急腹痛的最佳诊断与治疗精要课件

急腹症 acuteabdomen 诊断与临床思维 湖南中医药大学第一附属医院外一科王永恒 概述 是指各种原因所致的腹部脏器的急性疾病和表现以急性腹部症状为特征的一组疾病的总称急腹症的特点发病急进展快变化多病情重 分类 1 按学科分类 四类 内科急腹症更易误诊外科急腹症妇产科急腹症儿科急腹症 分类 2 按病变性质分类 六类 炎症性急腹症破裂或穿孔性急腹症梗阻或绞窄性急腹症出血性急腹症损伤性急腹症引起急腹症或急性腹部症状的其它疾病 非真性急腹症 急腹症的典型表现 腹痛腹痛分类与临床特点腹痛 是指腹部神经受到局部或全身理化因素刺激后 所引起的一系列保护性防御反应的警戒信号 1 按神经支配 传导途径不同分类 躯体性腹痛 又称体干性腹痛 体性痛 腹部脊神经受刺激内脏性腹痛 内脏神经受刺激感应性腹痛 又称牵涉痛 放射痛 内脏发生病变时常在体表的一定区域产生感觉过敏或疼痛 这种现象称为感应性腹痛 这一感觉过敏或疼痛区称为海德氏带 Head sZones 躯体性腹痛的特点 痛阈较低 痛觉敏感 疼痛常伴有腹膜刺激症 定位明确 植物神经反射缺如或少见体格检查特点是肌紧张 反跳痛 内脏性腹痛的特点 痛阈较高 对针刺 切割不敏感 对炎症 缺血 牵拉敏感 疼痛范围广泛而弥散 定位含糊 疼痛性质和程度与脏器结构有关 疼痛部位与脏器胚胎起源有关 常伴有植物神经反射 体格检查特点为压痛或深压痛 2 按引起的病变部位不同分为 真性腹痛 腹部本身脏器病变引起 非真性腹痛 腹部以外脏器病变引起 3 按疼痛的性质和主观感觉不同分为 阵发性腹痛持续性腹痛持续性伴阵发性加重腹痛突然减弱或消失烧灼样腹痛刀割样腹痛顶钻样腹痛搏动性腹痛胀痛钝痛 隐痛 腹痛部位的鉴别诊断 急腹症的诊断原则与要求 诊断要正确诊断要及时要诊断出病理改变 稳 准 快 贯穿整个诊断过程 三定 定位 定性 定因诊断 对病人热情耐心 取得病人信任和配合 既要针对性系统化 又要注意提问方式 以防暗示或诱导 艺术性与真实性相结合 最终达到系统 真实而又重点突出 急腹症的病史收集打开诊断门户的钥匙 腹痛开始时间 对诊断和处理有帮助 如一开始就为剧烈腹痛 可能为尿路 胆道结石 消化道穿孔 肠系膜血管栓塞 胸主动脉夹层等 而阑尾炎在发病伊始疼痛并不剧烈 特别要注意的是平常身体强壮的人腹痛持续6小时未缓解 多是需要手术治疗的外科急腹症 现病史对于腹痛的全面掌握 诱因油腻饮食 胆囊炎 胆石症饮酒 暴饮暴食 胰腺炎剧烈活动 肠扭转餐后剧烈腹痛 消化性溃疡穿孔饮食不当 肠梗阻 腹痛部位 转移性腹痛牵涉痛或放射痛非腹部疾病性腹痛腹痛起始和最明显的部位往往是病变所在的部位 起病缓急轻重 炎症性病变突发恶化 多为空腔脏器穿孔 扭转或实质性脏器破裂 腹痛性质持续性钝痛或隐痛 炎症或出血性病变阵发性腹痛 空腔脏器梗阻或痉挛持续性腹痛阵发性加重 炎症和梗阻并存可以反映腹腔内脏器病变的性质 可以出现在同一疾病的不同病程中 可相互转化 腹痛程度一般可以反映腹腔内病变的轻重 但有个体差异 仅是病人主观感觉 缺乏客观指标频死样的疼痛 急性出血性坏死性胰腺炎 溃疡穿孔 绞窄性肠梗阻 输尿管结石 胆绞痛腹痛类型绞痛 肾绞痛 肠梗阻 胆道蛔虫症 胆石症 阑尾粪石梗阻等钻顶痛 为胆道蛔虫症之特征刀割性烧灼痛 为溃疡穿孔 急性出血坏死性胰腺炎等的表现胀痛 