常见心血管疾病预防与治疗课件_1

常见心血管疾病的预防与治疗 泰山医学院附属医院心内二科李元民手机现代生活方式 沙发 土豆文化威胁人们的健康 世界卫生组织报告 AHA2008公布全球主要死亡原因排序 HeartDiseaseandStrokeStatistics 2008Update 我国心血管疾病死亡率逐年上升 2000 2020死因排序 心肌梗死No 1升至No 5 脑卒中No 4升至No 6 北美欧洲澳大利亚新西兰 东欧俄罗斯中国印度 心血管死亡率 名人的猝死属于个案吗 动脉粥样硬化及血栓形成的病理过程 动脉粥样硬化的病因 全世界的生活方式异常的流行情况 吸烟者12亿超重或肥胖10亿静息生活方式亿万人 中国城乡居民健康营养调查 1 6亿1 6亿2000万2000万6000万2亿3 5亿9亿 高血压患病率血脂异常糖尿病空腹血糖受损肥胖超重烟民被动吸烟 预防为先知易行难 心脑血管疾病一级预防五项措施 改善生活方式 一级预防 降压 调脂 降糖 阿司匹林 血脂紊乱 各组兔主动脉动脉粥样硬化病变情况 上条和中条 高胆固醇组 下条 对照组 兔喂胆固醇短时间内可引起动脉粥样硬化 胡教授教您讲故事 胆固醇的故事 化验单 主犯 好 胆固醇 从犯 坏 胆固醇 血脂得分清主犯 从犯 胆固醇得分清好 坏 和肝外组织摘自ChampePC HarveyRA InBiochemistry 2nded Philadelphia LippincottRaven 1994 GlewRH InTextbookofBiochemistrywithClinicalCorrelations 5thed NewYork Wiley Liss 2002 728 777 GinsbergHN GoldbergIJ InHarrison sPrinciplesofInternalMedicine 14thed NewYork McGraw Hill 1998 2138 2149 ShepherdJEurHeartJSuppl2001 3 supplE E2 E5 HopferU InTextbookofBiochemistrywithClinicalCorrelations 5thed NewYork Wiley Liss 2002 1082 1150 BaysHExpertOpinInvestigDrugs2002 11 1587 1604 胆固醇的两个来源 合成与吸收 中危 10年心血管事件风险评估5 10 TC 5mmol L高危 患有冠心病或糖尿病TC 4mmol LLDL C 100mg 2 6mmo dL 极高危 患有急性冠脉综合征 或同时患有冠心病及糖尿病TC 3mmol LLDL C 80mg 2 0mmo dL 血脂控制目标 极高危患者LDL C 2 0mmol L高危患者LDL C 2 6mmol L 总胆固醇5 4 3 他汀 此外 他汀干预可使心梗猝发 复发降低1 3 ASCOT研究的重要性 首次证实阿托伐他汀10mg降胆固醇治疗可在降压治疗的基础上进一步显著降低冠心病和脑卒中的发生率 降压治疗 阿托伐他汀10mg降脂治疗 40 脑卒中 16 冠心病 27 脑卒中 36 冠心病 基线时斑块面积8 6mm2 阿托伐他汀治疗后斑块面积6 4mm2 管腔面积10 0mm2 血管截面18 6mm2 管腔面积10 5mm2 血管截面16 9mm2 斑块面积8 6mm2 斑块面积6 4mm2 ShinyaOkazaki etal Circulation 2004 110 1061 1068 ESTABLISH 阿托伐他汀20mg 天6个月逆转亚洲ACS患者动脉粥样硬化斑块 高血压 高血压的 三高 患病率高 1991年患病率为11 98 患病人数9000万 1998年为1 1亿 现在中国有1 3亿患者 平均每10人或每三个家庭有一名高血压患者致残率高 脑卒中患者70 有高血压 抗高血压治疗可减少40 的脑卒中 目前我国有脑卒中600万 75 不同程度丧失劳动力 