神经内(外)科护理模板.doc

* * * * * 总 医 院神经内（外）科护理记录单姓名 丁一 诊断 脑出血 科别 外一科 床号 ICU2 日期时间体温脉搏次/分呼吸次/分神志血压mmHg瞳 孔出 入 量病情/护理措施及效果签 名大小光反应入水量ml出水量ml左右左右1/25pm36.88020+1801003.03.0+甘露醇250陈*0.9%氯化钠250 患者，女，45岁，以“突然意识障碍约30分钟”为代诉于5pm急诊入院，平车送入病房。患者处于浅昏迷状态，颈略强直，皮肤完整性好，右侧肢体肌力及肌张力较左侧弱，右侧下肢巴氏征阳性，头颅CT示:左侧脑出血，量约30毫升，右侧腔隙性脑梗塞。立即遵医嘱给予建立静脉通路，持续鼻塞吸氧,流量3升/分，多参数监护应用，告病危。特级护理，q1h记录脉搏、瞳孔、呼吸、神志、血压，留置导尿，尿管通畅，尿液清晰淡黄，量约200毫升。头高1530卧位。完善相关关辅助检查，治疗给予降颅压、脱水、止血、抗感染、营养脑细胞等药物应用。入院宣教已做，家属表示理解。地嗪2.0陈*尿400尿管通畅，尿液清晰淡黄。陈*6pm8219+164933.03.0+5%葡萄糖250患者烦躁不安，约束带应用，告知家属表示理解。遵医嘱给予地西泮10毫克肌肉注射。七叶20氯化钾5陈*符号：（神志）清醒、+嗜睡、+朦胧、+浅昏迷、+深昏迷（瞳孔反应）+灵敏、+迟钝、消失（瞳孔大小）1mm 2mm 3mm 4mm 5mm 6mm* * * * * 总 医 院神经内（外）科护理记录单姓名 丁一 诊断 脑出血 科别 外一科 床号 ICU2 日期时间体温脉搏次/分呼吸次/分神志血压mmHg瞳 孔出 入 量病情/护理措施及效果签 名大小光反应入水量ml出水量ml左右左右1/2患者仍烦躁，告知医生，医嘱给予复查头颅CT。陈*头颅CT示：出血范围无明显增大,遵医嘱给予苯巴比妥钠0.1克肌肉注射,呋塞米40毫克静脉注射。陈*7pm7621+173973.03.0+患者较前安静。陈*心电图示：心肌缺血型改变。陈*1831015%葡萄糖250患者血压偏高，告知医生，遵脑蛋白水解物120医嘱给予利血平1毫克肌肉注射。陈*15785患者血压较前下降。整理床单位，保持床铺平整，清洁。尿管通畅，尿液清晰淡黄。陈*8pm36.48320+153792.52.5+尿600患者意识较前加深，处于深昏迷状态，告知医生，医嘱给予立即复查头颅CT。陈*盐酸氨溴索100复查头颅CT示：左侧脑出血，量约40毫升，右侧基底节区腔隙性脑梗塞。积极术前准备，拟于9pm行“去骨瓣减压加颅内血肿清除术”。陈*9pm8720+163722.52.5+ 患者推入手术室。陈*36.57822+149802.52.5+0.9%氯化钠500尿650患者于9pm在全麻下行“去骨瓣减压加颅内血肿清除术”， 于11符号：（神志）清醒、+嗜睡、+朦胧、+浅昏迷、+深昏迷（瞳孔反应）+灵敏、+迟钝、消失（瞳孔大小）1mm 2mm 3mm 4mm 5mm 6mm* * * * * 总 医 院神经内（外）科护理记录单姓名 丁一 诊断 颅内血肿清除术后 科别 外一科 床号 ICU2 日期时间体温脉搏次/分呼吸次/分神志血压mmHg瞳 孔出 入 量病情/护理措施及效果签 名大小光反应入水量ml出水量ml左右左右1/2Pm返回病房，处于深昏迷状态，头部敷料包扎完好、干燥，硬膜下引流管通畅，引流出血性液约10毫升，气管插管通畅，持续两路液体顺利滴入，无不良反应，留置尿管通畅,尿液清晰淡黄。皮受压处皮肤完整性好，给予特级护理，暂禁食，告病危,气管插管内吸氧,流量3L/分, q1h记录脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔,记24小时出入水量,氨溴索毫升qh雾化。治疗给予抗炎、止血、营养脑细胞、降颅压等药物应用。陈*2/225鼻饲200 患者呼吸快,SpO293%，给予气管插管内吸痰,吸出大量白色粘痰。崔*2am8022+145862.52.5+甘露醇250尿700 患者呼吸较前平稳。崔*3am8619+149832.52.5+0.9%氯化钠250翻身叩背，按摩受压部位皮崔*哌拉西林4.5肤，受压部位皮肤完整性好，无破损、无压红。崔*4am36.78018+144802.52.5+5%葡萄糖250尿650 给予浅静脉留置针，穿刺成尼莫地平10功，液体顺利滴入。