高血压诊治经验与实践ppt课件

高血压诊治的进展与实践 内容提要 概述与循证医学证据高血压的诊断原则高血压药物治疗的体会及CCB类药物的临床地位热点话题 高血压药物的联合应用和体会 心脑肾损害和心血管疾病 不同原因 各种疾病 高血压 HYPERTENSIONOLOGY 1993 高血压的研究有100余年的历程 我们认识到高血压是心血管病的主要危险因素 合理充分的降低血压是防治心血管疾病的根本 除了高血压以外 糖尿病 血脂异常 吸烟 肥胖等也是心血管病的主要危险因素 根据血压水平 心血管病危险因素和心血管疾病 对病人进行危险度分层并决定治疗 概述 三大高血压治疗指南的精神和循证医学证据 心血管疾病的危险因素 用于危险性分层的危险因素收缩压和舒张压的水平 1 3级 男性 55岁女性 65岁吸烟总胆固醇 220mg dl TC 250mg dl或LDH 150mg dl或HDL 40 48mg dl 糖尿病早发心血管疾病家族史 发病年龄男 55岁 女 65岁 腹部肥胖C 反应蛋白 1mg dl 1999年我国高血压的定义和分类 收缩压 mmHg 舒张压 mmHg 理想血压 120 80正常血压 130 85正常高限血压130 13985 891级高血压 轻度 140 15990 99亚组 临界高血压140 14990 942级高血压 中度 160 179100 1093级高血压 重度 180 110单纯性收缩期高血压 140 90亚组 临界收缩期高血压140 149 90 2003年欧洲高血压协会 欧洲心脏协会高血压治疗指南血压分级 收缩压 mmHg 舒张压 mmHg 理想血压 120 80正常血压120 12980 84正常高值130 13985 891级高血压 轻度 140 15990 992级高血压 中度 160 179100 1093级高血压 重度 180 110单纯性收缩期高血压 140 90 1999年我国高血压危险程度分层 血压其它危险因素和病史1级2级3级 无其他危险因素低危中危高危 1 2个危险因素中危中危极高危 3个危险因素或高危高危极高危靶器官损害或糖尿病 心血管疾病极高危极高危极高危 收缩压 105 195105 195105 195105 195105 195胆固醇 185335335335335葡萄糖耐量 00 吸烟 000 ECG LVH 0000 46 210 459 708 326 每千人8年发病可能性 多重危险因素与心血管危险 具有里程碑意义的抗高血压药物心 脑 肾保护的循证医学证据 StrokeriskreductioninPROGRESS 0 10 20 30 40 50 60 70 RelativeRiskReduction Totalstroke Ischemicstroke Hemorrhagicstroke Fatalstroke 28 24 50 16 PROGRESS BoschJ etal BMJ Inpress PROGRESSCollaborativeGroup Lancet 2001 358 1033 1041 AIPRI BaselinePrognosticFactorsandReductionofRiskforProgressiveRenalInsufficiencywithACEI 1gm 1to 3gm 3gm 24 HrUrineProteinExcretion 45ml min 45ml min CreatinineClearance 71 46 31 53 66 MaschioG etal NEnglJMed 1996 334 15 939 945 ALLHAT研究 入选标准基于目前治疗状况和测量的血压未治疗患者 根据JNCV未考虑糖尿病治疗目标接受治疗患者 撤掉入选前所服的降压药物不会导致危险血压 年龄 55岁轻中度高血压 140 180 90 110mmHg至少有下列一种心血管疾病或危险因素 陈旧心梗或脑卒中血管重建术史其它已知的动脉粥样硬化性心血管疾病2型糖尿病吸烟低HDL C左室肥厚 随访 住院终点 研究者的报告 死亡证明及出院总结死亡终点 临床报告 数据库 医学救护中心 退伍军人事务部 国家死亡检索 社会安全部 及死亡证明心梗和脑卒中终点的审核 随机抽取10 发生心梗或脑卒中患者的详细资料 主要终点符合率为90 100 心电图在中心实验室阅读 