40 重度致残 每年有150万新发脑卒中患者 死亡率高 心脑血管病占我国城市人口死因构成41 北京已达51 高血压的 三低 知晓率低 城市36 3 农村13 7 服药率低 城市17 4 农村5 4 控制率低 城市4 2 农村0 9 全国2 9 高血压的 三个误区 不愿意服药不难受不服药不按医嘱服药 死于高血压导致的脑出血 降压的益处主要来自血压降低本身 上百项高血压随机临床试验的主要结论 1 降压原则 平稳 持续 达标2 降压速度 3 降压目标 4 降压药物的选择 多重心血管危险因素控制的益处 我们应该把患者教育的重点 从血压 血脂本身 转移到血压 血脂所造成的心血管事件风险上 J EmbersonetalandJacksonetal EmbersonJetal EurHeartJ 2004 25 484 491 JacksonRetal Lancet 2005 365 434 441 1 1 2 的故事 戒烟限酒合理饮食有氧运动心理平衡 SurgeonGeneral sReport TheHealthConsequencesofSmoking 2004 2 SandlerDP etal JNatlCancerInst 1993 85 24 1994 2003 3 CraneMM etal CancerEpidemiolBiomarkersPrev 1996 5 8 639 644 世界卫生组织倡导的健康生活方式 吸烟 镉 蓄电池 硬脂酸 烛蜡 甲苯 工业溶剂 烟碱DDT 杀虫剂 钋210 放射性 氨 洁厕灵 油漆 脱漆剂 甲醇 火箭燃料 一氧化碳 砷 甲烷 毒药 阴沟臭气 焦油苯并芘二甲基亚硝胺 致癌物 乙酸 醋 丁烷 打火机 汽车尾气 烟草和烟雾中含 4000化学物质 250有毒或致癌物质1 1 NationalToxicologyProgram 11thReportonCarcinogens 2005 2 SurgeonGeneral sReport TheHealthConsequencesofSmoking 2004 丙酮 吸低焦油和低尼古丁的香烟对健康也无益处 Thehealthconsequencesofsmoking areportoftheSurgeonGeneral Atlanta Georgia USDepartmentofHealthandHealthPromotion OfficeonSmokingandHealth 2004 中风口 咽 食管的癌症喉癌冠心病慢性阻塞性肺病肺癌胰腺癌男性性功能障碍膀胱癌子宫颈癌婴儿低出生体重外周动脉疾病 吸烟对整个身体都将造成损害 男性 女性 英国 年医生前瞻性研究 每十万人中冠心病死亡人数 吸烟对冠心病的影响 Lancet 2004 364 937 52 吸烟与心肌梗死 每日吸烟的数量 心肌梗死的风险 0吸烟 人们为何吸烟 烟草依赖是一种慢性疾病 要像毛主席在反对党八股里讲的对身边还在吸烟的人要大喝一声 你有病 饭后一支烟 快乐似神仙 天天饭后一支烟 肯定尽快见神仙 戒烟是最有效的医疗干预之一 CritchleyJA CapewellS JAMA 2003 290 86 97 戒烟 2 000 6 000降血压药物 9 000 26 000降血脂药物 50 000 196 000 平均每挽救一生命年的成本 BenowitzNLProgCardiovascDis2003 46 91 111 戒烟是降低整个心血管风险的最经济的干预方式 古人云 不积跬步 无以至千里控烟工作看似平凡简单却最能体现卫生工作者的医德衷心地希望在坐的各位能成为我国医务人员中的控烟先驱 少量饮酒 男性白酒 1两 天葡萄酒 2两 天啤酒 300毫升 天 您知道300毫升啤酒大概是多少吗 女性则减半量 孕妇不饮酒 三选一 一二三 啤酒国内主要为640ml和355ml两种包装国际上还有500ml和330ml等其他规格易拉罐装啤酒规格多为355ml 300毫升啤酒 合理饮食 减少钠盐摄入每人每日食盐量逐步降至6g以下 