急性心肌梗死监护和心力衰竭课件

急性心肌梗死监护 概述临床表现 症状 体征 心电图 化验 诊断和鉴别诊断治疗并发症 急性心肌梗死监护 概述 定义 急性心肌梗死是因持续而严重的心肌缺血所致心脏部分心肌急性坏死 表现 胸痛 急性循环障碍 心律失常 心电图变化 心肌酶释放 Q波和非Q波心肌梗死急性心肌梗死 4周 急性心肌梗死监护 发病率 发病概括 美国150万 年 首钢年发病率63 10万 中国北方高于南方阜外心血管病医院1972 2000 1972 1974年均60 1999 2000年均350例 10TopCausesofDeathinUrbanChina2000 CauseofDeathMortality 100000Circulatory235Cerebrovascular128HeartDisease107Cancer146Respiratory79InjuryandPoison36Digestive18Endocrine MalnutritionMetabolic Immunological18Urogenital9Psychosis7Neurological6 Datasource ChineseHealthStatisticalDigest MOH PRC 10TopCausesofDeathinRuralChina2000 CauseofDeathMortality 100000Circulatory189Cerebrovascular115HeartDisease73Cancer113Respiratory142InjuryandPoison65Digestive24Urogenital9Tuberculosis7Neonatal697 numberofalivebirthEndocrine MalnutritionMetabolic Immunological7 Datasource ChineseHealthStatisticalDigest MOH PRC 阜外心血管病医院死亡率 YearCasesDeath 611524 5631320 66369 544715 96569 2911314 3831214 59266 51271612 6981212 21241512 11151412 3138139 41731810 4167159 0 YearCasesDeath 182105 5226188 0189136 9228208 8220209 11821910 4202105 015895 7207104 8227125 3251166 4262124 58349164 58343319 0 急性心肌梗死监护 病因 冠状动脉病变与心肌梗死的关系 1 主要是新鲜血栓急性闭塞所致一 急性心肌梗死既往无心绞痛史二 既往有心绞痛史或心肌梗死病史三 多支病变某支发生急性血栓闭塞四 冠状动脉不完全闭塞2 其它原因如痉挛 侧支闭塞 固定狭窄很重的心肌梗死 急性心肌梗死监护 诱因 清晨肾上腺素 海湾战争 动脉粥样硬化 一个血管疾病的全身性及进展性过程 正常 脂肪条纹 纤维斑块 动脉粥样斑块 斑块破裂 血栓形成 心梗 缺血性中风 短暂性脑缺血 周围血管疾病 无临床症状 心血管死亡 吸烟 高血压 糖尿病 年龄等 稳定性心绞痛 不稳定心绞痛 高危患者 急性心肌梗死监护 概述临床表现 症状 体征 心电图 化验 诊断和鉴别诊断治疗并发症 