同视机学习材料终结版.doc

上海丹樱医疗器械有限公司同视机培训教材 上海丹樱医疗器械有限公司同视机培训教材目 录第一章 眼的认识3第二章 弱视与斜视3一、双眼视觉功能3二、弱视4三、斜视5第三章 同视机的原理和结构6一、同视机介绍6二、同视机原理6三、同视机组成6四、同视机结构7五、同视机画片8第四章 同视机的检查8一、使用前准备8二、同视机的检查91、测量斜视角92、同时知觉的功能检查103、融合功能检查104、立体功能的检查115、九个眼位的斜视度的检查116、A、V征的检查127、AC/A检查128、隐斜视的检查129、后像的检查1210、kappa角的测量1311、海丁格刷检查法13第五章 同视机的治疗13一、治疗对象13二、同视机的治疗131、消除抑制，建立同时视132、扩大融合范围和增强融合力训练143、立体视训练144、治疗异常视网膜对应14三、海丁格刷治疗法15第六章 同视机装箱方法16第七章 日本INAMI同视机各部分名称(附:海丁格刷)17同视机本教材仅用于本公司内部工作人员培训使用，对同视机有粗略的认识，以方便工作，不求专业，只求通俗易懂。并希望读者对此提出改进建议，共同学习！第一章 眼的认识结合本公司产品（同视机），我们需要了解眼睛的以下结构（如图所示）：整个眼球分为眼球壁和内容两大部分，眼球壁分为三层，从外向里，第一层，由前1/6的角膜与5/6的巩膜组成，巩膜就是人们日常生活中看到的白眼珠，角膜和巩膜相结合的部分就是白内障手术的惯用切口（可使用CANON-STAAR人工晶体）。我们平时看见的黑眼珠其实是褐色的，是虹膜的颜色，也就是眼球壁的第二层，虹膜在角膜的后面。虹膜附着在睫状体上并受睫状体控制，睫状体伸缩牵动着虹膜闭合张开，反映为瞳孔的大小，控制进入眼球光的多少。虹膜、睫状体和后面的脉络膜组成眼球壁的第二层。我们公司的虹膜晶体，就是用于虹膜缺损的晶体置换。眼球壁的第三层就是视网膜，平时光从前向后通过角膜，晶状体，还有玻璃体投射在视网膜上，再由神经反馈给大脑就形成了视觉。视网膜后壁有一处无血管的凹陷，是中心凹，视神经丰富，临床上称为黄斑，黄斑中心有一小凹，是视觉最为敏感的部位。眼球的内容前有晶状体，后大囊内是玻璃体，晶状体相当于一个凸透镜，在虹膜后，经由悬韧带挂在睫状体上，由睫状体调节，改变厚薄，让人看近看远都有清晰的图象。第二章 弱视与斜视一、双眼视觉功能要理解什么是弱视、斜视，我们就首先应该要理解双眼的视觉功能，大脑通过对眼球肌的调节，使两眼协调一致，让两个眼睛看到一个物象，这是双眼单视，即外界物体的影像分别落在两眼视网膜对应点上，产生的神经兴奋传到大脑，经大脑分析，融合成为一个具有完整立体感影像的生理过程，形成双眼视觉。两眼视物时，视网膜黄斑的视觉方向代表正前方（正位眼），颞侧（太阳穴侧）的物体成像在鼻侧的视网膜上，上方的物体成像于下方。当两眼注视一个目标时，目标的影像分别投射在两眼的视网膜的黄斑上，有共同的视觉方向。在两眼黄斑周围的视网膜上有许多成对的具有相同视觉方向的点，称为视网膜对应点。只有落在双眼视网膜对应点上的物象才能形成双眼单视。两眼视网膜的对应关系是右眼黄斑中心凹和左眼黄斑中心凹相对应，成为一对中心对应点，而右眼黄斑鼻侧视网膜的一点必与左眼黄斑的颞侧等距离的一点相对应，又是一对视网膜对应点，两眼的视网膜由无数对这样的对应点组成，这叫正常的视网膜对应。形成这种正常的视网膜对应关系的主要解剖基础是双眼位置的正常。异常视网膜对应是斜视发生后双眼视觉紊乱，大脑重新双眼视网膜对应关系，为一种代偿现象。斜视发生后双眼非对应点取得了共同的视觉方向，即正位眼的黄斑部和斜视眼的黄斑部以外的视网膜建立了新的对应关系。以此类推，所有的对应点都发生了位移变化，使输入大脑皮层的信息发生重新组合，这就是异常视网膜对应。这样的对应可以使病人产生较粗略的双眼视觉。单眼其实也能凭借透视，阴影，外物轮廓，视差移动判断远近距离，但是通过双眼的立体视觉远近距离的准确性要高得多，双眼的立体视觉能准确地作外物定位和在外界环境中的定位，那么双眼视觉地完成必须具有完备的三级功能：第一级功能同时视：两只眼睛能同时感知不同的图象的能力；第二级功能融合视：大脑将来自两眼相同的物象综合在一起，而仅仅感知为单一物象的功能，是以同时知觉为基础的功能；第三级功能立体视：两眼能将两个完全相同的物象综合看为一个具有前后、深浅立体感的图象。