药理23抗心绞痛药课件

1 抗心绞痛药 2 心绞痛 由于心肌耗氧量和供氧量暂时失衡而引起的综合征 是慢性缺血性心脏病的主要症状之一 持续发作得不到及时缓解可能发展成为急性心肌梗死 疼痛性状 阵发性 突发性胸骨后压榨性疼痛 并向心前区或左上肢放射 持续时间 大多持续2 3分钟 时间少于1分钟或长于15分钟者少见 3 心绞痛发病原理 心肌供氧与心肌耗氧平衡失调心肌暂时性缺血缺氧代谢产物聚积刺激心肌自主神经传入纤维末梢引起疼痛 4 决定心肌供O2与需O2的因素 动脉血氧含量 冠脉血流量 5 心绞痛 供O2 耗O2 供O2 耗O2 冠A粥样硬化左室舒张末压 冠A痉挛心率 冠A血栓形成心肌收缩力 6 心绞痛类型 劳累性心绞痛 劳累 情绪波动时发作 与心肌耗氧量增加有关 变异型心绞痛 夜间 休息时发作 冠状动脉痉挛诱发不稳定性心绞痛 不定时频繁发作 耗氧量增加或无明显增加时均可发生 7 抗心绞痛药作用机制 1 增加心肌供O2 舒张冠A 解除冠A痉挛 开放侧枝循环 8 2 减少心肌耗氧 主要 扩张血管 减轻心脏负荷 小静脉扩张 心脏前负荷 心室壁张力 小动脉扩张 外周阻力 心脏后负荷 降低室壁张力抑制心肌收缩力 减慢心率 9 3 抑制血小板聚集和血栓形成 改善心脏血流变学 4 改善心肌代谢降低细胞内Ca2 浓度 保护线粒体功能 纠正心肌代谢紊乱 10 常用抗心绞痛药 硝酸酯类 硝酸甘油 硝酸异山梨酯 受体阻断药 普萘洛尔 阿替洛尔 钙通道阻滞药 维拉帕米 硝苯地平 地尔硫卓 11 硝酸甘油 体内过程口服首过消除明显 舌下含服易吸收 无首过消除 起效快速 作用维持时间短 使用舌下含服缓解和预防各类心绞痛发作 急性心肌梗死 静脉滴注预防发作 硝酸异山梨酯口服硝酸甘油贴剂 12 作用机制 直接松弛各种平滑肌 松弛血管平滑肌最显著 所松弛的节段与剂量有关 13 低剂量亦可显著抑制血小板的聚集 松弛血管机制 硝酸甘油谷胱甘肽转移酶NO激活鸟苷酸环化酶抑血小板Ca2 内流 Ca2 外流 血管平滑肌胞内Ca2 血管舒张 cGMP 15 药理作用1 心肌耗O2舒张容量血管 回心血量 心脏前负荷 心室壁张力 舒张阻力血管 外周总阻力 心脏后负荷 较大剂量 16 2 舒张冠A 心肌供血供O2选择性舒张冠A输送血管 并舒张狭窄血管 利于血液流入狭窄远心端舒张非缺血区输送血管 利于血经侧枝分流向缺血区心肌缺O2 缺血区阻力血管代偿扩张用硝酸甘油后 非缺血区阻力血管舒张 血流从缺血区流到非缺血区 17 输送血管 输送血管 侧枝血管 非缺血区 缺血区 心肌局部缺血时 给硝酸甘油后 非缺血区 缺血区 输送血管 阻力血管 19 3 降低左室充盈压 增加心内膜供血 心前负荷 心室舒张末期压力 利于血从心外膜下区流向心内膜下区4 减轻缺血心肌细胞缺血性损伤NO 内源性前列环素 降钙素基因相关肽释放增加 直接保护心肌注意 血管舒张 血压 反射性兴奋心脏 心力 心率 耗O2 部分抵消其有益作用 20 临床应用心绞痛各型心绞痛 目前临床首选药物 预防 治疗心绞痛发作 急性心肌梗死静脉注射 缩小梗死范围 心功能不全降低心脏前后负荷用量及用法发作急性预防或治疗 舍下或气雾 频繁发作长期预防 控释片 心梗 静滴 21 不良反应血管舒张反应 搏动性头痛 颜面潮红 升高颅内压 体位性低血压 反射性交感神经兴奋 耐受性 可采用小剂量 间隙 应用注意 22 受体阻断药 代表药 普萘洛尔 阿替洛尔药理作用1降低心肌耗氧量 阻断 受体 减慢心率 降低收缩力 2 增加缺血区心肌供血 阻断 受体 减慢心率 延长舒张期 延长冠脉灌注 使血流从非缺血区流向缺血区 3 促进氧合血红蛋白解离 增加组织供氧 23 临床应用1 硝酸甘油不敏感或疗效差的稳定型心绞痛 尤其 伴有高血压或心率失常的心绞痛 2 对冠状动脉痉挛诱发的变异型心绞痛不宜使用 阻断 受体 受体相对占优势 加重冠脉收缩 3 治疗心肌梗死 24 不良反应1 心脏功能抑制 心率减慢 心动过缓 房室传导阻滞等 故心动过缓 低血压 严重心功能不全禁用 2 诱发或加重哮喘故哮喘和慢性阻塞性肺疾病禁用 3 突然停药 会出现反跳现象 导致心绞痛加剧 诱发心肌梗死 应逐渐减量 25 硝酸甘油和 受体阻断药合用抗心绞痛 1 抗心绞痛作用 耗氧量的降低协同 联合应用各药剂量要小 可减少不良反应的发生 2 互相弥补不足心率心室容积冠脉阻力硝酸甘油 反射性 普萘洛尔 3 降低血压作用相加 血压下降过多 冠脉流量减少 对心绞痛不利 应予注意 26 27 钙通道阻滞药 代表药有维拉帕米 硝苯地平 地尔硫卓药理作用 抑制Ca2 内流 1 降低心肌耗氧量 心肌收缩力减弱 心律减慢 平缓肌松弛 血压下降 心脏负荷减轻 2 舒张冠状动脉 对处于痉挛状态的血管有显著解除痉挛的作用 增加缺血区血流量 亦可增加侧枝循环 3 保护缺血心肌细胞 抑制Ca2 超载 4 抑制血小板聚集 阻止减少血栓形成 28 临床应用 1 各型心绞痛 尤适用变异型 冠脉痉挛 心绞痛 2 松弛支气管平滑肌 对伴有哮喘的心绞痛更适用 3 心肌缺血伴外周血管痉挛性疾病适用 受体阻断药禁用 4 反射性加强心肌收缩力 较少诱发心衰 29 硝苯地平 以扩血管为主 对变异型心绞痛效果好 可解除冠脉痉挛 对稳定型心绞痛不及普萘洛尔 合用可提高疗效对伴有房室传导阻滞者较安全 30 维拉帕米 可用于稳定型和不稳定型心绞痛 抗心律失常作用明显 特别适用于伴有心律失常的心绞痛患者 31 地尔硫卓 主要用于冠脉痉挛引起的变异型心绞痛 效果好 不良反应少 对不稳定型心绞痛疗效较好 32 常用抗心绞痛药比较 硝酸酯类 受体阻断药钙拮抗药 血压下降下降下降心肌收縮力增加降低降低心率加快减慢减慢心脏体积縮小增大 心室内压力降低增加降低心内膜下供血增加增加增加舒张期灌注时间縮短增加增加射血时间縮短延长 总血管阻力降低增加降低侧支血流增加增加增加 33 心绞痛的用药