急性心肌梗死监护 临床表现 临床表现 1 3无症状或无典型症状 多数有前驱症状1 以疼痛为起始症状 部位多样 痛感各异 时间多在30分钟以上2 以晕厥为起始症状 常见于下 后壁心肌梗死 迷走神经兴奋3 以猝死为起始症状 发病即为心室颤动4 以急性左心衰竭为发病突出表现 急性心肌梗死监护 临床表现 5 以休克为突出的起始表现 低血压 肢体湿 冷 脸色苍白 脉搏细弱 少尿或无尿6 以脑供血障碍为起始症状 常见于老年患者 合并脑血管病变7 以胃肠道不适为起始症状 恶心 呕吐是常见下 后壁心肌梗死症状 急性心肌梗死监护 体征 体征 1 一般表现 轻重各不相同2 发病急性期 前壁心肌梗死多为交感神经亢奋 但心排血量下降明显者则血压降低 下壁梗死多为副交感神经兴奋 心率减慢 血压降低 非特异反应如发病4 8小时体温升高 一般在38度以上 可持续5 6天 急性心肌梗死监护 体征 心脏体征 心包摩擦音 2 5天 心包炎 10天后 梗死后综合征 新的心尖部收缩期杂音 乳头肌功能不全所致的二尖瓣关闭不全 严重的为乳头肌断裂 室间隔穿孔 急性心肌梗死监护 化验 实验室检查 1 组织坏死和炎症的非特异指标 白细胞上升在1 2天 中性粒细胞升高 数天后恢复 血沉增快 2 3周恢复2 血清酶和生化指标肌钙蛋白I和肌钙蛋白T肌酸激酶 CK 和肌酸激酶同工酶 CK MB 其它包括GOT LDH等 急性心肌梗死监护 心电图 心电图检查 1 急性Q波心肌梗死典型心电图改变A 超急性高尖T波和倒置T波直立B ST段抬高与直立T波成单向曲线C 异常Q波 宽度超过0 04秒 深度超过1 4R波 急性心肌梗死监护 心电图 D ST T衍变 ST段恢复至等电位线 直立T波逐渐倒置 由浅变深 数周恢复2 正后壁心肌梗死 V1 V2出现高R波或R S 1 R间期达到0 04秒 急性期ST段下降 T波倒置 呈单向倒影曲线 V7 9出现Q波衍变3 右心室心肌梗死 V4r出现Qr型 STV3r 5r抬高超过0 1mV STV4r抬高超过V3r ST T呈急性心肌梗死一系列演变过程 急性心肌梗死监护心电图 非Q波心肌梗死 无论是否ST段抬高 但无Q波出现 急性心肌梗死监护 概述临床表现 症状 体征 心电图 化验 诊断和鉴别诊断治疗并发症 急性心肌梗死监护 诊断 诊断 1 胸痛症状2 心电图演变3 血清标记物阳性3项中达到2项可以诊断辅助 肌钙蛋白 急性心肌梗死监护 诊断 鉴别诊断 1 不稳定性心绞痛2 主动脉夹层3 肺动脉栓塞4 急性心包炎5 急腹症 急性心肌梗死监护 概述临床表现 症状 体征 心电图 化验 诊断和鉴别诊断治疗并发症 急性心肌梗死监护 治疗 一般处理和治疗 死亡原因 心室颤动 泵衰竭 心脏破裂或心脏骤停一般治疗 吸氧1 2天 3 5升 分钟 缓解疼痛和精神恐惧 硝酸甘油 吗啡 注意迷走反射 安定 不用深部肌肉注射 防止溶栓出现血肿 卧床休息3天 护理非常重要 饮食以流质 半流质 软食为主 注意大便情况 不能用力 急性心肌梗死监护 治疗 药物治疗 硝酸脂类 抗血小板治疗包括阿司匹林 抵克力得和氯吡格雷 抗凝治疗包括肝素和低分子量肝素 B 受体阻滞剂 血管紧张素转换酶抑制剂ACEI 钙离子拮抗剂 他汀类 镁剂 急性心肌梗死监护 治疗 溶栓治疗1 血栓形成机制 凝血酶原和凝血酶 纤维蛋白原和纤维蛋白2 血栓溶解机制 纤溶酶源和纤溶酶 纤维蛋白和纤维蛋白降解产物 