立体视是双眼视功能的最高级部分，是在同时知觉和融合功能的基础上产生的，又称深度感觉，是大脑高级中枢综合分析的结果。二、弱视弱视是视觉系统没有得到正常发育的表现，45个月的婴儿只能看见23米内的物体的轮廓。1岁左右能达到成人实力的1/41/3，6岁时视觉系统才能发育到正常水平达1甚至更高。弱视的概念为：眼部没有器质性病变，矫正视力低于0.9者，列为弱视！这里有三个关键词：1.器质性病变，就是说眼睛正常，没有受伤或器官缺损；2.矫正视力：排除了远近视眼 ；3.0.9。究其形成的原因，应该把弱视正确的表示为，由于高度近视，屈光参差，斜视等原因造成两眼视刺激不等，竞争形成好的眼睛为主眼，劣的眼睛不发育，或发育不良而形成弱视眼，所以可靠的诊断依据不是单纯视力的减退，而是两眼视力之间有差异，视力较差的那只为弱视眼！弱视的分级，分三级，这个分级是按矫正视力分级的，即常规散瞳验光，戴上合适的眼睛。第一级：轻度弱视，视力为0.80.6。第二级：中度弱视，视力为0.50.2。第三级：重度弱视，视力低于或等于0.1。弱视的分类：1. 行觉剥夺性弱视：在婴幼儿时期，由于先天性或外伤性白内障，角膜混浊，完全性上眼睑下垂，医源性眼睑缝合，等长期的一只眼被遮盖，造成进入眼球的光刺激不够充分，剥夺了黄斑接受正常光刺激的机会，导致遮盖眼弱视；2. 斜视性弱视：斜视发生时，因为同一物象落在正位眼的黄斑上，而落在斜视眼的黄斑部以外，这就引起了复视，同时落在斜视眼黄斑的必定是另外一个物体，这就引起了混淆，复视和混淆使患者极度不适，脑皮质主动抑制由斜视眼黄斑输入的视觉冲动，该眼的黄斑功能长期受到了抑制，就形成了弱视；3. 屈光参差性弱视：由于屈光参差太大，同一物体在两眼视网膜形成的物象清晰度不等，屈光不正即便 获得矫正，屈光参差所造成的物象的大小仍然不相等，致使双眼物象不易或不能重合，那么视神经中枢只能抑制来自屈光不正较大的眼球物象，日久发生弱视；4. 屈光不正性弱视：多为双侧性，发生在没有戴过矫正眼睛的高度屈光不正患者，尤其多见于高度远视性屈光不正。双眼视力相等或相近。出于调节所限，患者看近看远都不能获得清晰物象而形成弱视。总结：斜视性、屈光参差性及屈光不正性弱视的双眼黄斑在一定程度下都参与视觉发育过程，进入双眼的光线是等同的，在黄斑和视网膜周边部都是形成物象的，在幼儿时进行适当治疗（同视机等方法），这三种弱视都是可逆的，相反，在行觉剥夺性弱视，单眼或双眼在视觉发育末成熟期，都没有接受过足够的光刺激，治疗预后不佳。三、斜视斜视是指两眼视轴不能同时注视同一目标，仅一眼视轴注视目标，而另眼视轴偏向目标一侧的现象。斜视主要症状：为两眼无法同时注视同一事物，即眼位不正，如斗鸡眼、眼神怪异等。年龄较小的儿童常伴有弱视，年纪较长的儿童则常伴有头部偏向左或右边，或头部向左右倾斜，其目的是在减低复视之清况。斜视患者注视的那只眼为正位眼,即外界的物体成象在这只眼的黄斑上.这样同一物体不能成象于斜视眼上,所以同一物体不能成象于两眼对应的视网膜上,影响立体视的形成.当双眼注视一个物体时，为了使物象都准确的落在两眼的黄斑部，大脑就参与行使精细的反射活动，这种功能就是矫正性融合反射。隐斜是一种潜在的眼位偏斜，它能在矫正性融合反射控制下保持双眼单视的功能。简单地理解为一种能自己控制的潜在的眼位偏斜。常态下看不出来有斜视，只有在遮盖一只眼。破坏两眼间的融合反射才显现出眼位偏斜。 斜视分类：1. 按偏斜的性质可分为：(1) 单眼性斜视：经常固定用一眼注视目标而另一眼偏斜。偏斜眼视力显著减退；(2) 交替性斜视：两眼可轮换注视或偏斜，如以左眼注视则右眼偏斜，右眼注视则左眼偏斜。两眼视力接近；2. 按偏斜的方向可分为：(1) 内斜视（esotropia）（最常见的是眼球向内偏斜，医学上称内斜视，俗称“对眼”、“斗鸡眼”）；内斜视可分为：. 假性内斜视：外表看来像内斜视，而实非内斜视（东方人较多见）；. 先天性内斜视：发生在半岁以内之内斜视谓之；. 后天性内斜视：可分为 共转性内斜视：即非麻痹性内斜； 非共转性内斜视：即麻痹性内斜视；(2) 外斜视（exotropia）眼球偏向外（俗称“斜白眼”）；外斜视可分为：. 假性外斜视：外观看来像外斜视而实非外斜视；. 间歇性外斜视：间歇性发生之外斜视谓之；. 