多为麻痹肠梗阻 急性出血坏死性胰腺炎 胃肠扩张所致 放射痛胃十二指肠溃疡 开始呈剑突下疼痛 继而全腹痛 部分病例穿孔的漏出液沿右结肠旁沟流入右下腹 类似阑尾炎阑尾炎 往往有转移性右下腹痛 脐周疼痛后转移至右下腹 胆囊炎 放射至右肩部胰腺炎 放射至左腰背部 呈带状放射痛输尿管痛 放射至同侧大腿内侧心绞痛 放射至上腹闭孔疝 放射至大腿内侧肾绞痛或炎症 放射至输尿管方向或一侧肋椎角 向腹股沟 外生殖器及大腿内侧放散 消化道症状厌食恶心 呕吐 肠梗阻意义显著排便情况 停止排气排便 肠梗阻果酱样便 肠套叠腥臭味血便 坏死性肠炎 阑尾炎 腹痛3 4小时后出现呕吐急性胃肠炎 发病早期频繁呕吐高位小肠梗阻 呕吐早且频繁低位肠梗阻 呕吐晚 有粪臭味幽门梗阻 呕吐物为隔夜宿食不含胆汁胆道蛔虫 可呕吐出蛔虫上消化道出血 呕血或咖啡样物急性胃扩张 呕吐物为咖啡色伴有腥臭味 其他伴随的其他症状发热 黄疸 多见于肝脏 胆道疾患白带多 阴道血性分泌物 月经不调 女性生殖器疾患发热 多为炎性疾病血尿 泌尿系疾病休克 为病变刺激腹膜或腹膜后神经末梢或感染中毒 出血 脱水引起 月经史 是否正常 未次月经时间 阴道流血 白带情况 既往史 曾经类似疾病发作史与治疗疾病有关的相关病史 腹部检查基本要求标准腹部检查体位 仰卧 屈髋屈膝40 60 双膝稍拢 双手自然放于躯干两侧充分暴露 上至乳头线 下到大腿中上段 两侧至腋后线检查顺序 视 触 叩 听 加上 肛 殖 量 穿 体格检查诊断 思维的客观依据 注意生命体征 如体温 血压 脉搏 呼吸 若生命体征不稳定 如休克 则要先就地抢救 当医生在看见病人 询问病史时 也就开始了体格检查 神态安祥 疾病可能不严重或暂时无生命危险 表情痛苦 坐立不安 辗转反侧 可能为尿路 胆道结石 若病人屈膝 平躺 不愿活动 可能有腹膜炎 即腹腔炎症刺激壁层腹膜 伸腿 走路 咳嗽等活动使腹膜紧张 腹痛加剧 老年人要考虑有腹主动脉瘤破裂 肠系膜血管栓塞 憩室炎 心肌梗塞 胸主动脉夹层 肿瘤等可能 年轻人则可能为宫外孕 肠系膜淋巴结炎等 体位如脏器穿孔 破裂所致的腹膜炎病人 常采取侧卧屈曲位 厌动胆道蛔虫 胆绞痛病人 常常辗转移反侧抱腹 常伏卧呼喊 发作间期又如常人胰腺癌的病人 抱腹蹲坐位 腹部触诊手法一定要轻柔 要先从不痛的部位开始 老年 孕妇 儿童腹肌紧张即腹膜炎体征可不明显 必要时要做肛检 腹部检查望 腹式呼吸 腹型 皮疹 肠形 限局性隆起 静脉曲张 腹股沟 外生殖器 会阴触 压痛范围及程度 肌紧张 反跳痛 包块叩 叩痛部位 肝浊音界 移动性浊音听 有无肠鸣音 频率 音调 振水音原则 四个象限每个象限5分钟时间紧急时以右下象限近脐部为准 不少于1分钟 肠鸣音对诊断很重要 肠鸣音存在 即使亢进 说明肠道血供仍好 肠壁未坏死 而肠鸣音消失则可能有肠坏死或弥漫性腹膜炎如消化道穿孔引起的肠麻痹等较严重的情况 腹部压痛最显著的部位往往是病变所在之处肌紧张是为腹膜炎的客观指针轻度 炎症早期 出血明显 化脓性阑尾炎 肠穿孔高度 胃十二指肠溃疡穿孔 胆道穿孔揉面感 结核性腹膜炎注意 老年人 小儿 衰弱者 经产妇 肥胖者及休克病人腹膜刺激症状较轻腹部包块胀大的肠袢 急性绞榨性肠梗阻柔软的条索状肿块 蛔虫性肠梗阻腊肠样包块 肠套叠 肛 殖 量 穿 检查 无需特殊器械 首诊医生可以独立完成 