急性心肌梗死监护 治疗 尿激酶 150万单位30分钟 67 链激酶 150万单位60分钟 66 组织型纤溶酶源激活物 rt PA 50毫克 8毫克静脉推注 42毫克静脉点滴90分钟 81 其它 APSAC r PA n PA TNK tPA SAK DSPA等 急性心肌梗死监护 治疗 溶栓适应症 1 心肌缺血疼痛超过30分钟2 心电图肢体导联ST升高超过0 1mV 胸前导联超过0 2mV 含服硝酸甘油不能回落 新出现左束支传导阻滞伴有心肌梗死临床特点3 时间窗 6小时 至少12小时4 年龄 70岁以下 以上临床决定 急性心肌梗死监护 治疗 溶栓禁忌症 1 绝对禁忌症 出血性体质或自身凝血功能障碍 活动性出血 高度考虑夹层 近期头部外伤 手术 出血性脑卒中病史 两周内大手术史 肝脏 肾脏功能重度损伤 癌症 急性心肌梗死监护 治疗 2 相对禁忌症 高血压超过160 100 慢性严重高血压未用药控制 活动性消化道溃疡 脑血管意外病史 目前正进行抗凝治疗 创伤性或延长心肺复苏 糖尿病视网膜出血或其它出血性眼病 怀孕 急性心肌梗死监护 治疗 给药方法 冠状动脉和静脉法观察病情 疼痛 血压 心率和心律 连续心电图 采血测定心肌酶10 20 间隔2小时副作用 出血并发症 皮肤 穿刺部位 咳血 痰中带血 轻度呕血 黑便 血尿 颅内出血 低血压 过敏 黄疸 急性心肌梗死监护 治疗 血管再通标准 1 溶栓后2小时内ST段回落50 2 胸痛在2小时内完全缓解或减轻70 3 溶栓后2小时内出现加速性室性自主心律 室性心动过速 心室颤动或束支传导阻滞突然消失 或在下 后壁心肌梗死出现一过性心动过缓 房室传导阻滞或伴有低血压状态 急性心肌梗死监护 治疗 4 血清肌酸激酶同工酶 CK MB 峰值提前到发病后14小时内 血清总肌酸激酶峰值提前到发病后16小时内 4项中达到2项考虑再通 但2和3组合不算 1 2和4组合的特异性达100 敏感性达到70 其中酶学和心电图指标更客观 出血并发症rt PAUKP42 24 9 28 16 2 0 05需输血的出血共6例 UK2例rt PA4例脑出血每组各1例 0 6 TUCC结果表明 国人50mgrt PA90分钟内静注 是安全 有效的 通畅率明显高于UK 急性心肌梗死监护 治疗 介入治疗 1 直接PTCA2 补救性PTCA3 立即PTCA4 延迟PTCA 急性心肌梗死监护 直接PTCA适应症1 ST段抬高和新出现或怀疑新出现左束支传导阻滞的急性心肌梗死患者 在症状发病12小时以内可开始球囊扩张 或虽发病12小时以上但胸痛仍持续者 可直接PTCA 作为溶栓治疗的替代治疗 直接PTCA必须在就诊90分钟内 由有经验的医生 在导管室完成PTCA对高危患者如广泛前壁心肌梗死 多部位梗死 左心室功能不全 既往有心肌梗死史 怀疑旁路移植血管闭塞者 受益更大 急性心肌梗死监护 2 ST段抬高或新出现左束支患者在急性心肌梗死发病36小时内发生心源性休克 年龄少于75岁 血运重建术可在休克发病18小时内进行 术前使用IABP3 有再灌注治疗指征而对溶栓禁忌者或虽非禁忌但溶栓后出血潜在风险增加者 可考虑直接PTCA12小时内溶栓后无症状 或发病超过12小时不应进行PTCA 不应治疗非梗死血管 急性心肌梗死监护 溶栓后补救性PTCA适应症选择1溶栓治疗后仍有胸痛 心肌缺血表现者行补救性PTCA2 溶栓治疗后血流动力学仍不稳定者或心源性休克患者 