WHO于07年卢森堡会议上建议摄盐上限降至5g 控制总热量减少膳食脂肪多吃新鲜蔬菜和水果 饭吃八分饱 合理搭配不过分 关键是控制好总量 膳食宝塔 中国居民膳食指南 2007 尽量少吃或不吃超市中的熟食烹调放盐时使用定量的小勺子不进或少进高盐的食物 如味精 蚝油 酱油 咸菜等做菜时用醋 葱 蒜 辣椒 芥末等调味 以增加食欲 您在工作中是如何建议患者控制食盐摄入的 以健康为目的 以提高身体耐力为目标轻中强度的持续性运动在运动中氧的供需保持平衡运动方式多样快步走路慢跑游泳乒乓球 走路是最好的运动方式 有氧运动 有氧运动中的1 3 5 7 1 每天至少运动1次3 连续运动不少于30分钟5 每周确保运动5天7 运动时的适宜心率 170 年龄 走路是最好的运动方式 对老年人关节 肌肉 韧带损害很小 对心脏负担相对较小 不需要特殊条件 经济便于执行 简单有效相对安全 心理平衡 常想一二而不思八九 淡泊名利广交朋友多做实事善待自己活着就是胜利 使用有证据有预防作用的药物控制危险因素 抗高血压药物他汀革命防栓抗栓拮抗神经 内分泌系统交感神经 阻制剂RAS ACEI ARB 抗醛固酮 心血管疾病的防控措施和目标 阿司匹林是最有效的预防措施之一 阿司匹林位列第一 阿司匹林使严重血管事件风险下降约1 4 阿司匹林使非致死性心肌梗死风险下降约1 3 ATC荟萃分析结论 阿司匹林使非致死性卒中风险下降约1 4 阿司匹林使血管性死亡风险下降约1 6 AntithromboticTrialists Collaboration BMJ2002 324 71 86 00 51 01 52 0有利于阿司匹林不利于阿司匹林治疗获益P 0001 AntithromboticTrialists Collaboration BMJ 2002 324 71 86 ATC荟萃分析显示75 150mg d是长期服用最佳剂量 规范使用阿司匹林 每日一次 75 150mg d 肠溶剂型 对高危患者强化抗栓 长期 联合使用不同机制的抗血小板药物如在阿司匹林基础上加氯吡格雷 血小板膜糖蛋白 b a受体拮抗剂新的研究方向 新的医疗实践低分子量肝素 针对 a或 a更高选择性的人工合成抗凝药 心血管疾病预防 抗高血压药物他汀革命防栓抗栓拮抗神经 内分泌系统交感神经 阻制剂RAS ACEI ARB 抗醛固酮 防控目标 血糖 6mmol L 腹围 90 男 85cm 女 血压 140 90mmHg 每天运动30分钟 极高危患者LDL C 2 0mmol L高危患者LDL C 2 6mmol L 0吸烟 0 健康需要终身管理 青少年抓起 中年强化 老年继续 主要针对肥胖和代谢综合征 预防危险因素强调健康生活方式 不沾第一口烟 定期筛查血压 血糖 血脂 注意亚临床变化综合控制危险因素 继续控制危险因素 白天忙工作 忙事业 晚上忙应酬 中年人很忙 处于非常重要的 白骨精 阶段 培养健康意识 掌握预防疾病的知识 缺乏健康意识 没有掌握预防疾病的知识 中年 如果进行早期 40岁 干预 寿命延长5 17年 老年 如果到 高危 才治疗 50岁 寿命仅延长2 59年 老年 第一条防线 防危险因素第二条防线 防发病 一级预防 第三条防线 防事件第四条防线 防后果第五条防线 防复发 二级预防 第六条防线 防治慢性心力衰竭 构筑心血管疾病的全面防线 第一条防线 防危险因素 还记得刚才讲的可预测的传统因素有哪些吗 肥胖 日益凸显的危险 血脂异常 腹型肥胖 吸烟 缺乏运动 糖尿病 饮食缺少蔬菜水果 高血压 紧张坚持少量饮酒 保护因素 多重危险因素控制 代谢综合征 改善习惯行为治疗遵循指南联合控制 心脏病学会 糖尿病学会专科医生 社区GP 第二条防线 防发病 一级预防 第三条防线 防事件 稳定斑块 早期应用 他汀 强化抗栓 使用阿司匹林抗血小板治疗 第四条防线 防后果STEMI 直接PCI 静脉溶栓时间就是心肌 时间就是生命 病人 有胸痛上医院院外 早识别 早复苏 早除颤 早转送院内 胸痛中心 绿色通道 