外斜视；(3) 上斜视（hypersropia）眼球偏向上；(4) 下斜视（hypotropia）眼球偏向下；当然，斜视并不仅指两眼相对位置有明显畸形的情况，也包括斜度很小，表面不易察觉，而双眼视功能不正常的情况，并且还包括那些根本没有斜位但双眼不正常的情况。因此，斜视的概念应理解为两眼的相对位置和双眼视功能两方面的异常。什么是假性斜视？这是一种由于眼周围组织器官异形而引起的眼外观错觉。这主要是由于孩子鼻梁扁宽，有内眦赘皮造成。有内眦赘皮的孩子鼻根两旁有半月形皮褶，使内侧眼白暴露少，甚至看不见，尤其是向一侧注视时，内转的角膜钻到鼻梁里面，常被人认为是内斜视，其实只要用手指将鼻梁旁的皮肤提起来，内斜的外观就能消除。什么是侧视症？有些孩子平时头位正常。眼位，眼球运动以及屈光等各项检查都没有异常，只有在专心看电视时，出现面部及眼部向一侧偏斜，双眼侧看向前凝视，这种现象为侧视症。侧视症的孩子只出现在看电视这一特殊的环境下歪头，眼位检查没问题，不是斜视引起的。 对歪头看东西的孩子建议作眼科检查。很多斜视的孩子，特别是垂直斜视的孩子，外观不明显，但歪头视物，这种由于斜视而引起的斜颈叫眼科斜颈。主要是患儿为了维持双眼平视而采取的某种代偿性变化，会造成面部的不对称，甚至背柱侧变。临床上有许多家长，由于不太清楚歪头是由于斜视造成，而盲目地施行颈部手术，致使孩子遭受不必要的痛苦。第三章 同视机的原理和结构一、同视机介绍同视机又名大型弱视镜或斜视镜，有许多种类和名称，但是基本原理是相同的，都是从Worth弱视镜演变过来的。同视机型号不同，主要参数也有差异。同视机主要用于检查斜视弱视患者的双眼视功能，视网膜对应情况以及斜视度的测定，根据不同诊断眼位斜视度的变化规律，了解眼球运动功能。另外还可以对患者行脱抑制训练、异常视网膜对应矫正训练。二、同视机原理同视机光学系统设计时，按检查要求，患者眼肌应处于松弛、眼球无调节状态。所以按正常眼（远点为无限远）设计。因此由光学系统出射到达患者眼睛的光线应为平行线，以模拟自然界中无限远的景物，在目镜焦面上放置各种画片来代替不同的景物。同视机检查的原理是利用两个镜筒将两眼视野分开，左眼看左画片，右眼看右画片，通过凸透镜将物象投射到两眼视网膜的一定位置上，再通过视中枢传导到视皮层进行加工、分析、综合。如果有双眼视觉，便可以将分别来自双眼的物象合二为一，感觉为一个物体，如无双眼视觉，可以借助于同视机面板的刻度了解患者的斜视度，并对其他一些资料进行分析。机械照明装置有三种功能：1. 可以改变照明的强弱，强光是用来做后像法检查。2. 可产生闪烁刺激：即可自由使单眼照明亮灭，也可使两眼交替亮灭，同时亮灭的频率可有数种。3. 可使Haidinger氏刷正转、倒转，用于治疗旁中心注视。三、同视机组成同视机主机由左镜筒、右镜筒、中部部件、底座四个部件组成。同视机的主要运动机构：使左右镜筒绕X轴旋转的镜筒俯仰运动机构；使画片绕Y轴旋转的画片盒旋转机构；使左右镜筒绕Z轴旋转的水平运动机构一级瞳距调节机构，画片升降机构。底座有一金属箱，其中储藏机器的转动部分及电路，在座上有两个金属臂连接两个镜筒，每个镜筒均包括目镜、反射镜及画片夹三部分，镜筒之臂的底座上有刻度盘，其上刻有两行刻度，一行为圆周度，一行为三棱镜度，以指示镜筒旋转的角度。两镜筒一般可内转50 、外转40 ，镜筒上附有画片的高度及旋转的刻度，可以上下移动及旋转。同视机的主要结构是两个镜筒。镜筒可以围绕三个轴做各种方向的运动：围绕垂直轴做内收和外展两个方向的水平运动；围绕水平轴做上下方向的垂直运动；围绕矢状轴做旋转运动。镜筒做各个方向的运动都是围绕着眼球旋转中心的位置进行的。镜筒内装有一个平面反光镜，与视线呈45 角，这样能够使两只镜筒分别向左右两个方向弯曲90度，使患者感觉物象来自正前方。筒的一端装有目镜，另一端装有画片，中间安放一只7屈光度的球镜,使画片置于球镜的焦点上，可使光线平行，经目镜看到的画片相当于来自无限远的效果。同视机的两个臂控制着画片的水平运动。两个臂可以单独运动，也可以用锁固定以后做集合或外展的异向运动，还可以做平行运动。通过不同旋扭可以使画片做垂直和旋转运动。医生能够把镜筒调到各诊断眼位进行检查。四、同视机结构注：带海丁格刷的同视机在海丁格刷章节另有详细介绍1. 电源开关2. 电源指示灯3. 电源线插头插座4. 下颚托高度调节钮5. 手动闪光开关6. 自动闪光器时间调节钮7. 照明亮度调节钮8. 自动闪光器连接开关9. 