也应行补救性PTCA 急性心肌梗死监护 延迟PTCA适应症1 急性心肌梗死恢复期有可激发心肌缺血或血流动力学不稳定2 射血分数 0 4 有充血性心力衰竭或严重心律失常 也应考虑3 在恢复期使完全闭塞的梗死相关动脉再通 可改善射血分数 改善生存率4 在急性期发生左心衰竭 但恢复期心功能代偿良好 应冠造保护心功能5 所有非Q波心肌梗死患者均应考虑冠造 因为后者多支病变可能性更大 易再梗 AMI急诊PCI年度总例数成功率直接PTCA补救性PTCA例数成功率病死例数成功率病死率1984 199629792 6 142 155 1997 1998104595 8 783 252 1999108695 3 76394 9 3 3 32396 2 8 2000185397 1 142596 7 2 2 42895 3 3 2001282097 7 222997 2 2 3 59194 44 2 急性心肌梗死监护 概述临床表现 症状 体征 心电图 化验 诊断和鉴别诊断治疗并发症 急性心肌梗死监护 并发症 心律失常并发症 1 窦性心动过缓2 窦房传导阻滞3 窦性静止4 交界性逸搏心律治疗 阿托品 654 2 临时起搏器 急性心肌梗死监护 并发症 5 I度房室传导阻滞治疗 无症状 无低血压及窦性心动过缓者无需处理 但要严密监测6 II度房室传导阻滞治疗 I型需严密监护 II型血流动力学尚稳定者用异丙肾上腺素 QRS增宽者安装临时起搏器 急性心肌梗死监护 并发症 7 III度房室传导阻滞治疗 主要靠安装临时起搏器 也可以药物治疗 但需要严密观察8 束支传导阻滞治疗 单纯一侧束支阻滞 尤其既往存在者可以观察 但双束支阻滞多半需要安装临时起搏器 急性心肌梗死监护 并发症 9 窦性心动过速治疗 针对诱发因素 止痛 镇静 补充血容量10 房性早搏或交界区早搏治疗 一般不需要处理 如果没有并发症 可用心律平 急性心肌梗死监护 并发症 11 心房颤动或心房扑动治疗 心室率快需要电除颤 心室率慢可以药物治疗12 室上性心动过速治疗 地尔硫卓 维拉帕米 心律平 胺碘酮 索他洛尔 电除颤 急性心肌梗死监护 并发症 13 加速性交界区自主心律治疗 一般不处理 可用小剂量B受体阻滞剂或地尔硫卓14 室性早搏治疗 利多卡因 胺碘酮 索他洛尔 急性心肌梗死监护 并发症 15 室性心动过速治疗 利多卡因 胺碘酮 电除颤16 扭转型室性心动过速治疗 异丙肾上腺素 补充钾 镁 忌用Ia Ic III类抗心律失常药物17 心室颤动或心室扑动治疗 电除颤 肾上腺素 胺碘酮 镁 急性心肌梗死监护 并发症 心脏骤停的急救定义 冠心病患者在发病1小时内心脏停搏 为心脏骤停美国发生率 60 死亡原因 心室颤动85 电机械分离和心室停搏 急性心肌梗死监护 抢救 心肺复苏 1 判断患者是否心脏骤停 深昏迷 意识完全丧失 动脉搏动不能触及 呼吸停止 或奋力呼吸数秒后停止 瞳孔散大 对光反射消失 如未散大 不能排除心脏骤停 紫绀 急性心肌梗死监护 抢救 2 ABC抢救保持气道通畅是最重要的第一步 体位和人工呼吸维持循环 80 100次 按压次数 呼吸次数 10 15 2气管插管电除颤 美国统计 院外1分钟内CPR存活40 60 1分钟内电除颤存活90 4 6分钟电除颤存活50 急性心肌梗死监护 抢救 药物治疗 一线包括肾上腺素1毫克起始 利多卡因 阿托品 酸碱平衡 二线包括钾 镁 多巴胺 多巴酚丁胺复苏后事项 