（医学课件）结核性脑膜炎

结核性脑膜炎 TUBERCULOUSMENINGITIS天津医科大学总医院儿科刘伏玲 2020 2 28 1 病例分析 主诉 患儿杨xx 男3岁 主因 间断发热咳嗽14天伴头痛呕吐3天 抽搐1次 入院 现病史 患儿于入院前14天无明显诱因开始出现发热 低热为主T37 8 左右 伴轻咳 在当地诊所先后口服及静点头孢类抗生素药物治疗7天 体温略下降咳嗽稍好转 但仍有反复低热 2020 2 28 2 入院前3天患儿出现高热 T40 伴头痛 烦躁不安 咳嗽加重 食欲差并出现呕吐 初呈非喷射性 为胃内容物 给予头孢类及维生素B6等输液治疗发热头痛无明显缓解 且呕吐加重呈喷射性 入院当天患儿仍高热 出现嗜睡 来院途中出现抽搐 意识丧失 口唇发绀 双眼上吊 牙关紧闭 双手握拳 四肢阵孪抽动 无大小便失禁 在急诊经急救处理后约半小时 抽搐停止 昏睡状 收入院 2020 2 28 3 2020 2 28 问题 1 对该患儿应实施怎样的紧急处理 问题 2 应详细询问哪些病史 急救处理 止惊 吸氧 降温 降颅压 进一步查体及详细询问病史 患儿自发病来精神欠佳 食欲减退 倦怠乏力 近日出现性情改变少言寡语 无皮疹 无关节肿疼 无胸闷憋气 无尿急尿频尿痛 尿量减少 大便可 否认头颅外伤史 2020 2 28 5 既往史 1 患儿既往体健 否认有百日咳 麻疹 中耳炎 肌体抽搐等病史 2 患儿外婆有 肺结核 病史1年余 半月前胸部CT示 空洞型肺结核活动期 有密切接触史 3 预防接种史 住农村未接种过任何疫苗 否认有 癫痫 等家族病史 2020 2 28 6 体格检查 T38 R20次 分P110次 分Wt12kgBp88 60mmHg患儿发育一般 营养欠佳 呈昏睡状 意识不清 全身皮肤无黄染 出血点及皮疹 未见卡巴 浅表淋巴结无明显肿大 双眼瞳孔等大等圆 直径约0 3cm 对光反射存 耳无分泌物 咽红 双扁桃体 度肿大 无渗出 口唇干燥 颈抵抗 双肺呼吸音粗 可闻及湿性啰音 心率110次 分 律齐 未及杂音 腹平软 无压痛 四肢肌张力略减低 克氏征 双巴氏征 及布氏征 2020 2 28 7 2020 2 28 问题 3 初步诊断 诊断依据 进一步化验检查 初步诊断 1 颅内感染 除外小儿热性惊厥 颅内占位 颅内出血 颅内感染 结核性脑膜炎 化脓性 病毒性 隐球 2 肺炎 肺结核 2020 2 28 9 患儿化验检查结果 胸片 双肺可见弥漫性 分布均匀的典型粟粒结节 头颅CT 两侧基底节区 低密度灶并脑积水 性质多考虑颅内感染并脑积水 PPD试验 T spot CSF检查 极为重要的检测手段 2020 2 28 10 脑脊液检查结果 脑脊液压力增高 200mmH20 180 外观微黄 常规 WBC 50 0 106 L 淋巴细胞为主 占70 余无异常 静置12 24h后 可见蜘蛛网状薄膜形成 涂片抗酸染色阳性 墨汁染色 生化 GLU 3 05mmol L 血糖6 3mmol L CL 104 5mmol L减低 PRO 1 2g L明显升高 4 脑脊液培养 是诊断结脑可靠的依据 5 脑脊液涂片结核杆菌 和隐球菌 2020 2 28 11 蜘蛛网状薄膜 2020 2 28 12 思考问题 1 患儿最后诊断 诊断依据 2 根据脑脊液可鉴别诊断哪几种脑膜炎 2020 2 28 13 诊断结脑依据 1 发热 咳嗽 头痛 喷吐 嗜睡 抽搐 性情改变等结核中毒症状 有结核接触史 未接种卡介苗 2 胸片 典型粟粒结节 2 头颅CT 颅内感染并脑积水 3 PPD试验 T