中心锁钮10. 自动闪光器选择钮11. 幻灯片光学镜筒控制钮12. 辐辏用微调装置13. 瞳距调节钮14. 偏位角刻度板15. 幻灯片看筒移动把手16. 幻灯片旋转钮17. 扭转斜视度调节钮18. 幻灯片上下方向调节钮19. 幻灯片光学镜筒旋转刻度20. 反射镜21. 目镜22. 前额架23. 前额架前后调节固定钮24. 下颚托25. 前额架上下调节固定钮26. 幻灯片旋转用刻度27. 幻灯片插口上海丹樱医疗器械有限公司同视机培训教材 各部分的功能:1 电源开关2 电源指示灯3 电源线插头插座4 下颚托高度调节钮：调节下颚托（24）的高度；5 手动闪光开关：左右两个分别可以手动调节闪光灯闪光；6 自动闪光器时间调节：左右两个分别调节左右闪光灯的闪烁频率7 照明亮度调节按钮 ：左右两个分别调节左右光源的亮度8 自动闪光器连接开关：打开则闪光灯闪光9 中心锁钮：放开中心锁钮，锁紧（7）时，两镜筒臂可以同时运动；10 自动闪光器选择扭:选择闪光的方式 顺时针从左到右分别是:a.L.Flick 表示左灯闪，右灯一直 亮；b.R.Flick 表示右灯闪，左灯一直亮；c. Syncronous.表示两灯同时闪；d.Alternate. 表示两灯 交替闪；e.L.Flick only 表示左灯闪右灯灭；f.Flick only.表示右灯闪左灯灭；11 幻灯片光学镜筒控制钮：被锁定后，本侧光学镜筒水平角度不可以再被调节；12 辐辏用微调装置，检查辐轴范围；13 瞳距调节钮：调节瞳距，让患者眼睛适应；14 平斜视度标尺（又叫偏位角刻度板）：检查斜视度时可以读出斜视度数，有两个标尺，一为三棱镜度数80 ，另一个为圆周率40 ，他们的比率为1.75；15 幻灯片看筒移动把手：调节光学镜筒水平方向的运动；16 幻灯片旋转调节钮：调节旋转斜视度；17 扭转斜视度调节钮：调节扭转斜视度，并在（13）处读出；18 幻灯片上下方向调节钮：调节幻灯片上下运动幅度为：10 19 幻灯片光学镜筒扭转刻度：调节扭转目镜筒，调节范围：三棱镜50 ；圆周率30 ；20 反射镜：装有45度镜片将光源反射到被检者的眼内；21 目镜：被检者观测物象的窗口；22 前额架：支持被检者的前额；23 前额架前后调节固定钮：调节前额架的前后，并可以固定，适应患者；24 下颚托：固定被检者的下颚；25 前额架上下调节固定钮：调节前额架的上下，并可以固定，适应患者；26 幻灯片旋转用刻度：旋转度的表示，范围为：20 ；27 幻灯片插口：插入幻灯片五、同视机画片同视机画片共分四类1 同时视画片：用于检查双眼同时知觉，是双眼知觉的一级功能画片。两张画片为一对。画片的图案都设计在方框的中央，两张画片互补，小图案落在大图案之内，如：狮子站在笼子里；2 融合视画片：用于检查二级双眼视功能。理论上讲，应该是一对相同的画片，但是，为了检查方便，每张画片都设计一个在另一张画片上不存在的特殊部分。这两个特殊结构称为控制点。两个控制点分别由两只眼看见，一旦病人看不到其中一个控制点，则说明有一眼抑制。这类画片的大小，控制点的位置也分别为中心控制点，黄斑控制点和旁黄斑控制点。融合画片(二级画片)主要用于融合范围的检测及训练；3 立体视画片：这类画片是检查三级视功能的，即检查立体视觉的。每一对画片的图案存在微小的差异，即存在水平差异，这两张画片会落在视网膜的非对应区域即Panum氏空间，水平视差被视觉中枢感知会产生深度知觉。较复杂的画片看上去会形成不同深度的层面。立体视画片包括一般立体视画片及随机点立体视画片，前者是图形之间保持一定的分离位置，图形有深度感，用于立体视的定性测定，后者用于立体视锐度的测定；4 特殊检查用画片：隐斜画片，后象画片，Kappa角画片等。第四章 同视机的检查一、使用前准备1 调节下额托高度（24）和前额架（23和25）到适当位置，原则是让患者舒适，并且使目镜与双眼垂直距离为23厘米；2 所有刻度均归为零，特别要注意垂直和旋转的刻度盘；3 扣紧中心锁钮（9）；4 调节瞳距调节钮（13），目镜的距离要等于病人的瞳距；5 调节照明亮度调节钮（7），两只镜筒内灯光的亮度应该相等或者弱视眼前的灯稍亮一些，调好病人的眼睛便于检查者观察病人眼球的运动；6 注意：病人的头部要保持正直，下额既不内收也不上举，便于观察病人的角膜反光点；7 把检查或矫正用的图片放在图片夹内，若给儿童检查，先把图片给儿童看看，并加以说明，尽量选择易理解，并且感兴趣的图片，使之熟悉。