房颤复律及维持窦性心律杨杰孚课件

房颤复律及维持窦性心律 药物选择 北京医院杨杰孚 房颤的治疗 非药物治疗导管消融 目前全国年消融量约1万 而全国房颤人数 1000万因此 绝大多数患者需要药物治疗药物治疗转律并维持窦性心律控制心室率抗凝 房颤复律及维持窦律 常用复律药物 Ic 普罗帕酮III类胺碘酮 多非利特 伊布利特及决奈达龙 房颤复律及维持窦律 复律后维持窦性心律药物 Ic 普罗帕酮III类胺碘酮 多非利特 决奈达龙 索他洛尔 受体阻断剂 房颤复律并维持窦律 普罗帕酮 适应症无明显心力衰竭 无明显器质性心脏病高血压无明显左室肥厚用法静脉 1 5 2 0mg kg 10 20min 必要时重复1 2次 总量不超300mg h口服维持窦律 150 200mg3 4次 日疗效 复律成功率50 70 长期维持窦律效果差 房颤复律 普罗帕酮 顿服普罗帕酮适应症发作不频 但症状重 没有必要长期服药预防复发剂量450mg 次 体重70kg 疗效与静脉用药相似 房颤复律并维持窦性心律 胺碘酮 1 适应症心衰合并房颤高血压合并明显左室肥厚冠心病合并房颤房颤导管消融术后其它药物无效 房颤复律并维持窦性心律 胺碘酮 多重的抗心律失常作用拮抗交感神经 弱 受体阻滞剂作用弱Ib类抗心律失常药物作用III类抗心律失常药物作用弱IV类抗心律失常药物作用特性的药代动力学特点 需要负荷量 半衰期长稳定或增加左室射血分数升高除颤阈值很少致心律失常 一般表现为心动过缓 房颤复律并维持窦性心律 胺碘酮 2 用法静脉 3 5mg kg 10min 1mg min 6h 0 5mg min 12 36h口服 0 6 0 8 d 总量6 10g后改为维持量 0 2 0 3 d 高龄老人 负荷量及维持量偏小 房颤复律并维持窦性心律 胺碘酮 多器官毒性作用 用药期间需要监测心电 甲功 肝功 肺功等心脏毒性作用一般表现为心动过缓 传导阻滞等 很少致室性心律失常心外六大毒性作用甲状腺 甲亢 甲低 肺纤维化 眼睛 肝脏 消化道 房颤复律并维持窦律 决奈达龙 与胺碘酮比较相同处临床电生理作用相同 抗心律失常谱相同不同处不含碘 大大减少由碘引起的甲状腺 肺及眼等副作用作用时间短 半衰期短服用剂量大 400mg BID 房颤复律并维持窦律 决奈达龙 临床试验结果 与胺碘酮比较有效性 对房颤 房扑转律及维持窦性心律有效但疗效并不优于胺碘酮安全性明显优于胺碘酮严重心律衰竭患者不宜使用 增加死亡率 房颤复律并维持窦律 决奈达龙 结论 目前不能完全取代胺碘酮可用于胺碘酮有禁忌症者对胺碘酮不能耐受者不宜用于严重心衰患者 房颤复律药物 伊布利特 新型III类抗心律失常药物1996年美国FDA正式批准使用2007年中国SFDA正式批准使用如何使用 口服无效 生物利用度低静脉 1mg 慢推 10分钟 无效10 30分后再推1mg总量2mg 房颤复律药物 伊布利特 临床效果及注意事项成功率 70 80 静脉推注时必须严密心脏监测主要的副作用是多形性室速虽然多数持续时间短自行终止 但尖端扭转型室速的发生明显高于胺碘酮等 可导致死亡注意血钾 房颤复律并维持窦律 索他洛尔 转律的效果差 主要用于预防房颤复发 疗效与普罗帕酮相似适应症 年轻的患者冠心病无明显心衰 房颤复律并维持窦律 索他洛尔 剂量 160 320mg d国内有推荐使用小剂量80mg d副作用及注意事项尖端扭转室速 1 2 心衰加重 心动过缓及加重COPD哮喘 心力衰竭及QT间期明显延长禁用 房颤复律后维持窦律 受体阻滞剂 受体阻断剂不是复律药 是房颤控制心室率的一线药但对于阵发性或持续性房颤可以预防复发疗效不如I类及III类药物副作用小改善预后 房颤复律后维持窦律 受体阻滞剂 适应症冠心病 心衰及高血压等可以和其他抗心律失常药物联合使用用法美托洛尔 5mg静注 口服25 50mgBid口服阿替洛尔 12 5 25mgBid比索洛尔2 5 5mg 日 高血压 心衰 直接影响 抗纤维化 抗心律失常 醛固酮拮抗剂 降脂直接抗心律失常作用 n 3多不饱和脂肪酸 鱼油 降低血压 心衰 心梗 直接抗心律失常作用 受体阻滞剂 抗炎作用 皮质类固醇 冠心病 全身动脉粥样硬化直接影响 抗炎 抗氧化 他汀类 高血压心衰直接影响 抗纤维化 抗心律失常 ACE抑制剂和ARBs 疗法 可能目标 SavelievaI CammAJ ClinCardiol Inpress 房颤维持窦性心律 上游疗法 疾病 基质 心房重构 房颤 病例报道 1 张 男76岁间断心悸 头晕 黒矇 Holter示 持续性房颤 间发高度房室传导阻滞 最长RR间期3 6秒如何处理 起搏器加药物导管消融 于2009年9月23日行房颤射频消融治疗电复律恢复窦性心律 病例报道 术后10余天间断出现头晕 黒矇 夜间憋醒偶发一过性意识丧失 于当地医院行Holter示 窦性心律伴显著窦性心动过缓 短阵房颤部分伴室内差传 RR间期延长 最长分别为13秒 11秒 10秒 8秒 主要发生在夜间 二度房室传导阻滞 动态心电图 病例报道 于2009年10月16日行起搏器植入术 过程顺利 术后随访 症状消失 本例小结 房颤合并高度房室阻滞或长间歇 可能的机制迷走神经张力所致 窦房结或房室结固有病变 本例小结 如何诊断及治疗 病史及年龄 年轻无器质性心脏病 有可能与迷走神经张力有关治疗 可以复律 药物或消融 老年人 尤其是高龄老人 首先考虑SSS合并房室阻滞治疗 不宜复律 起搏加药物 AninitialECGisrecorded 例2 61岁男性 突发心悸 心率约190bpm 静脉注射合心爽后心率由190bpm增加到250bpm 同时血压降降低到60 40mmHg 意识消失 为什么 如何处理 电复律后 ECG显示预激综合征 病例2 预激综合征合并房颤的复律 血液动力学不稳定首选电复律血液动力学稳定首选药物胺碘酮普罗帕