常见脾脏损伤影像表现课件

常见脾脏损伤影像表现 脾的功能 人体最大的周围的淋巴器官具有储存血液过滤血液免疫等多种功能 脾的解剖及正常影像 动脉期 脾动脉起源于腹腔动脉 有的起自腹主动脉 或肠系膜上动脉分支毛细血管期 脾的密度开始不均匀 以后逐渐变均匀 密度增加静脉期 脾静脉5 8mm 脾脏损伤是一种较常见的严重的外科急腹症 危险主要来自两个方面 1 大出血 实质性器官或大血管损伤导致大出血而致死亡 2 严重感染 腹腔空腔器官损伤使其内容物大量流入腹腔造成严重感染而威胁生命 现代外科 早期正确的诊断 及时而合理的处理 加上强化的救护组织 救治技术的提高都是降低其死亡率的关键 分类 闭合性损伤 指腹部皮肤完整 但皮下组织以内可有各种损伤 其主要病因为钝性伤所致 如腹部受到较大外力的撞击 挤压 坠落 扭转 突然减速等因素 此类损伤更具特点 临床诊治更有重要意义 因为其可以是腹壁的损伤 也可为从浅到深位的脏器损伤 临床上首诊困难较大 开放性损伤是指腹壁皮肤破损者 伤口穿破腹膜者为穿透伤 否则为非穿透伤 有出入口者为贯通伤 有入口无出口为盲管伤 主要原因为锐器伤 弹片 刺刀等 此类损伤的特点是有污染 可有异物存留 内脏损伤或有脏器脱出 临床上诊断时还需加上具体损伤器官的名称及受伤性质 医源性损伤的发生率在现代医学上越来越多 主要是腔镜学的发展造成的损伤 另外还有手术的损伤及各种操作的损伤等等 二 腹内脏器损伤 腹内脏器如仅为挫伤 伤情也不重 也可无明显的临床表现 如腹内脏器有破裂则病情及临床表现相当明显 其病情及临床表现因器官性质不同及破裂程度不同而表现不同 1 实质性器官破裂 脾 肝 胰 肾或大血管破裂 2 空肠器官破裂空肠器官破裂有气体漏入腹腔 透视膈下游离气体 I级为包膜下血肿 小于面积10 实质撕裂50 实质撕裂 3cm或累及小梁血管 IV级撕裂累及脾段或脾门血管 导致超过25 脾体积缺血 V级脾门血管中段或脾实质完全碎裂 中华医学会外科学会脾脏外伤学组的分级标准 I级 脾被膜下破裂或被膜及实质轻度损伤 手术所见脾裂伤长度 5 0cm 深度 1 ocm 级 脾裂伤总长度 5 0cm 深度 1 0cm 但脾门未累及 或脾段血管受损 级 脾破裂伤及脾门部或脾脏部分离断 或脾叶血管受损 级 脾广泛破裂 或脾蒂 脾动静脉主干受损 Buntain根据CT影像的脾脏创伤分类 I类 脾包膜破裂或包膜下血肿无脾实质损伤 类 单个或多处脾包膜和脾实质破裂而达脾门 类 脾实质深裂伤并达脾门和脾大血管伤 类 脾脏完全粉碎 不慎跌伤左侧腰腹部 随即出现左侧中腹部 腰背部剧烈疼痛 有阵发性加重 骑行摩托车时不慎与三轮摩托车相撞后摔倒在地 伤后感全身多处疼痛 上楼不慎摔下 左腰部疼痛逐渐加重 脾破裂不慎跌伤左侧腰腹部 随即出现左侧中腹部 腰背部剧烈疼痛 做工时不慎被钢管击中撞击左上腹部 车祸致左腰部疼痛 阵发性加剧 头晕摔倒后左腰部不适 混合性损伤 病例 即两性质器官同时损伤 则两种临床表现均存 如为多发性损伤即合并有颅脑 胸 脊柱等 则更为复杂 脾破裂DSA影像表现 动脉期脾内损伤破裂处血管减少 