心衰的规范化治疗与中医对心衰的认识

心力衰竭的规范化治疗观念及中医药治疗策略 成都中医药大学附属医院冷建春 内容提要 1 心力衰竭的相关概念2 心力衰竭的病因与诱因3 心力衰竭的病理生理机制4心力衰竭的不同阶段5 心力衰竭的治疗策略转变6 心力衰竭的药物治疗7 心力衰竭的非药物治疗8 心力衰竭患者的管理目标9 心力衰竭的中医药治疗 1 心力衰竭的相关概念 心脏的生理功能 规则 协调地收缩和舒张 提供血液循环的动力 心力衰竭 heartfailure 是指在各种致病因素的作用下 心脏的收缩和 或 舒张功能发生障碍 心输出量下降 从而使组织 器官血液灌注不足 同时伴有肺偱环和 或 体循环淤血表现的临床综合征 循环示意图 影响心室功能的因素图示 心搏血量STROKEVOLUME 前负荷 收缩力 心排血量CARDIACOUTPUT 心率 后负荷 1 心力衰竭的相关概念 心力衰竭是各种心脏疾病发展到终末期 心功能失代偿的一种综合征 绝大多数情况下是指心肌收缩力下降 少数情况是舒张功能障碍 患者出现肺循环和 或 体循环淤血的表现分类 按发生过程分急性和慢性按症状和体征分左 右 全心功能不全按机理分收缩性和舒张性 收缩和舒张功能不全的比较 2013年ACCF AHA心衰指南心力衰竭的新定义 心力衰竭的新定义由任何结构性或功能性心脏疾病导致心室充盈和射血功能受损而引起的一组临床综合征 心力衰竭是一种症状性疾病 心力衰竭是一种不断发展的疾病 根据EF水平分为HFpEF和HFrEF 2013ACCF AHAHeartFailureGuideline 2013ACCF AHA对心衰的分类 心力衰竭是世界范围内的疾病负担 据统计 美国心衰患者为580万 估计到2030年达到850万 每年花费达210亿 预计到2030年达530亿1 我国对42家医院1980 1990 2000年3个时段住院病历所作回顾性 因心衰住院约占住院心血管病患者的16 3 17 9 平均住院时间达到35 1d 31 6d和21 8d2 急性心衰预后很差 住院病死率为3 60d病死率为9 6 3年和5年病死率分别高达30 和60 急性心肌梗死所致的急性心衰病死率更高 急性肺水肿患者的院内病死率为12 1年病死率达30 2 1 CurrHeartFailRep 2013 10 190 197 2 中华心血管病杂志 2010 38 3 195 208 中国CHF的流行病学 中国CHF的流行病学37 74岁 CHF患病率0 9 2 男0 7 女1 0 与国外不同过去40年 因心衰致死 6倍随老龄化 CV危险因素增加 中国CHF的流行病学 中国CHF的流行病学城市 农村 北方 南方 与高血压的分布一致病因 CAD45 6 风心病18 6 高血压病12 9 死因 泵衰竭59 心律失常13 猝死13 2 心力衰竭的病因与诱因 2 1基本病因 1 原发性心肌损害 2 1基本病因 2 心脏负荷过重 2 1基本病因 3 心脏舒张受限高血压心肌肥厚肥厚梗阻型心肌病限制型心肌病缩窄性心包炎心包大量积液二尖瓣 三尖瓣严重狭窄 2 1基本病因 此外 还有高动力性循环状态 主要发生于贫血 体循环动静脉瘘 甲状腺功能亢进 脚气性心脏病等 由于周围血管阻力降低 心排出量增多 也能引起心室容量负荷加重 导致心力衰竭 心室前负荷不足 二尖瓣狭窄 心脏压塞和限制型心肌病等 引起心室充盈受限 体 肺循环充血 2 2诱因 感染 最常见为呼吸道感染 