0 150 145 140 135 130 1 2 3 4 5 6 0 90 85 80 75 70 1 2 3 4 5 6 随访 年 随访 年 平均收缩压 平均收缩压 mmHg mmHg 氯噻酮 氨氯地平 赖诺谱利 随访期间每年收缩压和舒张压的情况 与氯噻酮组相比 氨氯地平组收缩压高0 8mmHg P 0 03 赖诺普利组高2mmHg P 0 001 氨氯地平组舒张压低0 8mmHg P 0 001 赖诺普利在老年人收缩压较氯噻酮组高3mmHg 在黑人高4mmHg 0 20 16 8 4 1 2 3 4 5 6 事件发生时间 年 氯噻酮 氨氯地平 赖诺谱利 各治疗组主要终点 致死性冠心病和非致死性心肌梗死 无显著差异 7 12 氯噻酮 氨氯地平 赖诺谱利 有风险病人数 1525590489054 1447785768535 1382082188123 1310278437711 1136268246662 634038703832 295618781770 209215195 累积事件率 总死亡率 氯噻酮 氨氯地平 赖诺普利 15255 9048 9054 14933 8847 8853 14564 8654 8612 14077 8391 8318 12480 7442 7382 7185 4312 4304 3523 2101 2121 428 217 144 有风险病人数目 1 氯噻酮 氨氯地平 赖诺普利 2 3 4 5 6 5 10 15 20 25 0 7 累积事件发生率 事件发生时间 率 30 脑卒中 1 氯噻酮 赖诺普利 氨氯地平 2 3 4 5 6 2 4 6 8 10 0 7 累积事件发生率 事件发生时间 率 氯噻酮 氨氯地平 赖诺普利 15255 9048 9054 14515 8617 8543 13934 8271 8172 13309 7949 7784 11570 6937 6765 6385 3845 3891 3217 1813 1828 567 506 949 有风险病人数目 冠心病联合终点 1 氯噻酮 氨氯地平 赖诺普利 2 3 4 5 6 10 20 30 0 7 累积事件发生率 事件发生时间 率 氯噻酮 氨氯地平 赖诺普利 15255 9048 9054 14211 8428 8347 13320 7940 7789 12415 7422 7264 10587 6357 6207 5804 3512 3461 2698 1672 1622 187 142 170 有风险病人数目 心血管病联合终点 1 氯噻酮 氨氯地平 赖诺普利 2 3 4 5 6 10 30 50 0 7 累积事件发生率 事件发生时间 率 氯噻酮 氨氯地平 赖诺普利 15255 9048 9054 13752 8118 7962 12594 7451 7259 11517 6837 6631 9643 5724 5560 5167 3049 3011 2362 1411 1375 288 153 139 有风险病人数目 20 40 心力衰竭 次要终点的组成部分 1 氯噻酮 氨氯地平 赖诺普利 2 3 4 5 6 3 9 15 0 7 累积事件发生率 事件发生时间 率 氯噻酮 氨氯地平 赖诺普利 15255 9048 9054 14528 8535 8496 13898 8185 8096 13224 7801 7689 11511 6785 6698 6369 3775 3789 3016 1780 1837 384 210 313 有风险病人数目 6 12 住院和致死性心力衰竭 1 氯噻酮 氨氯地平 赖诺普利 2 3 4 5 6 3 9 15 0 7 累积事件发生率 事件发生时间 率 氯噻酮 氨氯地平 赖诺普利 15255 9048 9054 14556 8579 8538 13962 8251 8169 13312 7884 7780 11606 6866 6768 6443 3833 3895 3130 1821 1894 396 216 322 有风险病人数目 6 12 正是由于许多临床试验的证实引导了指南的修订 在2003年最新颁布的二大指南中体现了这个问题 2003年欧洲高血压协会 欧洲心脏协会高血压治疗指南危险度分层 其它危险因素和病史正常高值1级2级3级无其他危险因素平均危险平均危险低危中危高危1 