多间隙肛周脓肿继发腹会阴急性坏死性筋膜炎课件

多间隙肛周脓肿继发腹会阴急性坏死性筋膜炎 临床资料 患者男性 37岁 汉族 已婚 司机 河北邢台人 主因肛门部疼痛16天 加重伴肛旁破溃流脓12天于2008 12 3住院 缘于16天前在疲劳情况下连续大量进食辛辣食物后 出现肛门部疼痛 下腹部和会阴部坠胀不适 排便及排尿困难 有发热 最高达40 未予诊治 病情逐渐加重 12天前肛旁皮肤破溃 流出大量灰褐色臭味脓液 就诊于当地医院 诊断不详 给予抗炎 支持治疗 病情持续加重 每日均有大量脓液自肛旁破溃伤口流出 逐渐出现右髂腰部皮肤红肿疼痛 并蔓延右下腹至左下腹部 为进一步诊治疾病而来我院 门诊以 肛周脓肿 收入院 自发病以来饮食 睡眠差 大便量少 不规律 腹胀 无便血 黑便和脓血便发生 无血尿 无头痛 胸闷 心悸 气短发生 既往体健 体格检查 T37 7 P92次 分R24次 分BP110 60mmHg面色潮红 肥胖体型 卧床 神志清楚 心肺未见异常 外科情况 腹部膨隆 下腹部和右髂腰部皮肤红肿 无水疱 压痛明显 以右侧为著 无波动感 叩鼓音 移动性浊音阴性 肠鸣音正常 无亢进 截石位 距肛缘4cm7点可见大小约2x2cm皮肤破溃口 内置引流纱条 有灰褐色粪臭味脓液流出 距肛缘2 4cm之间1 2 11点三处外口 挤压有褐色粪臭味脓液流出 探针探查四处外口相通 并可探及一巨大脓腔 肛门指检 直肠肛管完整 有触痛 指套无染血 肛门镜检查 直肠肛管完整 充血水肿 无破损 溃疡 糜烂和肿物 实验室检查 血常规 WBC7 86x109 LN89 7 RBC3 29x1012 LHGB100g LHCT29 6 PLT222x109 L生化全项 TP46 5g LALB20g LG26 5g LA G0 8BUN12 8mmol LUA519 6ummol LK3 17mmol LCa1 68mmol LGlu7 6mmol L 细菌培养 右下腹壁红肿明显处穿刺获得脓液送细菌培养 结果 屎肠球菌 替考拉宁敏感 诊疗经过 紧急全麻行肛周 腹会阴坏死性筋膜切开清创引流手术 患者取截石位 分为会阴手术组和腹部手术组 会阴手术组 扩大距肛缘4cm7点皮肤破溃口 手指探入巨大脓腔 占据右肛门周围间隙 部分左肛门周围间隙 右坐骨直肠间隙 穿过肛提肌与右骨盆直肠间隙 直肠后间隙相通 向上与右髂腰部 右下腹壁脓腔连为一体 再与左下腹壁 向外侧达腋前线 脓腔相连 彻底分离脓腔间隔 腹部手术组 于右髂腰部 下腹壁做长约3cm 间隔约5cm的多个切口至脓腔底部进行清创 见皮下组织严重炎性水肿呈灰青色 浅筋膜深层 Scarpa筋膜 呈灰黑色坏死 肌肉因炎症而水肿增厚 无坏死 其中以右髂腰部和右下腹壁最为严重 深浅筋膜均坏死 清楚触及完整的壁层腹膜 腹膜外间隙成为与肛周间隙相通的巨大脓腔 术中用大量的过氧化氢生理盐水溶液反复冲洗 并用稀释后碘伏溶液冲洗 右髂腰部和下腹壁放置对穿橡胶引流管13根 右髂腰部与肛周7点破溃口放置对穿橡胶引流管1根 切开肛周1 2点外口间皮肤置橡胶引流管1根 扩大11点外口置橡胶引流管1根 术中抽吸灰褐色粪臭味脓液约800ml 术后每日大量过氧化氢和抗生素生理盐水溶液冲洗 强有力的抗炎和支持治疗 给予输血和白蛋白 术后第七天出现精神萎靡 腹胀腹痛 高热 血压下降 查体T39 4 P130次 分R30次 分BP105 50mmHg 腹膨隆 切口下可见肠管外露 腹壁和会阴引流量增多 约550ml 日混浊臭味脓液 可见坏死组织 下腹部压痛较前明显 叩鼓音 移动性浊音阴性 肠鸣音消失 CT检查 1 少量腹水 腹壁水肿伴积气 肌肉肿胀 多处引流管影 腰大肌肉和腹膜后筋膜增厚 可见少量液体 2 麻痹性肠梗阻 肛周少量积气 3 双侧胸腔积液 左下肺膨胀不全 考虑腹膜坏死 感染中毒