并发症 充气性胃扩张 气胸 内脏损伤复苏成功指标 瞳孔变小 对光反射 脑组织开始恢复 病人开始挣扎 心电图出现交界区 房性或窦性心律 急性心肌梗死监护 抢救 复苏失败原因 1 抢救不及时2 技术错误3 患者呼吸道堵塞4 气胸5 患者安装有人工瓣膜6 心包大量积液7 病人胸廓畸形 急性心肌梗死监护 抢救 停止心肺复苏1 复苏成功2 30分钟复苏 心肌无反应 可考虑停止 急性心肌梗死监护 并发症 急性心肌梗死并发心力衰竭 见后文 急性心肌梗死并发心源性休克诊断标准 动脉低血压 少于80mmHg 同时伴有周围循环灌注不足的表现 如精神迟钝 烦躁或昏迷 皮肤灰白 出冷汗 四肢冷 尿量少于20mL 小时等鉴别诊断 低血容量休克 看PCWP是否大于18或LVEDP是否大于20mmHg 急性心肌梗死监护 并发症 预后 药物治疗死亡率70 90 治疗 升压药物 冠状动脉造影 IABP PTCA CABG 急性心肌梗死监护 并发症 急性心肌梗死机械并发症心室游离壁破裂 发生率3 4 死亡患者中10 多在发病5天内 第一天常见 先兆包括持续反复发作胸痛 但心电图没有梗死延展表现 老年 高血压 初次心肌梗死 没有侧枝循环者易发治疗 抽取心包积液 输血 手术 急性心肌梗死监护 并发症 室间隔穿孔 占心肌梗死死亡1 3 多发生于室间隔下部靠心尖部位 心前区突然出现粗糙的全收缩期杂音 但有时和乳头肌功能不全或断裂导致的二尖瓣返流杂音难以鉴别 临床表现为心力衰竭 心源性休克治疗 药物 IABP 尽快手术 急性心肌梗死监护 并发症 乳头肌断裂 死亡率1 主要表现是急性心力衰竭 心尖部收缩期杂音治疗 外科手术是唯一有效的治疗措施 但手术时间可以根据临床状况确认 急性心肌梗死监护 并发症 心室室壁瘤 真性室壁瘤包括解剖室壁瘤和功能性室壁瘤 假性室壁瘤治疗 药物或手术血栓形成与栓塞 多见于室壁瘤患者 可以引发各部位栓塞 包括肢体动脉 脑 肾脏 肠系膜动脉 下肢静脉血栓形成和肺栓塞治疗 抗凝 溶栓 手术 心力衰竭 概述病因临床表现诊断标准治疗方法 心力衰竭 概述 心力衰竭不是一个独立疾病 是各种病因心脏病的严重阶段 是多数器质性心脏病患者不可避免的结局 传统定义为循环血量与血管舒缩功能正常时 由于心脏做功不正常而使心排血量不足以满足全身代谢对血流的需要 即称为心功能不全或心力衰竭 心力衰竭 近年来强调除血流动力学因素外 还包括肾脏和神经内分泌系统的异常反应充血性心力衰竭 心排血量不足 组织灌注减少 肺循环和体循环淤血 心力衰竭 分类 分类发病缓急 急性和慢性受累部位 左心 右心和全心衰竭按功能 收缩性 舒张性心力衰竭按心排血量 低心排和高心排病理生理 原发性心肌收缩力减损性 负荷过度性及负荷不足性 心力衰竭 分级 纽约心功能分级 NYHA I级 体力活动不受限 一般体力活动不引起过度或不适应的乏力 心悸 气促和心绞痛II级 轻度体力活动受限 静息时无不适 日常体力活动可致乏力 心悸 气促和心绞痛 心力衰竭 III级 体力活动明显受限 静息时无不适 但低于日常活动量即致乏力 心悸 气促和心绞痛四级 不能无症状地进行任何体力活动 休息时可有心力衰竭或心绞痛症状 任何体力活动都可加重不适 心力衰竭 分级 AMI Killip分级I级 无心力衰竭症状征象II级 轻 中度心力衰竭 心尖部舒张期奔马律 肺部罗音在肺野50 以下III级 肺部罗音在肺野50 以上四级 