二、同视机的检查1、 测量斜视角(1) 主观（主觉）斜视角测定法： 用同时知觉的画片（INAMI的片子同时视的画片是蓝色的，英文标有coincidence），如老虎和笼子，分别放于两侧幻灯片盒内； 将注视眼侧的镜筒固定于“0”刻度，旋紧此侧的幻灯片光学镜筒控制钮（11），松开另一侧； 令患者手持松开的镜筒操纵杆（15），由内向外或由外向内的移动，将老虎装入笼子中，此时镜筒臂所指度数即主观斜视角。反复三次一致时谓之主观斜视角。若两个画片不能重合，说明无同时视功能。检查意义：若只看到一侧画片。一般有两种情况：一种可能是由于患者有水平或者垂直斜视，由于目镜的角度与斜视的角度不一样，患者不能看到画片，这时调整好目镜的角度和斜视度数一样时双眼可以看见画片；另一种可能是，调整好了目镜角度和斜视度数仅单眼注视到一侧图片，说明患者在单眼抑制。若双眼能看到两个画片但不能重合。一种可能是无论镜筒刻度位置能够向一侧移动，老虎始终进不了笼子，都在笼子的同一侧，此为同侧复象，患者视网膜对应缺如；另一种可能是当移动镜筒到一位置时，老虎突然消失，再移动镜筒时，老虎会跳到笼子另一侧，老虎始终进不了笼子，说明患者存在中心抑制（此点应该记录为交叉点）。(2) 客观（他觉）斜视角测定法： 对双眼均能中心注视者：可使用交替点灭法，把一只眼睛固定在“0”处，测另一只眼的斜视度，当左右两眼注视各自图片。交替点灭灯光，不出现眼球移动，此时镜筒臂所指的度数即客观斜视角。 对有一只眼为偏心注视者：可使用角膜反光法，注意观察偏心注视眼的位置至瞳孔中心处的距离。 双相同值测定法：本法仅用于共同性斜视的斜角测定。先用右眼固定在“0”处测左眼斜视度。再将左眼固定在“0”处，测右眼斜视度。然后再把所测的斜视度，平分给双眼，进一步测定双眼斜角是否相等。 双眼分别注视点灭法：本法主要用于非共同性斜视的斜角检查。先用健眼注视“0”处，测量病眼斜视度，再用病眼注视“0”处，测量健眼斜视度，分别按所测斜视度作交替点灭，观察眼珠运动。检查意义：自觉斜视角和他觉斜视角正常差别应该小于5，被认为自觉斜视角等于他觉斜视角。分析： 两者相同，如果患者能完全融合老虎与笼子，即主观斜视角与客观斜角相同，记录为正常视网膜对应，那么进一步融合范围及立体视功能检查；如果患者主观斜角为交叉点并且与客观斜角相同，则记录为企图正常视网膜对应，往往不存在中心融合或立体视； 两者不相同。如果主观斜视角是融合点且不同于客观斜视角，说明患者属于异常视网膜对应；如果主观斜视角是交叉点而且不同于客观斜视角，说明患者存在企图异常视网膜对应。另外，如果主观斜视角是融合点而且等于零，客观斜视角不等于零，说明患者为和谐异常视网膜对应；如果主观斜视角是交叉点而且等于零，不同于客观斜视角，说明患者存在企图和谐异常视网膜对应。临床上对于存在和谐异常视网膜对应的斜视，斜视手术矫正效果不佳。总结同视机对视网膜对应关系的判断原则： 正常网膜对应：自觉斜视角为融合点他觉斜视角； 企图正常视网膜对应：自觉斜视角为交叉点他觉斜视角； 和谐异常视网膜对应：自觉斜视角为0度融合，他觉斜视角异常角（他觉斜视角自觉斜视） 企图和谐异常视网膜：自觉斜视角为0度左右交叉，他觉斜视角异常角 不和谐异常视网膜对应：自觉斜视角为融合点，不等于他觉斜视角，异常角小于他觉斜视角； 企图不和谐异常视网膜对应：自觉斜视角为交叉点，不等于他觉斜视角 对应缺如：有较大的抑制区存在，无法测出其对应的性质，多见于外斜视在其双眼同时注视画片时，感觉一个物象总是在另一个物象的同侧，临床上习惯称为到处同侧复视； 单眼抑制：比较少见，由于抑制很深，完全没有同时知觉的存在。无论如何变换角度，患者均不能同时感到两侧画片的同时存在，只能看到一侧画片。2、 同时知觉的功能检查首先用同时知觉画片进行同视机检查，令患者注视一侧画片，用运动手柄推动另一侧目镜，使两张画片重叠，这个角度一般是患者的自觉斜角，医生通过交替点灭法，观察角膜反光位置，来判断患者自觉斜角与他觉斜角是否相同，如果相同，说明患者有正常视网膜对应，再进行融合范围及立体视检查；如果不同，说明患者没有正常视网膜对应。自觉斜视角与他觉斜视角相差在5度以下者可认为正常。