spot 4 CSF检查结果符合结脑 5 抗生素治疗无效 2020 2 28 14 DifferentialDiagnosis 1 化脓性脑膜炎 purulentmeningitis 化脑病变主要在脑顶部 临床少见颅神经瘫痪 主要鉴别在脑脊液检查脑脊液 外观混浊似米汤样 WBC增多 1000 106 L 中性粒细胞为主 蛋白增高 糖减少或消失 氯化物正常或略减低 结脑 2020 2 28 15 2 病毒性脑膜炎 viralmeningitis 起病较急 早期脑膜刺激征明显 脑脊液 无色透明 白细胞50 200 106 L 淋巴为主 蛋白可轻度增高 糖和氯化物正常 结脑 DifferentialDiagnosis 2020 2 28 16 3 隐球菌脑膜炎 cryptococcalmeningitis 起病过程类似结脑 缓慢 病程更长 多有长期用抗生素史或免疫抑制剂史 病初多无发热 颅高压症明显 PPD试验阴性 抗结核治疗无效 脑脊液 蛋白细胞分离 糖 明显 涂片墨汁染色可找到厚荚膜圆形发亮的菌体 DifferentialDiagnosis 结脑 2020 2 28 17 墨汁染色见到厚荚膜的发光亮圆形菌体 2020 2 28 18 鉴别诊断 鉴别诊断 2020 2 28 正常或稍 结脑 病脑 化脑 2020 2 28 20 4 脑肿瘤 cerebroma 一般无发热 抽搐 tic 昏迷 颅内压增高症状与脑膜刺激征不相平行 脑脊液改变轻微 结核菌素试验阴性 脑部CT或MRI有助诊断 结脑 DifferentialDiagnosis 2020 2 28 21 结脑是小儿结核病中最严重的类型 常在原发感染1年内发生 尤其3 6个月内 3岁小儿多见 约占60 发病率已明显降低 预后有很大改善 大多数可以治愈 但常因诊断不及时和治疗不当而导致后遗症甚至死亡 因此早期诊断 合理治疗是改善本病预后的关键 Definition 2020 2 28 22 结脑 主要途径 结核菌 血液 血脑屏障 BBB 脑脊液 脑膜炎 其他途径 1 结核菌 血液扩散 脑实质 脑膜 小结核瘤 破溃后结核菌 珠网膜下腔及脑脊液 炎症 2 少数由邻近组织的感染扩散所致 血脑屏障 hematoence phalicbarrier 脑脊液 cerebrospinalfluid CSF Pathogenesis 结脑 2020 2 28 23 1 脑底部脑膜病变 软脑膜弥漫充血 congestion 水肿 edema 炎性渗出 in flammatoryexudation 并形成许多结核结节 tubers 珠网膜下腔大量炎性渗出物聚积 在脑底储池中的渗出物中有上皮样细胞 郎汉氏细胞及干酪坏死 结脑 Pathology 2020 2 28 24 结脑 2 颅神经 encephalicnerves 受损 炎性渗出包围挤压颅神经出现颅神经受损症状 常见 面N 动眼N 滑车N 外展N 视N Pathology 2020 2 28 25 结脑 3 脑部血管病变 早期急性动脉炎 arteritis 病程长的 增殖病变明显 栓塞性动脉内膜炎 重者脑组织梗死 infarct 缺血 ischemia 软化 malacoma 偏瘫 hemipa ralysis Pathology 2020 2 28 26 结脑 4 脑实质病变 脑膜病变累及脑实质 脑膜脑炎 脑结核瘤 5 脑积水及脑室管膜炎 脑室管和脉络丛受累 脑脊液循环受阻 脑积水 hydrocephalus 6 脊髓病变 脊膜 脊髓及脊神经根受累 珠网膜下腔可完全闭塞 