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病例讲评 胸心一科 心脏外科 第二军医大学第二附属医院外科与野战外科学教研室洪江 病例一 患者 女 58岁 主要病史 活动后胸闷 气促5年余 加重伴双下肢水肿2月外院心脏彩超 二尖瓣重度狭窄伴轻度不全 左房扩大 提问 尚需重点询问哪些相关病史 专科体检主要包括哪些内容 还需进行哪些必要的辅助检查 诊断及诊断依据 鉴别诊断 治疗原则 专业提问 问病史要点 病情进展过程XX年前起病 XX月前加重 具体表现临床心功能评价指标运动能力 NYHA 夜间阵发性呼吸困难 端坐呼吸合并症情况易感冒 咯血 咳嗽 声音嘶哑 晕厥 下肢水肿等外院诊治情况及转归特殊用药情况华法林 阿司匹林等 专科体检要点 胸廓 肺部情况同 诊断学 注意呼吸音 有无啰音 有无心源性哮喘情况心脏专科查体要点视 触 叩 听视诊注意描述面容 口唇 颈静脉触诊注意描述肝脏 有无淤血性肝肿大 肝颈返流征听诊顺序为 心率 节律 心音 杂音 传导情况股动脉枪击音等外周血管征下肢水肿情况 辅助检查 常规血检验 心肌酶谱 血脂 甲状腺功能心电图胸片心脏彩超肺功能腹部B超隐匿感染检查胸部CT 头颅CT血管彩超 诊断 风湿性心脏病二尖瓣重度狭窄伴关闭不全主动脉瓣轻度狭窄三尖瓣功能性关闭不全心房纤颤左房血栓形成肺动脉高压 WHO分级 心功能X级 鉴别诊断 根据症状鉴别冠心病 心肌病等引起心功能不全的疾病根据杂音鉴别各种原因引起的二尖瓣口血流速度增加 主动脉瓣关闭不全相对性二尖瓣狭窄 Austin Flint杂音 左房黏液瘤均可引起心尖区舒张期杂音根据瓣膜病变常见病因学鉴别风湿 先天 退行 感染 创伤 治疗原则 保守治疗强心 利尿 扩血管吸氧 助眠 记尿量手术治疗ESC2012瓣膜病诊疗指南ACC AHA2008瓣膜病诊疗指南二尖瓣置换术 机械瓣 生物瓣 专业提问 简述二尖瓣狭窄的病理生理改变心功能不全的分级标准二尖瓣狭窄的治疗原则二尖瓣狭窄严重程度评价4 5 2 5 2 0 1 0二尖瓣病变常见手术方式瓣膜手术最新进展小切口 胸腔镜 机器人 TAVI 病例二 患者崔某某 男 28岁 主要病史 建筑工地塌方受伤半小时神清 诉心慌 胸闷 气促 提问 尚需重点询问哪些相关病史 专科体检主要包括哪些内容 还需进行哪些必要的辅助检查 诊断及诊断依据 鉴别诊断 治疗原则 专业提问 病史 受伤时具体情况 损伤部位 有无晕厥 昏迷 有无其他部位合并损伤可能 既往相关疾病病史 专科体检 Bp90 80mmHg 呼吸急促 40次 分 脉搏130次 分 神清 痛苦状 呼吸浅快 脉搏快弱 有奇脉 颈静脉怒张 气管正中 双肺呼吸音清晰 叩清 无罗音 心律齐 心音遥远 未闻及病理性杂音 腹部及四肢未及异常 辅助检查 胸片心电图心脏彩超 辅助检查 胸片心电图心脏彩超实验室检查 心包腔积液右心房破裂可能左侧胸腔积液 临床诊断 穿透性心脏外伤 急性心包填塞左侧胸腔积液 诊断依据 病史临床表现体检辅助检查 贝克三联征 鉴别诊断 气
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