教学查房（二尖瓣狭窄201633）课件

教学查房 二尖瓣狭窄 瑞康医院老年病科康善平副主任医师 2016 3 4 病情介绍 62床邓XX住院号 7208691 患者邓XX 女 80岁 因 咳嗽 咳痰1周 气喘3天 于2016年02月26日10时36分由门诊步行入院 2 主要临床表现 患者自诉近1周来无明显诱因下出现咳嗽 咳痰 痰为黄色粘液痰 较粘稠 难以咳出 伴气喘 稍活动加重 夜间不能平卧休息 无发热 胸闷 胸痛 无咳血 无粉红的泡沫痰 曾在当地卫生院门诊就诊 给予静脉及口服药物治疗 具体药物不详 症状无缓解 现为进一步治疗故来我院门诊就诊 拟诊 肺部感染 慢性心功能不全 收入住院治疗 入院症见气喘 动则尤甚 气不得续咳嗽 咳痰 痰为黄色粘液痰 大小便正常 病情介绍 3 既往2004年因风湿性心脏病 二尖瓣狭窄 曾在我院行球囊二尖瓣成形术 术后 患者胸闷 气喘好转 但平素平地行走大约200米就有气喘症状 休息状态下无气喘 否认高血压病 冠心病 糖尿等慢性病 否认肝炎 肺结核等传染病 否认药物过敏史 4 查体 T37 2 P84次 分 R20次 分 BP143 96mmHg 神清 精神欠佳 口唇无紫绀 颈静脉无怒张 两肺叩诊呈清音 两肺呼吸音粗 两肺布满湿性啰音及干性啰音 心界大 HR108次 分 律不齐 第一心音强弱不等 可闻及二尖瓣舒张期杂音 腹平软 无压痛 无反跳痛 肝脾未触及肿大 Murphy s征 肠鸣音正常 双下肢无水肿 病理征未引出 舌质暗红 苔白腻 脉弦滑 病情介绍 入院辅查 血常规 白细胞8 88 10 9 L 中性粒细胞百分比77 1 红细胞5 21 10 12 L 血红蛋白133g L 超敏C反应蛋白 31 6mg lB型钠尿肽前体测定 577 10pg ml血气分析 降钙素源 PCT 结核杆菌抗体测定 痰培养 呼吸道9项 糖化血红蛋白 肿六 真菌葡聚糖总含量 细菌毒素测定 大小便常规未见异常 病情介绍 胸部CT平扫 1 右中肺叶肺不张 2 左肺上叶下舌段及两肺下叶感染 3 两肺散在纤维条索灶 4 左心房增大 二尖瓣区钙化灶 请结合临床 5 双侧胸膜局部增厚 病情介绍 目前诊断 中医 喘证 肺肾两虚夹痰湿蕴肺西医 1 肺炎2 风湿性心脏病二尖瓣狭窄心律失常 心房颤动心功能 级 病例讨论 一 患者气喘考虑什么原因 应与哪些疾病鉴别 心源性呼吸困难鉴别诊断 1 支气管哮喘导致的呼吸困难2 中毒性呼吸困难3 神经精神性呼吸困难 一 心源性哮喘与支气管哮喘鉴别 二 中毒性呼吸困难 血中酸性代谢产物增多 刺激呼吸中枢及外周化学感受器 深长的呼吸 酸中毒大呼吸 体温升高和毒性代谢产物 刺激呼吸中枢 呼吸增快 呼吸中枢受抑制 呼吸变慢 变浅 常有呼吸节律异常 呈潮式呼吸 或间停呼吸 代酸 急性感染 药物和化学物质中毒 如吗啡 巴比妥类 有机磷农药 三 神经精神性呼吸困难 1 精神心理因素呼吸困难 呼吸浅表而频数 过度通气 呼碱2 神经官能症叹息样呼吸 功能性 无呼吸困难的客观表现 叹息后自觉轻快 病例讨论 二 二尖瓣狭窄都有哪些临床表现 舒张期血液由左心房流入左心室受阻 左心房压力 病理生理 医学课件园 症状轻度 二窄 可无症状 中度以上出现下列症状 呼吸困难 为最常见的早期症状咳嗽 多为干咳 劳累后或平卧位加重咯血 痰中带血丝 大咯血 粉红色泡沫痰4 声嘶 压迫左喉返神经引起5 体循环淤血症状 上腹胀痛感 下肢浮肿等 临床表现 医学课件园 体征 1 心脏体征 视诊 心尖搏动可在正常位置或略向左移触诊 心尖部舒张期震颤叩诊 心浊音区呈梨形听诊 心尖区较局限的隆隆样舒张中晚期杂音 左侧卧位 用力呼气时更清晰 其次 可听到第一心音亢进 开瓣音 第二心音的肺动脉瓣成分亢进 GrahamSteell杂音 三尖瓣相对性全收缩期杂音 临床表现 医学课件园 临床表现 体征 1 心脏体征 2 全身体征 二尖瓣面容 右心功能不全体征 颈静脉怒张 肝大 肝颈静脉返流征阳性下肢浮肿 医学课件园 病例讨论 三 二尖瓣狭窄常见哪些并发症 并发症 一 心房纤颤 相对早出现二 急性肺水肿 重度二窄时三 血栓栓塞 脑动脉栓塞多见四 右心衰竭 晚期常见五 感染性心内膜炎 少见六 肺部感染 常见 医学课件园 病例讨论 四 合并心房颤动如何处理 心房颤动的处理 原则 控制心室率 争取恢复窦性心律 预防血栓栓塞 具体措施 a 可复律者 Af病程 1年 左房直径 60mm 无高