崔*符号：（神志）清醒、+嗜睡、+朦胧、+浅昏迷、+深昏迷（瞳孔反应）+灵敏、+迟钝、消失（瞳孔大小）1mm 2mm 3mm 4mm 5mm 6mm* * * * * 总 医 院神经内（外）科护理记录单姓名 丁一 诊断 颅内血肿清楚术后 科别 外一科 床号 ICU2 日期时间体温脉搏次/分呼吸次/分神志血压mmHg瞳 孔出 入 量病情/护理措施及效果签 名大小光反应入水量ml出水量ml左右左右2/25am7819+147 812.52.5+甘油果糖250 盐酸氨溴索30毫升雾化吸鼻饲250入一次，稀释痰液。崔*6am8220+149 782.52.5+复方氨基酸500尿500 心电监护示：窦性心率，律齐，SpO298%。崔*7am8019+152 842.52.5+鼻饲300硬膜下引流液250 经气管插管内吸痰一次，痰液呈淡黄色，稀薄，量中等。崔*8am8421+146 832.52.5+0.9%氯化钠100尿350 患者伤口敷料干燥，无渗血奥美拉唑40无脱落。崔*记24小时总入量:2350毫升总出量：2000毫升（尿量1850毫升，鼻饲量750毫升，液体量1600毫升）9am 医嘱给予静脉抽血2毫升，交叉配血。范*10am 患者血型“O”，血袋编号411400810879600，复查血型结果：“O”RH(+),交叉配血结果相府，于此时经两人核对无误后输入红细胞悬液2单位。范*1pm 血液顺利输完,无不良反应。范*11am38.39522+151882.52.5+患者体温偏高,告知医生，医嘱给予冰块物理降温。范* 口腔、尿道口护理一次,口腔无异味,尿管处无浸渍。范*3/26am37.38619+153842.52.5+ 患者体温降至正常范围内，符号：（神志）清醒、+嗜睡、+朦胧、+浅昏迷、+深昏迷（瞳孔反应）+灵敏、+迟钝、消失（瞳孔大小）1mm 2mm 3mm 4mm 5mm 6mm* * * * * 总 医 院神经内（外）科护理记录单姓名 丁一 诊断 颅内血肿清楚术后 科别 外一科 床号 ICU2 日期时间体温脉搏次/分呼吸次/分神志血压mmHg瞳 孔出 入 量病情/护理措施及效果签 名大小光反应入水量ml出水量ml左右左右3/26am遵医嘱给予停止冰块物理降温。朱*10am8021+148782.52.5+ 气管插管内吸痰一次，痰液呈淡黄色，稀薄，量少。患者呼吸平稳，SpO298%,医嘱给予拔除气管内插管。崔* 患者气管插管内已拔除，无不良反应，SpO298%。崔*11am7820+145792.52.5+ 患者仍处于深昏迷状态，为增强体内营养，医嘱给于留置胃管，q3h鼻饲（高营养易消化流食）。崔* 留置胃管通畅，抽出草绿色胃液，经胃管给予温开水150毫升，无呛咳。崔*2pm7618+141772.52.5+ 挤捏硬膜下引流管通畅，引流液呈淡红色，量约20毫升。崔*3pm8220+143732.52.5+ 复查头颅CT示：颅脑术后改变。医嘱给予拔除硬膜下引流管，并缝合加压包扎。崔* 硬膜下引流管已拔除，无不良反应。崔*7pm8823+140762.52.5+ 患者呼吸费力，呈吸气式呼符号：（神志）清醒、+嗜睡、+朦胧、+浅昏迷、+深昏迷（瞳孔反应）+灵敏、+迟钝、消失（瞳孔大小）1mm 2mm 3mm 4mm 5mm 6mm* * * * * 总 医 院神经内（外）科护理记录单姓名 丁一 诊断 颅内血肿清楚术后 科别 外一科 床号 ICU2 日期时间体温脉搏次/分呼吸次/分神志血压mmHg瞳 孔出 入 量病情/护理措施及效果签 名大小光反应入水量ml出水量ml左右左右3/27pm吸困难，SpO288%，立即给予经鼻腔、口腔内吸痰。徐雪晨 患者呼吸仍费力，SpO285%，经口腔、鼻腔内吸出少量淡黄色粘痰，告知医生，医嘱给予气管切开术。徐雪晨 患者在局部麻醉下行“气管切开术”，手术顺利。经气管切开处吸出大量淡黄色粘痰。患者上述症状缓解，SpO295%，医嘱给予改吸氧方式为气管切开处面罩吸氧，流量为5L/分。徐雪晨8pm36.88321+137752.52.5+ 患者呼吸平稳，SpO298%，加强翻身叩背，促进痰液排出。徐雪晨32 患者突然出现呼吸浅快，节律不齐，SpO275%。告知医生，立即给予呼吸机应用，调整模式为AC模式，氧浓度45%，频率14次/分，潮气量500毫升。