其次为风湿热 在儿童风湿热则占首位 女性患者中泌尿道感染亦常见 亚急性感染性心内膜炎也常因损害心瓣膜和心肌而诱发心力衰竭 心律失常 房颤最多见水 电解质紊乱 妊娠 输液 盐过多过快过度劳累和情绪激动 紧张 环境 气候急剧变化治疗不当 洋地黄用量不足高动力循环 严重贫血 甲亢肺栓塞原有心脏病加重 肺部感染合并肺淤血 3 心力衰竭的病理生理学机制 Frank Starling机制 主要针对前负荷增加 心肌收缩力的增加与舒张期心肌纤维的拉伸程度 舒张末期心室的容积越大拉伸程度越大 成正相关 心肌肥厚 主要针对后负荷增加 神经体液的代偿机制 心脏排血量不足 心房压力增高时 交感神经兴奋性增强 肾素 血管紧张素系统 RAS 激活可引起心肌重塑 RAAS和交感神经系统兴奋性 神经内分泌和细胞因子激活 NE Ang 醛固酮 加压素 内皮素 长期 慢性激活 因此 阻断神经内分泌的过渡激活 主要RAAS和交感神经系统的激活 是防治心衰了的重要措施 促进心肌重构 加重心肌损伤和心功能恶化 恶性循环 短期 维持循环及重要器官的血液灌注 对心功能起一定的代偿作用 初始的心肌损伤 3 1心肌重构是心衰发生发展的基本机制 心功能失代偿 导致心力衰竭发生 HuntSA etal Circulation 2009 119 14 e391 479 中华心血管病杂志 2007 35 12 1076 1095 高血压等危险因素 3 2心力衰竭时的神经内分泌机制 3 2心力衰竭时的神经内分泌机制 心力衰竭时神经体液的代偿和失代偿 交感神经激活 细胞因子或血管活性因子活性异常 水 钠潴留 水肿肺瘀血 血流动力学异常 血管收缩 心肌耗氧量增加心肌氧供应降低 心肌细胞功能障碍和坏死 心肌重塑 功能恶化疾病进展 血管紧张素 儿茶酚胺毒性作用 心肌细胞凋亡 过度氧化 肾素 血管紧张素系统激活 代偿 失代偿 心衰症状体征加重 治疗目标 3 3心血管事件链的相关概念 DzauV etal AmHeartJ1991 121 1244 63 DzauV etal Circulation2006 114 2850 70 危险因素高血压糖尿病 动脉粥样硬化左室肥厚 心肌梗死 左室重构 心室扩张 终末期心衰死亡 充血性心力衰竭 心血管理事件链的主要推动力是神经内分泌过度兴奋 尤其交感神经系统和RAAS系统的过度兴奋推动力 正常 无症状性左心室功能不全 代偿性充血性心力衰竭 失代偿性充血性心力衰竭 无症状正常运动能力正常左室功能 无症状正常运动能力异常左室功能 无症状运动能力异常左室功能 有症状运动能力异常左室功能 顽固性充血性心力衰竭 治疗未能控制症状 4 心力衰竭临床演变的不同阶段 4 1心力衰竭的阶段划分 心力衰竭的四个阶段A 前心衰阶段B 前临床阶段C 临床阶段D 难治性心衰提供从预防到治疗的全面概念 以及不同阶段的治疗对策 4 1慢性心衰的阶段划分 阶段B C阶段 阶段D 有结构性心脏病变无心衰症状或体征 有结构性心脏病变既往或现在有心衰症状 顽固性心衰 需要特殊干预 高血压动脉粥样硬化疾病糖尿病肥胖代谢综合征 既往心肌梗死左室重塑 包括左室肥厚和射血分数降低无症状瓣膜病 有结构性心脏病变和气短 乏力 运动耐量降低 经过最大剂量药物治疗情况下静息时仍然有明显的症状 例如反复住院的患者 不接受特殊干预无法安全出院的患者 静息时有顽固的心衰症状 JournaloftheAmericanCollegeofCardiology2009 