对提高确诊 减少误诊 漏诊有很大帮助肛 肛门指检 肛镜检查殖 生殖及阴道检查量 量诊 量肝 脾大小 腹围大小穿 腹腔穿刺及灌洗术 诊断性腹腔穿刺术禁忌症 严重肠胀气妊娠腹腔内有广泛粘连者躁动 不能合作或肝昏迷先兆腹腔穿刺术穿刺部位 脐和髂前上棘连线外1 3和中1 3的交点为穿刺点放腹水时通常选用左侧穿刺点 脐和耻骨联合连线的中点上方1cm 偏左或右1 1 5cm处若行诊断性腹腔灌洗术 在腹中线上取穿刺点 辅助检查诊断思维的重要依据 普通的X线检查的价值不容忽视B超尤其是床边B超普遍应用于临床 并提倡急诊科医生掌握CT尤其是螺旋CT以及MRI的价值正日益受到重视有创的腹腔镜及腹腔动脉造影对诊断亦有较大帮助 但应根据患者及医院的实际情况妥善把握适应症 外科急腹症与内科急腹症的鉴别 外科急腹症因其病变在腹部 故腹痛大多是最先出现的或最重要的症状腹痛持续6个小时以上者 大多属于外科急腹症外科急腹症一般病情重 部位明确 病变处往往有压痛 拒按 腹式呼吸常受限或消失先有腹痛后伴发热且体温逐渐增高者往往属外科急腹症 反之多为内科急腹症 急诊遇见下列情况应请有关科室会诊 急性腹痛局限于一处 压痛固定 定位明显 并伴有腹膜刺激征者腹部外伤后出现的急性腹痛 特别是疑有内出血者伴有急性胃肠穿孔 绞窄性肠梗阻或急性腹腔脏器扭转征象的急性腹痛女性患者发生急性下腹痛 伴有月经失常 白带异常或白带增多或阴道出血者病前健康状态相当良好而突然发生腹痛 但诊断未明 且经内科处理无好转者 五 常见急腹症的诊断 按病变性质分类叙述 1 炎症性急腹症 1 急性阑尾炎病史 a 突发上腹或脐周围疼痛 转移性右下腹痛 占70 80 b 胃肠道症状 可有恶心 呕吐 腹泻 c 全身症状 发热 乏力 精神差 体检 a 右下腹压痛 典型的是麦氏点压痛或伴有肌紧张 反跳痛 b 结肠充气试验 腰大肌试验 闭孔内肌试验 有助于诊断 但主要是用来术前阑尾定位 辅助检查 a 实验室 血RTWBC N b 器械检查 可行阑尾B超或稀钡灌肠 2 急性胆囊炎病史 a 右上腹剧痛或绞痛 持续性或阵发性加重 常放射至右肩部 牵涉痛 b 胃肠道症状 可有恶心 呕吐 c 全身症状 畏寒 发热 但无黄疸 体检 a 右上腹压痛 Murphysign 或伴有肌紧张 压痛 反跳痛 b 有时可触及肿大胆囊 辅助检查 a 实验室 血RTWBC N b B超 胆囊大 壁厚或有积脓 有助于确诊 3 急性胰腺炎病史 a 上腹部持续性疼痛 或伴向腰背部放射 多有胆道病 胰腺病史 有暴饮暴食史 b 胃肠道症状 可有恶心 呕吐 c 全身症状 早期少 中晚期 发热 休克 体检 a 上腹 胰区 压痛或伴有肌卫 反跳痛 b 可有黄疸 移浊 辅助检查 a 实验室 血RTWBC N 血 尿淀粉酶 b 器械检查 B超 CT 有助于确诊 4 急性盆腔炎 女性 病史 a 下腹部持续性疼痛 多有早产 引产 流产 手术 不洁性交史 b 胃肠道症状 可有恶心 呕吐 c 泌尿系症状 可有尿频 急 痛 d 全身症状 畏寒 发热 体检 a 下腹部压痛或肌紧张 反跳痛 b 妇科检查 阴道分泌物多 有烧灼感 宫颈摆痛 举痛 辅助检查 a 实验室 血RTWBC N b 器械检查 妇科B超 对诊断有帮助 2 破裂或穿孔性急腹症 1 胃十二指肠溃疡穿孔病史 a 多有 胃病 史 中青年男性多见 b 