淋巴结超声研究.doc

浅表淋巴结的超声诊断进展 全网发布：2011-06-23 21:03 发表者：李燕(访问人次：1560) 淋巴结为人体内周围淋巴器官之一，属于网状内皮系统，有滤过淋巴的作用。在人体的颈部、腋窝、腹股沟区、皮下组织等都有分布1，这些部位的淋巴结位置比较表浅。全身及局部感染、结核、淋巴瘤和转移癌等都可以表现为淋巴结肿大。以往触诊是诊断淋巴结病变的主要手段，但常常不能判断出淋巴结的大小、性质，更不论其被膜外生长情况以及与血管间的相互关系。1988 年Solbiati等采用高频超声显示正常浅表淋巴结的皮质、髓质和门部，并且提出了正常和异常淋巴结的诊断及鉴别方法。随着超声仪器的不断改进，图象质量得到明显提高，对淋巴结的认知亦越来越多。一般认为，二维超声对判断淋巴结的性质及对良恶性鉴别有一定意义。近年来，文献中又有了关于彩色多普勒能量图显像及三维超声应用于淋巴结诊断的报道，对浅表淋巴结的诊断和鉴别起到了极大的推动作用。孝感市中心医院超声诊断科李燕1 淋巴结的二维超声成像 二维超声对淋巴结应用是最早而广泛的，正常淋巴结2大小在25mm之间，其形态学结构类似肾脏，周围的低回声为皮质，大部分呈向心宽阔型，小部分呈狭窄型，中间的高回声团为淋巴结门。彩色多普勒检查淋巴结内一般无血流信号，偶尔在淋巴门处可见少量的血流信号，但其RI通常0.6，但0.8，PI1.6。对于淋巴结的诊断，一般通过对淋巴结二维表现及纵横比即L/S来表达。淋巴结门和皮质同为超声形态学指标，通过对淋巴结门和皮质的改变进行分析,也是淋巴结诊断及鉴别的重要线索之一3 。有研究显示，淋巴结门分为三种类型: (1) 宽阔型，淋巴结门的形态与淋巴结一致在长轴切面呈椭圆形；(2) 狭窄型，淋巴结门呈裂缝样改变； (3) 缺少型，淋巴结中心的高回声带消失。正常、反应性肿大的淋巴结的淋巴门以宽阔型多见，淋巴瘤或转移性淋巴结的淋巴结门多呈狭窄或缺失型，结核性淋巴结门则多呈不全或缺失样改变，与恶性淋巴结不易鉴别。恶性淋巴结的皮质则有特征性的偏心性增宽4，5 。Rubaltelli6研究认为，淋巴结内线状强回声结构是淋巴结内髓窦聚合所致，常见于良性淋巴结肿大。Vassallo7等研究认为，因恶性肿瘤较早侵犯淋巴结门部髓质,加上非均匀浸润作用,致使转移性淋巴结内部结构破坏。由于髓窦消失、缺乏、失常，用高分辨力超声观察肿大淋巴结内部结构回声的改变，有助于鉴别良恶性淋巴结肿大。根据材料分析，L/T 在2.32.7之间多为非特异性肿大淋巴结；L/T在1.82.3之间多为淋巴结结核；L/T1.7 多为恶性淋巴结。结合病理分析，认为不同病因所致的肿大淋巴结L/T比值与其组织特性有关，通常认为反应增生性淋巴结肿大时，皮髓质均匀性生长，体积增大但形状保持不变，仍呈椭圆形(L/T2) ,而门部居中；而恶性淋巴结呈膨胀性生长,由于肿块效应,短径增大显著,故趋于圆形(L/T2) ,其中85%恶性淋巴结内部回声结构失常,可见到髓质回声消失或变形移位,皮质非均匀性增宽,门部偏心等征象3。若以L/T1.7，超声诊断恶性淋巴结的敏感性为84.6% , 特异性60.4%；若L/T 提高到1.5 ,则敏感性降至62.8% ,特异性升至85.4% ,敏感性低,特异性高,易漏诊。Vassall8等根据L/S比值、淋巴门形状及淋巴结皮质厚度等几方面超声表现综合判断淋巴结的良恶性，他认为82%L/S2且淋巴门增宽的结节及91%皮质较薄的淋巴节为良性，所以综合考虑几项因素对诊断是有帮助的，仅以一项指标作为鉴别良恶性标准是不充分的。2 淋巴结的彩色多普勒血流显像 随着彩色多普勒超声的广泛应用，对淋巴结的血流分析为临床提供了更为完善的诊断信息。