53 No X 心衰高危患者无结构性心脏病变无心衰症状 4 2心力衰竭阶段与心血管事件链 DzauV etal AmHeartJ1991 121 1244 63 DzauV etal Circulation2006 114 2850 70 危险因素高血压糖尿病 动脉粥样硬化左室肥厚 心肌梗死 左室重构 心室扩张 终末期心衰死亡 充血性心力衰竭 心血管事件链的主要推动力是神经内分泌过度兴奋 尤其交感神经系统和RAAS系统的过度兴奋推动力 阶段A 阶段B 阶段C 阶段D 4 3心力衰竭不同阶段的防治策略 A阶段 积极控制危险因素 治疗高血压 糖尿病 高血脂 可选择应用ACEI ARBB阶段 若无禁忌症 所有患者均应使用ACEI ARB 选择性应用 阻滞剂 他汀类药物 C阶段 所有患者均使用ACEI ARB和 阻滞剂 限盐 应用利尿剂 地高辛 螺内酯 如有BBB或QRS增宽 考虑再同步化治疗 再血管化治疗 心瓣膜手术 其他 多学科综合治疗D阶段 除上述治疗外 还可考虑 正性肌力药物 血液透析 心室辅助装置 心脏移植等 4 3心力衰竭不同阶段的防治策略 血流动力学模型 神经内分泌模型 1950s 1960s 80年代末 现在 5 心衰治疗模式的转变 收缩力下降和泵功能障碍使用正性肌力药物促进心肌收缩使用血管扩张药物减轻心脏负荷常规药物利尿剂洋地黄 心肌进行性重构和心功能受损使用神经内分泌阻滞剂预防病情进展 ACE抑制剂 醛固酮拮抗剂 受体阻滞剂 ARB常规药物利尿剂 洋地黄新兴治疗埋藏式自动复律除颤器 ICD 心脏再同步化治疗 CRT 左室辅助装置 LVAD 各种泵 已被以神经内分泌抑制剂为主的新的 标准治疗 或 基础治疗 所取代 ACEI ARB 阻滞剂 利尿剂 地高辛 醛固酮受体拮抗剂 心力衰竭治疗模式的转变以神经内分泌抑制剂为主的治疗 传统的心力衰竭常规治疗 强心 利尿 扩血管 HuntSA etal JAmCollCardiol2005 46 6 e1 82 中华心血管病杂志 2014 35 1 13 17 5 1心衰治疗模式的转变 神经内分泌抑制治疗CHF的本质不是病因治疗 也不是对症治疗而是针对发病机制 阻断疾病进程 改善预后的治疗 5 2新三角 心力衰竭治疗的新策略 利尿剂 血管扩张剂 强心剂 拮抗神经内分泌 ACEI ARB bloker BNP NT proBNP在心衰临床评估中具有重要价值 是目前心力衰竭诊断与评估中唯一一种生物学标志物 5 3重视BNP NT proBNP的临床价值 NT proBNP 心衰的生物学标志物 用于诊断和鉴别诊断 危险分层 评估预后 指导治疗 临床检查 胸片 超声心动图 BNP BNP 100pg mLNT proBNP 400pg mL BNP100 400pg mLNT proBNP400 2000pg mL BNP 400pg mLNT proBNP 2000pg mL 排除心衰 心衰不确定 心衰可能 评估心衰预后 该指标持续走高 提示预后不良 治疗方法病因治疗 去除或限制病因 消除诱因一般治疗 休息 限盐 限水基础治疗 利尿 扩管 强心治疗进展 ACEI ARB 阻滞剂醛固酮受体拮抗剂三腔起搏器 心脏移植 6 心力衰竭的药物治疗 6 1利尿剂 机制 降低心脏前负荷合理使用利尿剂是治疗心力衰竭的基础 1 唯一能够最充分控制心衰的液体潴留 2 能更快的缓解心衰症状 3 