心源性休克 心力衰竭 概述病因临床表现诊断标准治疗方法 心力衰竭 病因 基本病因1 原发性心肌收缩舒张功能障碍 心肌病变 心肌代谢障碍2 心脏负荷过重 压力负荷过重 容量负荷过重3 心脏舒张受限 高血压 肥厚性心肌病 主动脉瓣狭窄 原发性限制型心肌病 心力衰竭 诱因 诱发因素 心衰发生原因80 90 感染 心律失常 妊娠和分娩 体力活动 情绪激动 输血输液过多过快 出血和贫血 电解质紊乱和酸碱平衡失调 使用抑止心肌收缩力的药物等 心力衰竭 概述病因临床表现诊断标准治疗方法 心力衰竭 一收缩功能不全性心衰 一 慢性左心衰竭1 症状 左心衰竭的症状主要表现为肺淤血所致的症状 夜间阵发性呼吸困难 端坐呼吸 不能平卧 咳泡沫痰等2 体征 心脏扩大 以左心室为主 可发生相对性二尖瓣关闭不全的收缩期杂音 心率快 舒张期奔马律 心力衰竭 2 体征 肺脏方面夜间阵发性呼吸困难时两肺有湿罗音 并可闻及哮鸣音干罗音 吸气和呼气均有明显呼吸困难 急性肺水肿时 双肺满布干湿罗音 在间质性肺水肿时 肺部可无干湿性罗音 仅有呼吸音减弱 约25 左心衰患者产生胸水 右侧多见 心力衰竭 二 急性左心衰竭 急性肺水肿 三 右心衰竭 多由左侧心力衰竭引起 但小循环系统疾病及肺动脉瓣疾病也可产生 出现右侧心力衰竭后 由于右心室排血量减少 肺淤血现象常有所减轻 呼吸困难也随着减轻 单纯右心衰竭多由急 慢性肺心病引起 心力衰竭 症状 主要由持续性淤血引起各种脏器功能改变所致 长期胃肠道淤血引起的食欲不振 恶心 呕吐等 肾脏淤血引起尿量减少 夜尿多 蛋白尿和肾功能减退 肝脏淤血引起上腹饱涨 肝区疼痛 甚至心源性肝硬化 四 全心衰竭 同时有左心衰和右心衰 心力衰竭 二 舒张功能不全性心力衰竭单纯性舒张性心力衰竭是指左心室收缩功能正常情况下 心室松弛性和顺应性降低使心室充盈量减少和充盈压升高 从而导致肺循环和体循环淤血的临床综合征 但机械性梗阻如二尖瓣狭窄 心包疾病等不包括在内症状和体征类似收缩功能不全 但目前对右心室舒张功能不全很少有研究 心力衰竭 概述病因临床表现诊断标准治疗方法 心力衰竭 临床型心力衰竭诊断 Boston诊断标准 1 病史休息状态下呼吸困难4端坐呼吸4夜间阵发性呼吸困难3平地走路时呼吸困难2爬坡时呼吸困难1 心力衰竭 2 体格检查心率异常90 100次 分1 110次2颈静脉压升高 6厘米水柱2 6厘米水柱并有肝大或浮肿3 心力衰竭 肺罗音肺底部1超过肺底部2哮鸣音3第三心音33 胸部X线检查肺泡性肺水肿4 心力衰竭 间质性肺水肿4双侧胸腔积液4心胸比大于0 53肺尖部血流重新分布2总分8可诊断充血性心力衰竭总分5 7为可疑少于4无心衰 心力衰竭 舒张性心力衰竭的诊断 只有参考标准 1 临床存在已知病因患者有静息或劳累性呼吸困难 有充血性心力衰竭的表现 多为肺淤血 体检和X线胸片示肺淤血超声显示左心房扩大 左心室不大 射血分数超过50 注意假阳性 如二尖瓣返流 对洋地黄反应不佳 心力衰竭 概述病因临床表现诊断标准治疗方法 心力衰竭 治疗方法 历史上分5个阶段第一阶段 1948 1968 主要为强心类与利尿剂应用 取得较好效果第二阶段 1968 1978 主要使用血管扩张药物 提高了治疗效果第三阶段 1978 1988 正性肌力药物 如B受体激动剂 磷酸二酯酶抑制剂 腺苷酸环化酶直接激动剂 心力衰竭 第四阶段 1988 1990 主要为血管紧张素转换酶抑制剂及