突发上腹部剧烈疼痛 持续性 短期内迅速扩散至全腹 c 胃肠道症状 可有恶心 呕吐 d 全身症状 早期少 后期 发热 游离气体 有助于诊断 2 异位妊娠破裂 女性 病史 a 停经 6周或者数月 b 突发性下腹剧痛 持续性 c 阴道少量流血 体检 a 下腹部肌紧张 压痛 反跳痛 b 有移动性浊音 或有休克表现 腹穿 c 妇科检查 一侧附件不规则 触痛包块宫颈举痛 后穹窿饱满和触痛 辅助检查 a 实验室 妊娠试验 b 腹腔镜检查 有助于诊断 3 梗阻或绞窄性急腹症 1 胆道结石并感染病史 a 多有胆道结石病史 b Charcot三联征 腹痛 寒热 黄疸 c 胃肠道症状 可有恶心 呕吐 d 全身症状 畏寒 发热 黄疸 精神差 体检 a 右上腹肌紧张 压痛或有反跳痛 b 黄疸 辅助检查 a 实验室 血RTWBC N 肝功能 异常 b 器械检查 B超 PTC CT有助于诊断 2 急性梗阻化脓性胆管炎 重症胆管炎 特点 临床表现 Charcot三联征 休克 意识障碍 即五联征 3 急性肠梗阻 特殊类型 腹外疝嵌顿 肠扭转 肠套叠等 病史 临床特点 痛 呕 胀 闭 持续性或阵发性腹痛伴腹胀 恶心 呕吐 大便闭 矢气闭 体检 a 腹胀 局限性或弥漫性 肠型 蠕动波 b 肠鸣音活跃 亢时 气过水音 高调肠鸣 金属音或肠鸣音减弱 消失 c 绞窄性肠梗阻 肌紧张 压痛 反跳痛 辅助检查 a 实验室 早期 后期 血RTWBC N 生化异常 b 器械检查 透视 X光片 肠胀气 气液平面 闭袢肠管影 有助于诊断 4 各种原因所致的肾绞痛病史 a 多有泌尿系结石 外伤 手术史 或多次类似发作史 b 突发腰腹部剧烈绞痛 向会阴部放射伴小便异常 体检 体症不符 症状重 体征少轻 腹部多无明显外科情况 或上 中输尿管有压痛 或肾区叩击痛 辅助检查 a 实验室 血RT 尿RTRBC b 器械检查 KUB B超 IVP 有助于诊断 5 出血性急腹症 1 消化道内出血病因很多 常见的有 食道胃底静脉曲张破裂 溃疡 胆道出血 大出血 有无 休克 是判断大出血的关键指标 小出血 5ml大便潜血试验 50 70ml出现黑便 300ml血胃内潴留 可出现呕吐 2 腹腔内出血 a 腹部肿瘤自发性破裂 b 畸形 c 腹部猝中 6 损伤性急腹症 又称腹部外伤 创伤 1 单纯腹壁损伤 2 内脏损伤 3 消化道异物及损伤 7 引起急腹症 急性腹部症状的其它疾病 腹部以外器官病变引起或腹部病变是其中的一个部分 1 胸部疾病 如 心绞痛 心梗 2 造血系统疾病 如 过敏性紫癜 皮肤型 关节型 腹型 肾型 3 代谢病 如 糖尿病酮症酸中毒 4 结缔组织病 如 系统性红斑狼疮 5 内分泌疾病 如 甲状腺功能亢进症 6 中毒性疾病 如 铅中毒 7 神经系统疾病 如 腹壁神经痛 腹型癫痫 8 缺血性动脉栓 闭塞 肠系膜动脉 血栓 肠系膜 门静脉 梗死 肾 脾 腹痛特点起病急骤 动脉粥样硬化 心脏病 糖尿病史腹痛剧烈 持续 腹膜炎弥漫 较轻 有时与腹部体征不符腹痛后出现中毒性休克等表现 9 主动脉夹层 aorticdissection 过去曾称为主动脉夹层动脉瘤 dissectionaorticaneurysm 是血液渗入主动脉壁中层 形成的夹层血肿并沿着主动脉壁延伸剥离的严重心血管急症 临床表现 突发剧烈疼痛发病开始最常见的症状 90 以上 