适当使用利尿剂是其它药物治疗的基础 但不能单独用于心力衰竭C期的治疗原则 长期小剂量维持不良反应 电解质紊乱 低钾 低钠等 神经内分泌激活低血压 氮质血症 排钾利尿剂 氢氯噻嗪 hydrochlorothiazid DHCT 双氢克尿塞 口服 25 50mg 2 3次 d 较缓和适用于合并高血压 轻度水潴留的心衰病人注意低钾 高血糖 尿酸增高 血脂异常呋塞米 furosemide 速尿 口服 肌注或静脉注射 20mg 2 3次 d 快速 强效用于急性和重度心功能不全注意低钾 低血压 保钾利尿剂 螺内酯 spironlactone 安体舒通 口服 20mg 3次 d 更缓慢注意高钾 利尿剂分类 慢性心力衰竭合并液体潴留治疗中推荐使用的口服利尿剂 ACE 血管紧张素原 肾素 AngI AngII AT1受体 AT2受体 AT3受体 AT4受体 血管收缩增殖基质形成醛固酮分泌 血管舒张抗增殖凋亡 血管完整性PAI 1 ACEI 抑制 激肽原 缓激肽 激肽释放酶 血管舒张 一氧化氮 前列腺素 EDHF 无活性肽 BKB2受体 6 2ACE抑制剂 拮抗神经体液机制 抑制心室重塑 ACEI 注意事项 心衰治疗的基石可明显降低死亡率 改善预后适用于心功能A 多种危险因素 BCD期小剂量开始 逐渐增加剂量通常与 受体阻滞剂合用一般不与保钾利尿剂和钾盐合用咳嗽不能耐受可停用ACEI 换用ARB副作用 低血压 高钾 BUN 咳嗽 血管性水肿禁忌证 CRF 肌酐 225 mol L 妊娠 高钾 5 5mmol L 双侧肾动脉狭窄 ARB 机制 阻断血管紧张素 AT1受体 作用机制类似于ACEI注意事项 在慢性心衰时 ACEI是第一选择 但ARBs可作为替代使用禁止ARB ACEI 醛固酮受体阻断剂合用常见副作用 低血压 高钾 BUN 6 3醛固酮受体拮抗剂 机制 抑制心血管的重构 改善慢性心力衰竭的远期预后使用中注意 选用时应权衡其益处和致命性高钾血症的危险必须与襻利尿剂合用 并停用钾盐不能与ACEIs ARBs联合应用基础血钾 5 0mmol L禁用副作用 血钾增高 尤其与ACEI合用时常用药 螺内酯起始剂量一般为20mg 1 2次 日 6 4 受体阻滞剂 机制 抑制交感神经过度兴奋注意事项 由禁忌证变为适应证可减轻心衰症状 降低住院率 降低死亡率适用于慢性心功能不全 心功能 级 病情稳定由小剂量开始 逐渐加量 症状的改善常在2 3月后靶剂量 清晨静息心率达55 60次 分副作用 心动过缓 低血压 心功能恶化禁忌证 支气管痉挛性疾病 心动过缓 二度及以上房室传导阻滞临床试验证实有效的 阻滞剂 美托洛尔 比索洛尔 1选择性 卡维地洛 受体阻滞剂 6 5强心剂 洋地黄类非洋地黄类 多巴胺 兴奋 和多巴胺受体 疗效与剂量有关 小剂量强心 较大剂量升压多巴酚丁胺 作用于 受体米力农 磷酸二酯酶抑制剂 短期应用于顽固性心功能不全 由于可以出现严重心律失常现在已基本淘汰 正性肌力药物 洋地黄 机制 抑制Na K ATPase Na Ca 交换增加 强心兴奋迷走神经减慢心率负性传导适应证 急慢性心功能不全 室上性快速性心律失常 心脏扩大心脏扩大伴房颤者最佳可改善症状 但不能降低死亡率禁忌证 预激合并房颤 肥厚型梗阻性心肌病 急性心肌梗死缓慢性心律失常 病态窦房结综合征 二度或三度房室传导阻滞 二尖瓣狭窄呈窦性心律 明显低钾血症 高钙血症肺源性心脏病 扩张型心肌病洋地黄效果差 易于中毒 洋地黄类药物常用制剂和用法 