2个危险因素低危低危中危中危极高危 3个危险因素或中危高危高危高危极高危靶器官损害或糖尿病心血管疾病高危极高危极高危极高危极高危 JNC7血压的分类 收缩压舒张压初始药物治疗 mmHg mmHg 无强适应症有强适应症 正常 120和 80无使用降压药指征根据强适应症选药高血压前期120 139或80 891期高血压140 159或90 99多数考虑用塞嗪类据强适应症选药利尿剂 可考虑若需要可选用其他降压ACEI ARB B药 利尿剂 ACEI 受体阻滞剂 CCBARB B受体阻滞剂 或联合使用CCB 2期高血压 160 100多数需2种药联合根据强适应症选药 若使用 通常为噻嗪需要可选用其他降压药类利尿剂 ACEI或 利尿剂 ACEI ARBARB或B受体阻制剂 B受体阻制剂 CCB 或CCB 内容提要 概述与循证医学证据高血压的诊断原则高血压药物治疗的体会及CCB类药物的临床地位热点话题 高血压药物的联合应用和体会 高血压诊断的具体内容 确定高血压 强调多测血压 查找分析高血压原因 发现心血管危险因素簇 评价心脑肾结构和功能情况 临床表现 高血压分五大类症状 高血压本身的症状 继发性高血压各原发疾病的症状 靶器官损害和心血管疾病的症状 心血管危险因素簇的症状 其它疾病的症状强调如何分析这些症状 如何分析高血压患者的症状 一是症状出现时间不同考虑诊断不一 二是不同症状群考虑不同结果 三是从症状的性质 程度 特点分析考虑病因诊断是否已发生心血管疾病 四是症状的诱因及对治疗的反应 体格检查 强调血压测量大内科查体强调查眼底眼底分4级 级视网膜动脉变细 级视网膜动脉狭窄 动脉交叉压迫 级眼底出血或棉絮状渗出 级出血或渗出物伴有视神经乳头水肿 常用的实验室检查 钾 钠 氯与血糖血脂 尿素氮 肌酐心电图 心动图 胸片等动态血压监测 两个高峰两个低谷 24h血压正常值小于130 80mmHg 夜间血压下降率大于10 为杓形血压 临床意义 内容提要 概述与循证医学证据高血压的诊断原则高血压药物治疗的体会及CCB类药物的临床地位热点话题 高血压药物的联合应用和体会 高血压的理想治疗 一 理想血压控制二 治疗方法介绍 健康生活方式 抗高血压药物 中医中药 保护心脑肾的药物 外科手术和介入 血压控制目标值 高血压患者1g 24h 125 75mmHg 初始降压治疗ABC治疗方案 多次测量 正常高值 评估其他危险因素 TOD 尤其是肾脏 糖尿病 ACC改善生活方式纠正其它危险因素或疾病绝对危险分层危险极度增加危险高度增加危险中度增加危险低度增加开始药物治疗开始药物治疗经常监测血压不需进行血压干预 B 多次测量 1极和2极高血压 评估其他危险因素 TOD 糖尿病 ACC开始改善生活方式纠正其它危险因素或疾病绝对危险分层危险极度增加危险高度增加危险中度增加危险低度增加立即开始药物治疗立即开始药物治疗检测血压和其它监测血压和其他危险因素危险因素至少3个月3 12个月SBP 140SBP 140SBP140 159SBP 140或DBP 90且DBP 90或DBP90 99且DBP 90开始药物治疗继续监测考虑药物治疗继续监测并注意询问病人的治疗意愿 C 在数天内反复测量SBP 180或DBP 110 3极高血压 立即开始药物治疗评估其他危险因素TOD 糖尿病 ACC增加改善生活方式 纠正其他危险因素或疾病的措施 六大抗高血压药物评价 利尿降压 受体阻滞剂 钙拮抗剂 受体阻滞剂 血管紧张素转换酶抑制剂 血管紧张素 受体阻滞剂 利尿剂 机制 1 使细胞外液溶量降低 心排血量降低 2 扩血管作用 适应症 老年人收缩期高血压 1 2级高血压 顽固性高血压 伴有心力衰竭的高血压 不良反应 痛风 血糖血脂代谢紊乱 低血钾等 强调剂量关系 受体阻滞剂 机制 未完全明了 与心排血量降低 抑制肾素释放 降低交感神经活性 降低血压有关 适应症 用于1 2级高血压 尤其是心率快的舒张压高的伴有冠心病的高血压 不良反应 加重气官痉挛 引起病态窦房结综合症 传导阻滞 严重心功能衰竭 冠心病患者不能突然停药 不能与维拉帕米等合用 钙通道阻滞剂 机制 阻滞钙进入细胞内 抑制血管平滑肌收缩 血管舒张 心肌心缩力下降 适应症 老年人收缩期高血压 伴有冠心病 心力衰竭和脑血管病 肾功能不全的高血压 不良反应 反射性交感神经兴奋 心跳快 水肿 短效二氢比啶类对