徐雪晨4/27am 急查动脉血气分析示：PH值7.35，PaO2125mmHg，Sp O295%，Ca O2182ml/L，PaC O255mmHg，符号：（神志）清醒、+嗜睡、+朦胧、+浅昏迷、+深昏迷（瞳孔反应）+灵敏、+迟钝、消失（瞳孔大小）1mm 2mm 3mm 4mm 5mm 6mm* * * * * 总 医 院神经内（外）科护理记录单姓名 丁一 诊断 脑出血 科别 外一科 床号 ICU2 日期时间体温脉搏次/分呼吸次/分神志血压mmHg瞳 孔出 入 量病情/护理措施及效果签 名大小光反应入水量ml出水量ml左右左右4/27amBE值3mmol/L，TC O235ml/LHC O326mmol/L。 李琳 根据动脉血气分析结果调节呼吸机各参数为SIM模式,氧浓度45%,频率14次/分，潮气量500毫李琳升。8am36.78618+144762.52.5+ 患者自主呼吸恢复，节律齐，SpO295%，医嘱给予停止呼吸机应用，改为气管切开处面罩吸氧，李琳流量3L/分。9am8220+138752.52.5+ 患者呼吸平稳，节律齐，无不良反应，SpO295%。范*1pm8621+143742.52.5+ 患者意识较前减轻，处于浅昏迷状态，烦躁不安，告知病人家属给予四肢约束带应用，家属表示理解。范* 患者较前安静，四肢末梢血运好，皮肤无破损。范*4pm36.58019+139712.52.5+ 复查头颅CT示：蛛网膜下腔出血,量约20毫升。医嘱拟于5Pm行“腰椎穿刺加腰大池引流术”。范*5pm8822+147772.52.5+患者在局麻下行“腰椎穿刺符号：（神志）清醒、+嗜睡、+朦胧、+浅昏迷、+深昏迷（瞳孔反应）+灵敏、+迟钝、消失（瞳孔大小）1mm 2mm 3mm 4mm 5mm 6mm* * * * * 总 医 院神经内（外）科护理记录单姓名 丁一 诊断 脑出血 科别 外一科 床号 ICU2 日期时间体温脉搏次/分呼吸次/分神志血压mmHg瞳 孔出 入 量病情/护理措施及效果签 名大小光反应入水量ml出水量ml左右左右4/25pm加腰大池引流术”，手术顺利,引流出淡红色脑脊液，量中等。范*7pm8021+135772.52.5+ 挤压腰大池引流管通畅，引流液呈淡黄色，量少。医嘱给予拔除腰大池引流管。陈* 患者于8pm在无菌操作下拔除腰大池引流管，无不良反应。陈*5/27am7820+140782.52.5+ 患者处于朦胧状态，经气管切开处吸痰，痰量少，稀薄。徐雪晨9am7622+137732.52.5+ 翻身叩背,按摩受压处皮肤，现皮肤完整性好,给予交替卧位。能自行睁眼。崔*患者腹胀，四天未排大便，遵医嘱给予蓖麻油30毫升鼻饲。崔*3pm8019+139712.52.5+ 患者排有黄色稀便500克，腹胀减轻。崔* 患者能自行吞咽李琳6/28am36.37820+136762.52.5+ 患者处于嗜睡状态，气管切处已堵管，且敷料清洁。患者饮30毫升温开水无呛咳。朱* 患者神志清，精神差,告病重，调至14床，给予护理，符号：（神志）清醒、+嗜睡、+朦胧、+浅昏迷、+深昏迷（瞳孔反应）+灵敏、+迟钝、消失（瞳孔大小）1mm 2mm 3mm 4mm 5mm 6mm* * * * * 总 医 院神经内（外）科护理记录单姓名 丁一 诊断 脑出血 科别 外一科 床号 ICU2 日期时间体温脉搏次/分呼吸次/分神志血压mmHg瞳 孔出 入 量病情/护理措施及效果签 名大小光反应入水量ml出水量ml左右左右6/2流质饮食，双侧鼻导管吸氧，流量为3升分，皮肤完整性好。胃管已拔除，无不适。尿管通畅，尿液清晰呈淡黄色，定时夹闭尿管，指导家属给患者加强营养（以高蛋白、粗纤维、易消化饮食主）。给予抗炎、营养脑细胞药物应用。范*4pm36.58221138732.52.5+拔除尿管无不适，指导家属给患者多饮水，以利于排尿。范*7/29am8021135772.52.5+患者神志清，精神差，停病重、吸氧；自行进食好，协助家属活动肢体功能锻炼。指导家属搀扶患者适当床下活动。饮食较前有所改善，入眠差，二便正常。执行级护理，营养脑细胞、高压氧治疗。崔*8/210am患者好转出院，出院健康教育：、保持良好的精神状态，坚持康复治疗，合理饮食，作息有规律，适当运动，减轻体重。、定期复查血糖、血脂，坚持符号：（神志）清醒、+嗜睡、+朦胧、+浅昏迷、+深昏迷（瞳孔反应）+灵敏、+迟钝、消失（瞳孔大小）1mm 2mm 3mm 4mm 5mm 6mm* * * * * 总 医 院神经内（外）科护理记录单姓名 丁一 诊断 脑出血 科别 外一科 床号 ICU2 日期时间体温脉搏次/分呼吸次/分神志血压mmHg瞳 孔出 入 量病情/护理措施及效果签 名大小光反应入水量ml出水量ml左右左右8/210a