1995年Tschammler 对173 例浅表淋巴结进行研究，提出了恶性淋巴结的彩色多普勒表现及其分类,即无血管型、血管移位型、中央血管紊乱型和周边型,他发现良性淋巴结无一例出现上述类型，同时认为CDFI对于鉴别反应增生性和恶性淋巴结具有高度敏感性、特异性和准确性,分别为93%、86%和89%。良性淋巴结的血流信号分布在没有淋巴结门的淋巴结中心及周边,而血管类型的不同完全取决于结节内的病理性质及其病变程度。正常淋巴结的血供丰富,小动脉由淋巴结门进入13 条,分布于皮质、髓质，呈正常的树枝状血流分布；结核性淋巴结于增殖可见血流信号，当坏死液化时，血流信号则会减少或消失，淋巴结周边可见包绕的血流信号；淋巴瘤的血流信号是所有淋巴结中血流最为丰富的，不仅在淋巴结的周围而且在淋巴结的中央均可见到彩色血流，另一个特征是，与转移性和反应性淋巴结相比几乎都是高灌注2。转移性淋巴结的血流信号主要为周边型，当淋巴结3cm时，周边的血流信号常被误诊为中心型血流，但这种肿大的淋巴结中心型血流是不可靠的9。Tschammler等10对恶性淋巴结的血管结构特征归纳为：血管移位；血管迷行；局灶性无灌注；边缘血管。具备这四项恶性血管标准之一者可判定为恶性淋巴结，目前这一诊断标准已得到广泛的认同。肿大淋巴结内的血流灌注特点表明：良、恶性肿大淋巴结两者内部血流信号丰富程度及分布不同,前者淋巴结内血流多呈根枝状规则分布;而后者淋巴结周边可见丰富血流信号,形状多为条状弧形、半圆形或间断半圆形,并随淋巴结的增大,血流信号增多。转移性淋巴结中央血流的出现率高于淋巴瘤。结核性淋巴结、淋巴瘤和转移性淋巴结边缘血流的出现率皆高于反应性淋巴结；结核性淋巴结和淋巴瘤之间、结核性淋巴结和转移性淋巴结之间、淋巴瘤和转移性淋巴结之间边缘血流出现率的差异无显著性意义。表明淋巴结中央和(或)边缘出现血流分布是淋巴结恶性病变的重要特征，而淋巴门出现血流分布是良性淋巴结的重要特征，但前者不能用来排除结核性淋巴结，后者不能用来排除淋巴瘤。若以周边型血流信号为标准，CDFI诊断转移淋巴结的敏感性、特异性、准确性分别为71.4%、83.5%和86.9%。高性能的彩色多普勒超声仪能显示直径2mm以下的细小血管及23cm/s的低流速、低流量的血流,可用于评价病灶内的血供特点11。3 淋巴结的彩色多普勒能量图显像 CDPI 是多普勒另一种显示技术,图像的获得只是与流动的血细胞的多少有关,可以显示较大角度甚至直角的管内血流，具有很高的血流敏感性,因此他对良恶性淋巴结内血流的检出率均高于CDFI。Giovagnorio11 等曾报道105个颈部淋巴结肿大的超声研究，淋巴结内血流检出率，CDFI为76 %，CDPI为100 %。4 淋巴结的频谱型脉冲多普勒检测 对淋巴结内的血流进行频谱测定，在淋巴结的定性上也能为临床提供更为丰富的诊断信息。良性淋巴结频谱呈低速低阻血流，但高于正常淋巴结血流速度，与淋巴结肿大程度成正比。淋巴瘤及转移性淋巴结的血流峰值速度及RI、PI均大于良性淋巴结，通常呈高阻抗型，阻力指数均明显大于各种良性淋巴结疾病，且淋巴瘤的Vmax值在各类淋巴结病变中最高，亦为恶性淋巴结的特征之一。Chang12等认为肿瘤的血管管腔较粗,管壁厚,缺少肌层,有杂乱的吻合及动静脉短路,故恶性淋巴结的血流为高速低阻(RI0.6)；而Hoss 等认为恶性淋巴结RI波动在0.690.88 ,PI波动在1.282.34 。Vmax 、Vmin 在良、恶性肿大淋巴结中有交叉,而恶性肿大淋巴结的RI、PI 均高于良性。