应用注意事项 个体化原则以下情况减量 肾功能不全 老年患者 甲减 低钾 冠心病 心肌炎 心肌病 肺心病 药物合用 毒性反应消化系统症状 纳差 恶心 呕吐新出现的心律失常 频发室早二联律 非阵发性交界性心动过速 心律由不规则变规则神经系统表现 黄视 绿视等毒性反应的处理早期诊断及时停药是治疗的关键 洋地黄类药物毒性反应及处理 正性肌力药物 多巴胺及多巴酚丁胺 主要用于AHF伴有低血压 尿少时 6 6血管扩张剂 机制 扩张动 静脉 降低心脏前后负荷类型 扩张静脉 硝酸酯类扩张动脉 ACEI 肼苯达嗪 钙通道阻滞剂扩张动 静脉 硝普钠 哌唑嗪 注意 低血压 特别是体位性低血压禁忌证 血容量不足 低血压 肾功能衰竭瓣膜狭窄和肥厚型梗阻性心肌病者禁用动脉扩管剂 慢性心力衰竭ACEI为基础不主张常规应用ACEI以外的扩管剂 更不能取代ACEIACEI不能耐受者可考虑联合使用肼苯哒嗪和硝酸异山梨酯可以考虑用于瓣膜反流性心脏病 室间隔缺损以减少返流或分流避免使用大多数钙通道阻滞剂 即使用于心绞痛或高血压的治疗特别禁用有负性肌力作用钙通道阻滞剂如用于治疗心衰合并心绞痛或高血压时 可选用氨氯地平和非洛地平 扩管剂适应证 扩管剂适应证 急性心力衰竭血管扩张剂为一线药物 包括硝酸酯类 硝普钠ACE抑制剂应避免静脉使用 最初剂量应较低 在情况稳定后才可逐渐加量不推荐使用钙拮抗剂 地尔硫卓 维拉帕米和二氢吡啶类均为禁忌当伴有后负荷增加的舒张功能不全时可以考虑钙通道阻滞剂 如尼卡地平 常用扩管剂药物 6 7舒张性心功能不全的治疗药物 去除病因和诱因 控制高血压 改善缺血缓解肺淤血 静脉扩张剂和利尿剂调整心率和心律 终止心动过速 房颤 窦性逆转心室肥厚 改善舒张功能 钙离子拮抗剂 B ACEI不用正性肌力药物和动脉扩张剂 6 8预防心律失常和猝死 1 药物 受体阻滞剂 可显著降低所有原因心力衰竭患者的猝死与全因死亡胺碘酮 频发室早或无症状的非持续性室速 不作为常规治疗 当需要预防房颤或症状性室性心律失常再发时 最安全有效其它抗心律失常药 不建议用于心力衰竭患者 除非是当胺碘酮无效或因其毒性作用停用 为减少ICD放电时才考虑应用 2 ICD 植入性复律除颤器 猝死的二级预防 有过室性快速心律失常或不明原因晕厥的低EF慢性心衰者 临床状态及预后良好 建议植入心衰进展持续恶化者 不建议植入ICD猝死的一级预防 无自发 诱发室速 可应用于EF 30 轻至中度心衰症状 预期有良好心脏功能的生存超过1年的患者 6 8预防心律失常和猝死 6 9药物治疗心衰的5个步骤 只要有液体潴留征象 利尿剂须最早应用 缓解症状快 只需数小时或数天液体潴留不消除 ACEI和 受体阻滞剂疗效差 不安全 第一步应用利尿剂 两药均能降低病死率 改善预后早使用 早受益敦先孰后 均可以 可因人和病情作出选择从先加ACEI到不强调加用先后次序 第二步尽早加用ACEI或 受体阻滞剂 受体阻滞剂可以先用的原因 1 CIBIS 试验2 受体阻滞剂可防止心源性猝死3 心衰早期交感神经激活先于RAAS的激活 阻滞剂适用的对象 NYHA 伴左室肥厚 心肌梗死后NYHA 除非禁忌或不能耐受NYHA A 病情稳定 4d未静脉用药 无液体潴留 阻滞剂可发挥生物学效应 初期对心肌明显抑制作用 LVEF 可诱发或加重心衰 药理作用 3月 一致改善心功能 LVEF 4 12月 可改善或逆转心肌重构 生物学作用 与患者多沟通 告知可能发生情况 