3、 融合功能检查融合功能检查是使用二级图片（INAMI的融合视片子是黄色的，标有英文 fusion），INAMI的兔子、钓鱼人、三小人的画片用于周边融合功能检查；INAMI的点画和蝴蝶画片可用于中心凹融合功能检查；检查前应该教会患者认清两张图形的特点及检查要点。检查前准备同上，检查时松开两侧幻灯片光学镜筒控制钮（11），而且左右镜筒不用置于客观斜视角处，分别插入一组融合画片，让病人看到两个分离的双像（见图51两只兔子的画像），然后让病人移动镜筒，至两张画片靠拢乃至重合，将两只兔子融合为一个完美的图案，即带尾巴的兔子捧着鲜花，两个控制点为手中的鲜花和兔子尾巴。如果不能融合即没有融合功能。图51关于融合功能有两个重要的检查(1) 侧向运动 检查前准备同上将一组融合图片放入左、右片盒内，调手柄到斜视角刻度位置； 锁紧两侧光学镜筒锁定控制钮（11），放开中心锁钮（9） 推动手柄可以使两镜筒同时向左或向右移动，若患者两眼不能保持图片像的融合可诊断为融合无力或者融合功能不正常(2) 融合范围（又称聚散度）维持双眼融合功能的界限 检查前准备同上 选用一组融合图片，分别放入左右片盒内。移动一侧手柄使扇形尺为0，锁紧本侧光学镜筒锁定控制钮（11）； 移动另一侧手柄使两图片在融合点位置，锁定本侧光学镜筒锁定控制钮（11），.向内旋辐辏用微调装置（12），两目镜向外分开，这时为了保持融合状态，病人的双眼随着同视机做分开运动，不断分开，病人会感觉画片逐渐模糊，最后双眼不能继续追随画片，融合被打破，病人看到两个画片迅速分开，检查者此时同时发现病人双眼迅速集合运动，这是在标尺上读出ABD数值，即为分散储备，用“”表示。正常值为：4 6； 从融合点开始，重复上述的反方向运动，向外旋转旋辐辏用微调装置（12），当融合被打破时，病人看见两个画片迅速分开，检查者同时发现病人双眼迅速分开运动，此时，读出ADD值，即集合储备，用“+”表示，正常值为2530，将上诉的分散和集合储备综合就是融合范围，正常值为430； 同理我们可以做垂直和旋转的融合范围：即调节幻灯片光学镜筒旋转钮（13）和幻灯片旋转钮（11）。正常垂直发散为2 4,正常旋转为15 25。4、 立体功能的检查(1) 将两张立体视的画片（INAMI的片子立体视的画片红色的，英文标有stereo）放入插片盒内，双臂摆在融合点附近，患者自然产生立体视，无则立体视缺如；(2) 测量时先用视差较大画片进行检查，逐渐过渡到视差较小的画片，这样可以检测出真正的立体视锐度。5、 九个眼位的斜视度的检查临床上实际要检查的眼位仅仅是：水平偏斜的 原在位、左转15、右转15。 垂直偏斜的 原在位、左转15、右转15、左转15后上转15、下转15、右转15后上转15、下转15。九个眼位的检查有助于医生判断并找出麻痹性患者的麻痹肌及亢进肌。由于同视机能使患者头部固定，器械上又装有使镜筒向九个不同注视方向转动的按钮，所以可以把患者的视线指向任何方向，准确地查出自觉斜视角和他觉斜视角。这里以右眼为注视眼给大家介绍几个眼位的诊断及记录方法方法：上转15上转15右转15原在位左转15下转15下转15(1) 使用一对双眼同时知觉的画片测量斜视度（有正常的视网膜对应者查主观斜视角，没有者查客观斜视角），水平和垂直的斜视角用棱镜度记录，内斜为，外斜为；(2) 使病人的右眼前的镜筒右转15度，锁定幻灯片光学镜筒控制钮（7），让病人得出左眼前的镜筒检测结果，记录在表格的右转15度一栏；(3) 使病人的右眼前的镜筒左转15度，锁定幻灯片光学镜筒控制钮（7），让病人得出左眼前的镜筒检测结果，记录在表格的左转15度一栏；(4) 同时上转（或下转）15度后重复上诉检查，上下转要用的是扭转斜视度调节钮（21）。6、 A、V征的检查A-V征：测量正前方及上转25度和下转25度时三个注视眼位的斜视度。检查步骤同自觉斜视角（或他觉斜视角），只是在检查上转或下转25度时，调节扭转斜视度调节钮（21），使双侧镜筒上转或下转25度。数值用记录临床意义：V征： 内斜时，向上看斜度小，向下看斜度大； 外斜时，向上看斜度大，向下看斜度小； A征：内斜时，向上看斜度大，向下看斜度小； 外斜时，向上看斜度小，向下看斜度大。斜角相差10以上才能诊断。7、 AC/A检查(1) AC/A的比值是指引发调节性辐辏的调节力与其所诱发的调节性辐辏的三棱镜度数的比率，正常值为35。