Pathology 2020 2 28 27 脑积水 2020 2 28 28 Clinicalmanifestations 一般症状 主要为结核中毒症状 全身发热 食欲减退 消瘦 睡眠不安 restlesssleep 性情和精神状态的改变及功能障碍症状 结脑 2020 2 28 29 典型结脑多起病缓慢根据临床表现和病程分3期 早期 前驱期 约1 2周中期 脑膜刺激期 约1 2周晚期 昏迷期 约1 3周病程一般3 4周 有时少于2周 也有延至1月以上者 结脑 2020 2 28 30 早期 前驱期 1 2周 性格改变 少言 懒动 易倦 drowsiness 烦躁 dysphoria 易怒 irritabledisposition 等 一般结核中毒症状和消化道症状 发热 纳差 盗汗 消瘦 呕吐 便秘 constipation 婴儿可腹泻 diarrhea 年长儿述头痛 轻微或非持续性 年幼儿蹙眉皱额 凝视 嗜睡 somnolence 等 结脑 Clinicalmanifestations 2020 2 28 31 Clinicalmanifestations 1 颅内压增高表现 剧烈头痛 喷射性呕吐 嗜睡或烦躁不安 惊厥 convulsion 等 婴幼儿前囟澎隆 颅缝裂开 2 脑膜刺激征阳性 颈抵抗 stiffneck Kernig征及Brudzinski征阳性 3 颅神经障碍 最常见面N 其次动眼N和外展N 4 脑炎体征 定向 运动 语言障碍 5 眼底 视乳头水肿 papilledema 视N炎 脉络膜粟粒结核结节等 结脑 中期 脑膜刺激期 约1 2周 2020 2 28 32 2020 2 28 33 晚期 昏迷期 约1 3周 上述症状加重 意识障碍 disturbanceofconsciousness 半昏迷 昏迷 coma 阵发性或强直性惊厥 频繁发作 极度消瘦 水盐代谢紊乱 最终颅内压急剧增高 脑疝 cerebralhernia 死亡 结脑 Clinicalmanifestations 2020 2 28 34 不典型结脑的几种情况看书p526 1 婴幼儿起病急 进展快 有时以惊厥为第一症状 2 早期出现脑实质症状 表现舞蹈症或精神障碍 3 早期出现脑血管损害 表现为肢体瘫痪 4 同时合并脑结核瘤 可似颅内肿瘤表现 5 其它部位的结核病变严重 将脑膜炎症状和体征掩盖 6 在抗结核治疗过程中发生脑膜炎时 常表现为顿挫型 formefruste 结脑 Clinicalmanifestations 2020 2 28 35 根据儿童结脑的病理变化 病情轻重及临床表现 可分为以下4型 P5261 浆液型2 脑底脑膜炎型3 脑膜脑炎型4 脊髓型 2020 2 28 Diagnosis 早期诊断是治疗成功的关键 结脑 2020 2 28 37 病史 临床表现 脑脊液检查 其他检查 一 病史 结核接触史 大多有接触史 既往结核病史 尤其在1年内 近期传染病史 常为恶化诱因 卡介苗接种史 约92 未接种 结脑 Diagnosis 2020 2 28 38 二 临床表现 凡遇有原发结核病或粟粒性结核病的患儿发现早期症状 即应考虑本病的可能 眼底脉络膜粟粒样结节助于诊断 Diagnosis 结脑 2020 2 28 39 三 脑脊液检查 常规 压力 外观无色透明或毛玻璃样 WBC多在50 500 106 L 以淋巴细胞为主 静置12 24h可呈蜘蛛网状薄膜 涂片阳性率高 生化 蛋白 多在1 3g L 糖和氯化物同时减低为结脑的典型改变 Diagnosis 结脑 2020 2 