阻滞剂治疗的剂量 目标剂量起始剂量倍他乐克平片6 25mgtid50mgtid倍他乐克ZOK25mg d200mg d比索洛尔1 25mg d10mg d卡维地洛3 125mgbid25mgbid 两者有协同作用 合用受益更大尽早合用 先用的药无须达到目标剂量或最大耐受剂量应用 受体阻滞剂后心率仍偏快者加用伊伐布雷定 第三步ACEI和 受体阻滞剂合用 伊伐布雷定显著降低心血管死亡和因心衰恶化入院的风险 SwedbergK etal Lancet 2010 onlineAugust29 SHIFT 加用哪一种药 可酌情选择建议 心功能 级者加用地高辛心功能 或 级者加用螺内酯 第四步再加用地高辛或螺内酯 仅适用于重度和顽固难治性心衰多种药物合用不良反应增多 须密切观察 第五步可能需要联用地高辛和螺内酯 并采用其他特殊干预 慢性心力衰竭的治疗步骤 用于慢性心力衰竭的治疗药物小结 用于慢性心力衰竭的治疗药物小结 用于慢性心力衰竭的治疗药物小结 受体阻滞剂和ACEI孰先孰后并不重要关键在于尽早合用神经内分泌激素抑制剂联合应用推荐 受体阻滞剂 ACEI黄金搭档 RAAS阻滞剂的联合应用三药合用不推荐二药合用 ACEI ARB 螺内酯不主张ACEI ARB 用于慢性心力衰竭的治疗药物小结 无创机械通气 改善症状 急性心衰 心脏再同步化治疗 CRT 埋藏式心脏除颤复律器 ICD CRT D CRT ICD 均具有降低病死率 改善预后作用 7 心力衰竭的非药物治疗 心脏起搏器再同步化治疗 双腔 三腔起搏器 四腔起搏器适应证 接受理想药物治疗后仍有症状的心脏不同步患者 QRS间期 120ms 7 心力衰竭的非药物治疗 7 心力衰竭的非药物治疗 心脏移植绝对适应症 心衰引起的血流动力学障碍 难治性心源性休克 明确依赖静脉正性肌力药物维持器官灌注 峰耗氧量低于10mL kg min 达到无氧代谢持续限制日常活动的严重缺血症状 不适合冠状动脉旁路手术或PCI所有治疗无效的反复发作的室性心律失常 8 心衰的管理目标 对确诊的心衰患者的治疗目标是缓解症状和体征 如水肿 预防住院和改善生存率 死亡率和住院率的降低两者都能反映有效治疗的能力 可减慢或预防心衰进行性加重 症状的缓解 生活质量的改善和作功能力的提高 对患者也是极为重要的 8 1心衰稳定后的后续处理 患者的随访一般性随访 每1 2个月一次a 了解患者的基本状况 b 药物应用的情况 顺从性和不良反应 c 体检 肺部啰音 水肿程度 心率和节律等重点随访 每3 6个月一次应做心电图 生化检查 BNP NT proBNP 胸部X线和超声心动图检查 8 2不推荐使用的药物或治疗措施 营养补充和激素治疗辅酶Q10 肉 毒 碱 牛磺酸 抗氧化剂生长素 甲状腺素间歇性的静脉正性肌力药物长期连续使用 增加死亡率无试验支持间歇性使用有好处 8 3患者的教育 1 让患者了解心衰的基本症状和体征 2 掌握自我调整基本治疗药物的方法3 知晓应避免的情况 4 知道需去就诊的情况 9 心力衰竭的中医治疗 9 1中医学对心的基本认识 脏象学说 心者 君主之官也 神明出焉 心主身之血脉 主血和主脉 心藏神 心与小肠相表里 心在志为喜 在液为汗 其华在面 心开窍于舌 其应在虚里 心为阳中之太阳8 气生血 气行血 气摄血 气为血帅 9 2中医对心的生理与病理生理认识 血液在脉络中运行 周而复始 循行不休 濡养五脏六腑 血液的循行依赖于心脏的搏动 心脏的搏动 主要