应用一级三度的同时视画片测定自觉斜视角或他觉斜视角，步骤不骜诉（同前），记录三棱镜度数；(2) 插入3D镜片，重复前述检查并记录；(3) 求出两个三棱镜度数的差除以3，（AC/A=(2-1)/3）就可以得出AC/A的值；(4) 检查时需要佩戴矫正眼镜，放松调解，复查三次取均值。临床意义：(1) 分开过强型外隐斜与高AC/A有关，集合不足型外隐斜与低AC/A有关，集合过强型内隐斜一般是高AC/A，分开不足型内隐斜一般是低AC/A；(2) 从AC/A看，调节性内隐斜有两种类型：一种AC/A正常，远视被校正后斜视消失，另一种AC/A高，应戴双光镜，或点缩瞳药，或手术减弱两眼内直肌。特殊的检查：8、 隐斜视的检查(1) 将一对隐斜画片放入镜盒内(2) 分别调节幻灯片看筒移动把手（10），幻灯片旋转钮（11），扭转斜视角调节钮（21），使由直线和小圆圈组成的十字相重合(3) 在扇形尺上读出水平斜视度，在刻度幻灯片光学镜筒旋转刻度上（13）读出垂直斜视度，在幻灯片旋转用刻度（20）上读出旋转斜视度注：正常人内隐斜平均3.5 (0.5-8)；外隐斜1.32 (0.5-4)；上隐斜0.8 (0.5-2)9、 后像的检查(1) 选用后像图片，在右盒放水平图片，让患者注视30秒(2) 然后在左片盒放入垂直图片，也注视30秒，嘱咐患者描述(3) 如果患者视到两图片中央孔重合，成为十字者为正常视网膜对应，若成样为左外斜，若成 样为右外斜，若成样为右上斜，若成样为右下斜10、 kappa角的测量Kappa角是视轴（注视线）与瞳孔轴（光轴）的夹角，注视线在光轴的鼻侧为阳性kappa角，在颞侧（太阳穴侧）为负kappa角，一般kappa角范围是从5度到5度，超过5度显示假性斜视。远视的kappa稍大，近视稍小，有时为负值。左右眼的kappa角不完全一致，临床上手术前应该测量kappa角，外斜手术应减去kappa角，内斜手术应加上kappa角。也可以用同视机测量，方法如下：(1) 左右眼分开检查(2) 将KAPPA角图片（INAMI的kappa片视标视10 、8、6、4、2、0、2、4、6、8、10），放入左或右片盒(3) 令患者依次看卡片上的数值，直到该眼的角膜反光点准确的位于瞳孔中央为止；这时候注视的数值就是kappa角的度数注：若发现两只眼睛的kappa角不等，其原因有：a.大的偏心注视 b.瞳孔移位 c.黄斑异位。11、 海丁格刷检查法海丁格刷(Haidinger刷)：是利用视网膜内视现象所设计的，内视现象是极化光线作用于呈放射状排列的黄斑纤维引起的，其构造是通过一片极化滤光片及深蓝色玻璃，单眼注视一明亮的背景或画片，当滤光片转动时，可以看到视野中有两只三角型的深棕色小刷，尖端相对，并以此为中心随镜片一起转动，如为旁中心注视，就看不到此刷，或虽看到但光刷移到视野周边。如黑丁格刷同时以相反的方向，相同的速度转动，为中心凹注视，因为他们都能投射到中心凹，所以，两个海丁格刷重叠，为正常网膜对应。第五章 同视机的治疗一、治疗对象弱视斜视主要是因为患者眼睛三级功能的损坏，以及存在的异常视网膜对应，所以同视机的治疗对象也就是：a消除斜视眼的抑制状态，b扩大融合范围，c矫正异常视网膜对应，d弱视训练。这些都是很长期的过程，我们只需要知道他治疗的方法。二、同视机的治疗训练时间：每次1520分钟，612次训练为一疗程。1、 消除抑制，建立同时视 在正常视网膜对应基础上，但有抑制区的情况下所进行的训练方法。要用同时视图片，镜筒放在客观斜角的地方。(1) 交叉法：让注视眼注视镜筒内图像，然后移动镜筒臂，使该侧图形从另一只眼的视网膜周边部向中心移动，再从中心向周边移动，做范围较大的移动，经过多次训练后抑制区逐渐缩小，检查将移动的范围也逐渐减少，一直到镜不动时，两侧图像也能完全重合。(2) 振动法：与交叉法相同，主要用于抑制范围较小的病人，在较小的范围内移动镜筒图像，并对抑制区进行光源闪烁刺激。(3) 追赶法：检者握住注视眼测铜镜臂，被检者握住另一侧镜筒把手，检者从一侧到另侧移动镜筒，被检者追赶，一般在35度范围移动，逐渐把图形变小，此法属一种强化同时视的训练法。(4) 进出法：用于有同时视，但有一抑制区者。嘱被检者注视眼测图形，手持非注视眼测铜镜臂，在主观斜角附近前、后移动，并让被检眼能察觉到是穿过注视眼图形而移动。2、 扩大融合范围和增强融合力训练当两只眼获得同时知觉后，要进行融合功能的训练。开始选用较大的画片，如带有黄斑抑制点的画片。