另有报道指出转移性淋巴结的血流阻力还有一个特点13，即在同一结节内，通过分析最高和最低血流阻力值，可发现血流阻力的差异较大，PI的差异为0.25；而在良性淋巴结病PI的差异则为0.094，5 淋巴结的灰阶血流显像 目前临床所用的B/W、CDFI、CDPI等,虽然可以获得病灶形态学改变及血流动力变化,但均不能同时清晰显示血流、血管壁结构及周围软组织。若想对血流特点进行全面检测，则需对二维图像和彩色血流分别观测。据黄翠萍报道14,采用数字编码技术的B-flow所显示的图像具有以下优点：增强了血细胞的反射信号,抑制组织噪音,直接形成血管内血细胞的信号。血流、血管及周围组织同时成像,其帧频和分辨率分别达到了彩色模式的3倍和4倍,并且直接的显示血流动力学变化和血管壁及其周围组织的解剖结构,无血流外溢；此外，B-flow 不依赖于扫描角度、无需调节如取样包大小、壁滤波彩色阔值等复杂的血流控制指标,无混叠,不用彩色取样框,全屏显示血管的分布及血流状态,因而有很大的优越性。将B-flow 应用于淋巴结的血供分析,将会成为临床在淋巴结良恶性鉴别上提供更丰富的诊断信息。6 三维显像在超声诊断中的应用 随着超声诊断在临床的深入应用,进一步要求更全面、更直观、形象的显示人体的脏器结构。计算机技术和图象处理技术发展,三维超声更加成熟,一些实用的系统开始记入临床研究应用。三维成像提供直观的立体信息,对于重建的三维图,除了可以显示组织的立体形态及结构外,还可以先是该组织的剖面结构和任意结构细节,也可以绘出脏器的三维自然分界面,有利于提高诊断水平；同时与二维成像系统相比,三维成像系统还可以更客观的显示整体结构和任意解剖细节,对病灶和某一解剖结构的定位更加准确,有助于提高测量的准确性和外科医生制定治疗方案。近年又出现了容积成像及实时三维成像,使得三维技术越来越广泛的应用于临床。但是三维成像提高了组织空间分辨率的同时降低了密度分辨率,因此国外应用三维技术进行实质器官的诊断很少。7 淋巴结的组织声学造影显像 随着超声造影的逐步应用,组织声学造影已成为超声医学未来发展的主要方向之一,而且将成为超声诊断的一种有效的方法。将超声微泡造影剂经血管注入体内,以达到血管和实质脏器的良好显像效果。近来,国外学者研究发现经皮注射超声造影剂微泡可以进入淋巴管道,主要是通过淋巴结内皮细胞间隙或胞吞吐作用。一般来说,小的微粒比大的微粒更容易进入。大于400nm的微粒95%以上都滞留在注射部位,而粒径小于400nm 的微粒有74%的被吸收。而那些2m3m的微泡,特别是那些软壳的能变形的微泡可进入淋巴管道。超声波对微泡很敏感,能检测到淋巴管对其的吸收情况。国内张家庭等报道对4 例乳腺癌腋窝淋巴结经外周静脉注射造影剂进行实时超声造影,获得了相同类似的快上慢下型时间-强度曲线形态。应用超声造影分析评价淋巴结的血流灌注,能获得更多淋巴结血流灌注的信息,应用这一新技术结合高频超声对肿大淋巴结结构的声像图观察,将有助于淋巴结的良恶性的鉴别,对临床治疗方案有着重要的意义。综上所述，在二维声像图特征的基础上，结合彩色超声对病灶内血流形态及分布规律的观察，及Vmax、RI、PI等指标的测量，并应用能量多普勒、B-flow技术、三维超声及超声造影，结合临床病史、体征，对淋巴结性质的诊断及鉴别会有更明确的意义，可为临床诊断提供重要的依据。对仍然存在的交叉，采取超声随访或进一步结合超声引导活检术，将有助于各类肿大淋巴结的诊断及良恶性肿大淋巴结的诊断及鉴别。【参考文献】 1 武忠弼,杨光华. 中华外科病理学M. 北京：人民卫生出版社， 2002250 2 燕山浅表淋巴结的超声诊断.中国超声医学杂志，2000，16（3）：230233 3 Tohnosu N , Schener PJ . 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