂bloodpressurecontrol控制血压C cholestemllowing降脂治疗cigarettequiting戒烟D dietcontrol控制饮食diabetestreatment治疗糖尿病E education医学教育exercise适当运动 27 1 降胆固醇 稳定斑块 抗炎症 hs CRP 感染 他汀类 2 抗血小板粘附 激活作用 聚集反应 ASA 抵克力得 氯吡格雷 IIb IIIa抑制剂 3 抗凝血酶 肝素 低份子肝素 4 抗心肌缺血 减少坏死面积 受体阻滞剂 硝酸盐类等 血小板 IIb IIIa受体 人纤维蛋白原 凝血酶 纤维蛋白凝块 ACS的药物治疗及其药理作用机制 28 非ST段抬高ACS的抗凝治疗 抗血小板 阿司匹林 氯吡格雷 IIb IIIa受体拮抗剂抗凝 低分子肝素 LMWH 优于普通肝素抗血管痉挛 硝酸盐 钙拮抗剂稳定斑块 他汀类 29 抗凝治疗 主要通过激活抗凝血酶 发挥抗凝作用 肝素 为UAP常规用药 监测APTT低分子肝素 腹部皮下注射 无需实验室监测 不超过8d 症状不解 可延长使用 推荐 黄达肝葵钠2 5mg皮下qd 30 再灌注治疗 溶栓治疗PCI 31 AMI的治疗原则 时间就是生命10minECG30min溶栓90min血管开通 32 AMI一般处理 吸氧 持续心电 血压监测 建立静脉通路 除颤仪床旁备用 卧位与活动控制 患者教育 充分镇痛 硝酸甘油静脉泵入 吗啡5 10mg皮下注射或2 5 5mg静注 必要时重复 保持大便通畅 可以予肠道润滑剂 饮食