成人足舟骨坏死课件

成人足舟骨坏死 足舟骨坏死可按照发病的年龄段分为成人足舟骨坏死和儿童足舟骨坏死 其中成人足舟骨坏死又称Muller Weiss病 MWD 或Muller Weiss综合征 多见于中老年女性 以中足慢性疼痛 足舟骨压缩碎裂和后足进行性畸形为特点 发生于儿童的足舟骨坏死又称Kohler病 是一种自限性骨软骨病 这里不再介绍 本篇主要介绍成人足舟骨坏死 一 病因及临床表现 MWD的病因和发病机制一直存在争议 有一些不同的假说 如原发性骨坏死 骨软骨炎 创伤性或应力性骨坏死 负荷增加引起畸形 先天性畸形 Kohler病的异常演变 正常变异或者副骰骨的游走等 二个基本因素 1 足舟骨骨化的延迟 2 异常应力集中在足舟骨外侧 主要临床症状 1 足外侧中部局部疼痛或触痛 2 间歇性跛行 3 多用足外侧行走 不能跑跳 严重者不能行走 检查 1 足舟骨处轻度肿胀 有压痛 触痛 足内外翻时可引起疼痛 2 足弓弛缓 严重者足弓塌陷 并存在明显的前足旋后畸形 3 患者症状可在数天后减退 或持续几年之久 二 影像学评估及分期 Maceria和Rochera根据患足在负重侧位X线片上Meary角 距骨轴线与第1趾骨轴线的交角 和足畸形的程度 将MWD分为5期1期 存在不易察觉的距下关节内翻 X线表现正常或有少许改变 骨扫描和CT有阳性表现 MRI可有骨内水肿表现 2期 距下关节内翻 有高弓足的表现 Meary角增大 距骨头向足背侧半脱位 跗骨管和跗骨窦呈现孔洞样影像 距骨头与跟骨前突的重叠区域小 二 影像学评估及分期 3期 足弓开始降低 后足持续内翻 足舟骨碎裂或被压缩 Meary角接近0 距骨头和楔骨的间距显著缩小 4期 后足显著内翻 足弓明显降低 足舟骨进一步压缩 Meary角为负值 5期 足舟骨被完全挤压出 形成 距楔关节 需要注意的是 此分期的严重程度和临床症状并不一定相一致 患者早期可能存在严重疼痛 而后期可能逐渐缓解 X线检查 1 足舟骨外侧部变窄 整体或外侧部密度增加 舟骨向内侧突出 2 随着病情的发展 足舟骨外侧部表现为压缩 内侧和 或 背侧突出更加明显 3 足舟骨也可破裂或成2个典型的骨块 即较小的背外侧骨块和较大的的趾内侧骨块 4 距骨头和楔骨间的距离减小 距骨头半脱位 可有囊性改变 中足可有骨关节炎的表现 CT检查 可分辨足舟骨斜行的骨折线和粉碎程度 对足舟骨变窄 密度增加和背侧突出的影像显示更加清楚 核素扫描 病损区域表现为示踪剂吸收增加 MRI 显示病变部位早期骨内水肿影像 T1WI显示低信号 T2WI为高信号 骨碎裂 坏死和压缩的区域在所有序列都显示低信号 三 治疗现状 1 早期可采用保守治疗以改善症状 方法包括使用足内侧纵弓支具 穿着硬底鞋和非甾体消炎药等 2 如果保守治疗效果不理想 或患者症状严重 则多需要手术治疗 3 手术目的在于减轻疼痛 矫正畸形和改善足部功能 手术方案 应该根据患者的症状 MWD的Maceria分期 中后足畸形和退变程度来个体化拟定 常用的手术方法 1 足舟骨经皮减压术 足舟骨经皮减压术主要适用于早期患者 可通过骨皮质钻孔来降低骨内的压力 从而改善骨的微循环 使之代谢恢复正常 2 距舟关节融合术 距舟关节融合术主要适用于病变局限于距舟关节的患者 但手术指征应该严格把握 对于距舟关节以外存在病变的患者 单纯距舟关节融合后可能无法缓解或改善疼痛症状 3 距舟 舟楔关节融合术 1 主要适用于病变局限于距舟关节和舟楔关节的患者 2 Fernandez等认为 单纯距舟关节融合或三关节融合都不能很好地解决舟楔关节的问题 而距下关节在MWD中很少累及 因此认为距舟 舟楔关节融合是治疗MWD的一种有效方法 3 手术可采取背侧或内侧入路 有时为了纠正内翻畸形 也可以联合使用内侧入路和背侧入路 4 术中需要注意植骨时尽量恢复足内侧柱的长度和结构 这对维持内侧纵弓的生物力学作用非常重要 4 三关节融合术 1 主要适用于后足畸形明显 伴有距下关节 距舟关节和跟骰关节病变 但舟楔关节未累及