特点 一开始即极为剧烈 呈搏动样 撕裂样 刀割样 并常伴有血管迷走神经兴奋表现 如大汗淋漓 恶心呕吐和晕厥等 疼痛部位有助于提示分离起始部位 前胸部剧烈疼痛 多发生于近端夹层 而肩胛间区最剧烈的疼痛更多见于起始远端的夹层 颈部 咽部 额或牙齿疼痛常提示夹层累及升主动脉或主动脉弓部 疼痛部位呈游走性提示主动脉夹层的范围在扩大 疼痛可由起始处沿着分离的路径和方向走行 引起头颈 腹部 腰部或下肢疼痛 疼痛常为持续性 有的患者疼痛自发生后一直持续到死亡 止痛剂如吗啡等难以缓解 少数无疼痛的患者多因发病早期出现晕厥或昏迷而掩盖了疼痛症状 消化系统 夹层累及腹主动脉及其分支 病人可出现剧烈腹痛 恶心 呕吐等类似急腹症的表现 夹层血肿压迫食管 则出现吞咽障碍 破入食管可引起大呕血 血肿压迫肠系膜上动脉 可致小肠缺血性坏死而发生便血 泌尿系统 夹层累及肾动脉 可引起腰痛及血尿 肾脏急性缺血 可引起急性肾功能衰竭或肾性高血压等 呼吸系统 夹层血肿破入胸腔 可引起胸腔积血 出现胸痛 呼吸困难或咯血等 有时可伴有出血性休克 急腹症诊断注意事项 70 病史 20 一般检查 10 特殊检查 右上腹痛并有发热者易满足已有体征如误为胆囊炎 其实是肺炎 勿遗漏查体 如腹股沟区 阴囊 阴唇等 应随诊查体 如阑尾炎早期 注意非典型表现 如盆腔炎波及直肠有里急后重 查体时让病人用手指指出腹痛最先和最剧烈部位 持续性剧烈疼痛用镇痛剂不能缓解多提示血管疾病 胰腺炎疼痛时以卧位为甚 前倾坐位时减轻 急腹症诊断注意事项 慢性盆腔炎常有月经量增多 盆腔结核常有月经量少且色暗 卵巢囊肿扭转常有月经不正常史 如闭经或少量不规则出血 黄体破裂常在月经中期后 卵巢滤泡破裂常在两次月经期间出血 盆腔脓肿常有大便次数增多且黏液较多 急腹症诊断注意事项 小儿阑尾炎早期可有腹泻 出血性坏死性肠炎果酱样便且有特殊臭味 过敏性紫癜者排出暗红色便 伴有皮肤紫癜和关节痛 老年有房颤者腹痛后排出暗红稀便要考虑血管栓塞 下腹痛不要忘记 膀胱炎 痛经 盆腔炎 妊娠子宫扭转 左下腹痛不要忘记 菌痢 左侧髂窝脓肿 左侧输卵管炎 乙状结肠扭转 左侧卵巢囊肿扭转 泌尿系结石腹痛尿中必有多量红细胞 急腹症诊断原则和经验教训 诊断原则对急腹症 在诊断方面必须依次回答以下三个问题有无外科情况需要紧急处理 在不能明确此点之前 绝不能掉以轻心 辅助检查前可给予解痉剂 但要慎用麻醉性镇痛剂 以免影响诊断 延误及时治疗 是器质性还是功能性腹痛 原则上要首先除外器质性疾病 不要轻率诊断功能性腹痛腹痛最后的病因是什么 不论何种腹痛 最后总要归结到病因问题 只有弄清病因 才能有最正确的处理 故不能满足于对症处理 要争取尽早弄清诊断 经验教训急腹症的及时和正确的诊断 不单纯取决于业务技术 往往需要医生对患者有高度的责任心 才能认真仔细地观察病人 有时需要不分节 假日 夜以继日地工作早期正确的诊断 必须有一个科学的 实事求是的态度 应提倡亲临第一线观察病人 客观全面地掌握病情资料 避免主观片面性 还是善于分析各种检查结果 去粗取精 去伪存真 学会运用唯物辩证法 抓住主要矛盾 要注意观察和随诊 我们对于疾病的认识 不但常常受着科学条件和技术条件的限制 也受着客观过程的发展及其表现程度的限制 所以 必须注意连续观察 在发展变化的过程中去鉴别疾病 这一点对急腹症的鉴别诊断尤