28 40 四 其他检查 1 胸部X线检查 脑CT或MRI扫描2 PPD试验3 T spot检测4 ANA测定 脑脊液 5 聚合酶联反应 PCR 脑脊液 6 结核菌抗原检测7 脑脊液淋巴细胞亚群8 脑脊液免疫球蛋白测定 Diagnosis 结脑 2020 2 28 41 最常见并发症 脑积水 脑实质损害 脑出血及颅神经障碍 前3种是结脑致死主要原因 严重后遗症 脑积水 肢体瘫痪 智力低下 失明 失语癫痫 epilepsy 尿崩症 diabetesinsipidus 等 早期后遗症少 晚期后遗症多 约占2 3 结脑 并发症及后遗症 complicationsandsequels 2020 2 28 42 孙XX 男 11月 主因发热13天 伴咳嗽1天2016 3 29入院 阿奇霉素口服3天 优立新静点4天 阿奇霉素静点3天 T 37 7 P 128次 分 R 30次 分 Wt 9kg 血常规 WBC7 31 109 L N50 L32 Hb110g L PLT346 109 L CRP0 5mg L 胸片 2016 3 23本院 两肺纹理增多 模糊 肺野透过度减低 右肺门影饱满 PPD 2016 3 24本院 阴性 尿常规 2016 3 28本院 WBC21 9 ul 0 9 2 2020 2 28 肺炎 泌尿系感染 结核感染T细胞检测 1 3 D葡聚糖 肥达氏及外斐氏反应 入院第10天 患儿突发抽搐 双眼凝视 左侧肢体抖动 意识不清 伴呕吐1次 头颅CT检查未见明显异常 腰穿脑脊液常规 无色透明 潘氏实验阳性2 RBC6 106 L WBC128 106 L 多核细胞28 单个核细胞72 墨汁染色阴性 生化 蛋白1 11g L hs CRP0 05mg L Glu1 3mmol l Cl108mmol l 考虑颅内感染 结核性脑膜炎 结脑 2020 2 28 44 Treatment 一般治疗 Treatment 结脑 抗结核治疗 降低颅高压 糖皮质激素 对症治疗 两个重点环节 2020 2 28 45 一 一般治疗 切断与结核病人的接触 卧床休息 重视营养饮食 精心护理 防止褥疮及坠积性肺炎 昏迷者鼻饲 保证入量 结脑 Treatment 2020 2 28 46 二 抗结核治疗选用易透过血脑屏障的杀菌药 1 强化治疗阶段 INH RFP EMB PZA疗程2 3个月2 巩固治疗阶段 INH RFP9 10个月 总疗程不少于12个月 结脑 2020 2 28 47 1 强化治疗阶段 疗程2 3个月INH10 15mg kg d max300mg RFP10 20mg kg d 600mg d PZA30 40mg kg d 750mg d EMB15 25mg kg d 2 巩固治疗阶段 总疗程不 12个月 或CSF恢复后继续治疗6个月 结脑 2020 2 28 48 三 降低颅高压 1 脱水剂 20 甘露醇 mannitol 作用 使脑脊液渗入静脉而降颅压 用法 0 5 1 0g kg 次 于30分钟内快静脉推注 4 6小时一次 脑疝时可达2 0g kg 次 2 3日后逐渐减少次数 一般用7 10天 结脑 2020 2 28 49 控制颅内压 2 利尿剂 乙酰唑胺 diamox 作用 系碳酸酐酶抑制剂 使脑CSF生成减少 降低颅压 用法 于停用甘露醇前1 2天加用 20 40mg kg d 750mg d 口服 可用1 3个月或更长 3 侧脑室穿刺引流适应症 急性脑积水用其它措施无效或疑有脑疝形成时 同时可侧脑室给药 结脑 2020 2 28 50 控制