第五条防线 防复发 二级预防 改变生活方式使用有证据药物关注焦虑 抑郁 双心 门诊 重视康复系统随访 管理社区互动 疾病的系统管理患者的综合服务 A AspirinAntianginalB blockerBloodpressurecontrolC CholesterollowingCigarettequittingD DiabetescontrolDietE ExerciseEducation有效药物 有效剂量是 双有效 第五条防线 防复发 二级预防 使用阿司匹林抗心绞痛心肌缺血使用 受体阻滞剂控制血压降胆固醇戒烟控制糖尿病合理饮食活动与康复做好宣教 第六条防线 防治慢性心力衰竭 专业队伍专业学术机构专业门诊社区家庭干预模式护士的作用使患者远离医院共同控制心血管事件 动脉粥样硬化伴随一生的风险 投资你的动脉就象投资养老金 90活不过 那是你的错 心血管疾病防治常见误区 误区1 冠心病和高血压是老年人才得的病 不少年轻人认为 冠心病和高血压是老年人才得的病 与自己无关 其实不然 就高血压而言 仅在我国6 18岁的中小学生中 高血压的发病率就已达到8 其中一部分是继发于其他疾病而出现的高血压对于有高血压家族史的年轻人 应定期测量血压 尤其是30岁以后 以便及早发现 及时治疗 并且纠正诱发血压增高的饮酒 口味过咸等不良习惯 动脉硬化早在青年甚至幼年时期就已经开始 由于遗传 饮食 生活习惯以及外界环境等因素的影响 不同人发病年龄也不一样 有些人甚至一生也不出现明显症状 可是目前 很多年轻人出现了冠心病心肌梗死 有的还因此而死亡 这些都提醒我们 年轻虽然是最大的财富 但不是保险箱 能否很好地利用这个财富 还取决于您自己 误区2 好不容易活动一下 运动量要大一些 现在很多人工作紧张 长期超负荷运转 没时间锻炼 偶尔有一点放松时间 便想起 生命在于运动 的名言 于是跑到健身房狂练一番 或是一口气爬到山顶 他们以为这样对身体有好处 殊不知 这样做的危害更大 前不久 国内两位企业界的名人相继在健身房运动时发生猝死 令人扼腕 这些人长期工作紧张 体能透支 疾病已悄然而至 蓄势待发 一旦激烈运动 超出身体承受能力 发生意外也就不足为奇了 运动后有点喘 微微流汗 讲话不累 就表示此次运动强度适当 若活动后气喘吁吁 大汗淋漓 明显感到疲乏 甚至有头晕目眩等不适症状 说明运动过量了 误区3 心绞痛能扛就扛 尽量不吃药 很多冠心病患者 平时犯心绞痛的时候 总是先忍着 尽量不吃药 以为经常吃药 以后就无效了 其实不然 心绞痛的急救用药如硝酸甘油等 只有长期吃且每天吃的频率又很高的时候 才可能产生耐药性 间断服用 甚至一天吃上三四次 不会形成耐药性 另一方面 心绞痛发作时 及早服药治疗 可以迅速缓解病情 减轻心肌损伤的程度 减少发生急性心肌梗死的可能性 误区4 急性心肌梗死宁可保守治疗 也不愿意手术 有些冠心病患者对新技术 新疗法了解太少 觉得手术有风险 在紧急时刻不愿选择最佳急诊介入手术 错失救治良机甚至失去了生命 其实 冠心病介入治疗已有20多年历史 它为冠心病提供了药物治疗以外的又一种非常有效的治疗方法 冠心病介入治疗创伤小 效果好 可是有资料表明 仅有30 的急性心绞痛 急性心梗等患者在发病后6小时内接受了紧急介入手术 高达70 的急性冠心病患者由于种种原因选择了药物保守治疗 效果很不理想 因此 冠心病患者要改变这种认识上的误区 如果经济条件许可 介入治疗无疑是一种明智的选择 误区5 冠心病放上支架就万事大吉 很多经常心绞痛发作的患者做完支架手术后症状迅速消失 甚至恢复了体力活动 因此 有些人错误地以为 放完支架后就没事了 其实 支架治疗只是一种物理治疗 它通过改善血管局部狭窄 从而减轻心肌缺血而使心绞痛得到缓解 但是 由于患者有冠状动脉硬化 其他部位同样也会发生狭窄 冠心病的危险性仍然存在 也就是说冠心病没有治愈 况且 有些患者血管病变较多 支架只放在了几个重要的部位 还有的狭窄血管没有放支架 因此 即使放了支架 也不等于万事大吉了 同样应注意