(1) 辐辏训练：患者将两张画片融合以后，把两侧镜筒锁住，中央锁钮（23）；也锁住，旋转辐辏用微调装置（22），使镜筒做缓慢的辐辏运动，两只眼也随之做辐辏运动，病人感觉融合画片逐渐变小、变远而且模糊，最后，两张画片突然分开移向两侧。这样重复训练，集合性融合范围会不断扩大。为了增加调节促进辐辏功能，在同视机上可以加13个屈光度的负镜片，提高训练效果；(2) 散开训练：散开训练与辐辏训练一样都是扩大融合范围的训练手段，但是散开训练比较困难。训练法与辐辏训练相类似。让镜筒做散开运动，双眼集中注视融合图片，直到两画片分开为止，反复训练。采用黄斑融合画片训练后，可以改为立体画片进行同样的训练巩固两眼中心凹的融合能力，扩大运动性融合范围。进行上述黄斑刺激和中心凹刺激，一旦黄斑抑制解除以后，融合功能便可以建立。无论原先是单眼抑制或是异常视网膜对应，其恢复过程是相似的，利用同视机治疗也没有多大区别；(3) 立体视加强训练:用立体视画片，先用简单的画片，后用复杂的。先指导患者能观察到立体视觉后，逐渐变动画片的种类以及照明度来训练。对缺少立体视的原因，如中心窝抑制及辐辏不全的，应予以相应的处理。中度弱视建立立体视的效果差 ，斜视性弱视获得立体视的可能性更低。3、 立体视训练 一般认为增强融像幅度（范围）并和获得立体视觉联系起来。方法：是用检查立体视图形，进行融像训练，以达增加深度感和增进立体视的目的。4、 治疗异常视网膜对应异常视网膜对应视斜视后发生双眼视觉紊乱，大脑重新调整双眼视网膜对应关系，是一种生理代偿现象。但此种代偿现象的后果视产生弱视，所以演变过程为：斜视视觉混淆斜眼斜眼黄斑抑制复视第二个抑制区发生抑制复视消失弱视和异常的视网膜对应。同视机治疗异常视网膜对应主要是对两眼黄斑部正常对应点同时给予刺激，以及恢复正常的视网膜对应。(1) 刺激黄斑部法用同时视和融合视画片都可，同视机镜筒放在他觉斜视角上，（步骤前述）令患者固视一侧画片，然后固定此镜筒；(2) 交叉法检查者将另一侧镜筒做6度范围内的来回移动，令患者注视一侧画片横过另一侧画片左右运动。异常对应者先看到两侧画片分离，持续训练后，分离变近，继而两画片交叉。然后，令患者手持镜筒把手（10）,进行追随检查者的运动，训练时移动范围和速度明显减少，直到不再移动。如能一时的在他觉斜视角的位置上将两画片重合，就开始跟踪训练，再移动速度要快，不给发生抑制的时间。患者有时陈述一侧画片消失，可上下震动此画片来防止。训练初期。如让患者以较多的抑制眼做固视眼，刺激正常眼黄斑部较易收效。本法优点是适用于较小的儿童，尤其斜角不稳定时，可根据角膜反射位置来调整刺激部位。缺点是因瞬间通过黄斑，且移动的画片不容易引起患者注意力集中；(3) 眼视网膜动力刺激法使用同时视或融合画片，将同时机镜筒固定在他觉斜视角位置上，令患者向正前方注视。检查者将镜筒迅速由一次向另一侧移动，使之同时刺激视网 膜对应点。患者能瞬时发现两画片重合。抑制范围大者，移动范围也应该大。移动速度要慢慢的减弱，直到不动时画片仍然重合。训练画片不宜过大，以黄斑部（3度）为宜，使之着重刺激每眼视网膜小范围。异常角大于15度时，发生上述情况较少，异常角小于10度时，则用较小的同时画片。若为企图异常视网膜对应着，应先在他觉斜视角处做一阶段训练。以上方法适合抑制较深，两画片不能重合的病例。但需要儿童配合，两眼能向前正视，斜视角恒定为前提；(4) 本位感受再定位法用汽车和门图片。以有视网膜对应的左眼30度内斜为例：将同视机镜筒固定在自觉斜视角和他觉斜视角的中间，如左眼为正常对应的斜视眼，左眼所见的汽车在右眼门的左侧出现，有异常对应者则交叉出现，即出现在右侧右侧。令患者以12分钟间隔交替固视汽车和门，并向患者阐述：即固视汽车时左眼向左侧转；固视门时右眼向右侧转，并使其继续做交替固视来理解什么事正确地定位方向，体会眼如何转动才能用某眼固视。训练继续到能在他觉斜视角的位置上，将汽车进入门为止。训练开始时先令患者理解当眼球向右方转回注视位时，其所看到的影像在另一眼影像之右方；当眼球左方转回注视位时，其所看到的影响在另一眼影像的左方。经多次反复训练后患者可以学会看汽车和门的正确位置；本法不适用于异常角过小的患者，要有智力问题，小于6岁，也不适合！(5) 交替训练法将镜筒放在比他觉斜视角略小的位置上，令患者交替固视两侧画片。内斜者可交替刺激两眼黄斑鼻侧的视网膜，外斜者则交替刺激颞侧的视网膜。年