分散 包绕 局部出血量较大的可见破裂处不规则造影剂渗出 出血量稍小者示脾内血管分支周围小片状模糊渗出 实质期损伤部位染色差 包膜下出血示脾膈或脾肋间隙不同程度增宽 并于栓塞后造影示脾血流量减少 脾内出血区不显示 DSA在急性外伤性脾破裂的诊断上主要用于观察破裂区的出血及脾动脉各分支情况 实质期可看到染色脾脏的形态及破裂处 DSA在脾实质内小片血肿 尤其是弥漫性脾小片实质挫伤的显示明显强于CT 对脾小动脉瘤的起始部位和形态 脾脏的血供 脾内栓塞的部位和范围 在判断上较CT更准确 因此 在CT扫描确诊外伤性脾破裂I 级及部分 级 生命体征较稳定的情况下 力争进行DSA检查 目的有 进一步明确和印证CT检查结果 观察脾内是否存在CT较难发现的小片或弥漫性挫伤和出血 结合CT表现选择治疗方案 为介入性栓塞治疗创造条件 尽量减少手术治疗 更多的保留脾脏组织 降低手术后可能出现的一些并发症 DSA对较严重损伤后的脾脏是否有持续出血 与CT相比具有更高的敏感性 介入保脾治疗的优点 脾动脉介入法的优点是在脾动脉近端处理破裂止血 效果好 操作简易 穿刺损伤小 对全身影响小 此方法符合当今损伤控制外科 damagecontrolsurgery DCS 理论旧 1 其优点不仅仅保存了脾脏 而且避免了由于麻醉 手术对人体的再次打击 尤其是存多发伤或不能耐受麻醉手术的老年人及患有慢性疾病的其他患者 如外伤性脾破裂患者往往合并胸外伤 以往手术当中我们多次发现由于麻醉当中呼吸机的应用 加重了胸部疾病 术前仅有的肋骨骨折变成了血或 和 气胸 术前轻微的血气胸变成了严重的IIIL气胸等 2 在DSA时发现合并肝脏及腹腔其他实质脏器损伤血管出血时可一并实施选择性栓塞 适应症 大部分脾 级损伤和部分脾 级损伤可考虑作介人性脾部分栓塞治疗 CT显示脾实质内稍大的血肿 脾包膜下破裂和 或脾包膜局限性破裂 DSA显示脾实质内有小片状 小团状造影剂渗出 脾内小血管周围渗出 提示脾损伤后少量出血还在继续 可通过导管向出血区域内注入明胶海绵条或颗粒进行栓塞治疗 禁忌症 介入保脾治疗的禁忌证同其他保脾方法一样 介入治疗保脾也要恪守脾脏损伤处理的基本原则 即 抢救生命第一 保留脾脏第二 对于以下几种情不建议使用此方法 伤后短期内患者即出现失血性休克表现 不能排除合并空腔脏器损伤 Buntain分型为 型 对于脾内较小的出血区或弥漫性小出血区不提倡作介入栓塞治疗 一则小血肿由于局部压力和凝血可以自行停止出血 二则栓塞的血管不准确或栓塞过度可造成脾损伤的加重 延长了恢复和住院时间 产生疼痛和发热并增加了感染的危险性 相对禁忌 包膜破裂的脾损伤其包膜下积血少而腹腔内积血多 或是包膜未破裂的大量包膜下积血的脾损伤 亦为介入栓塞治疗的相对禁忌 此类患者栓塞后手术率高并有迟发性破裂隐患存在 对于重症 一 级 或疑有腹内脏器合并伤的 级脾破裂 必须进行手术治疗 不能过于信任CT的单次检查结果 必须进行临床的密切观察并及时作影像复查 介入保脾治疗的必要准备介入治疗操作并不复杂 但对于外伤性脾破裂的患者介入之前准备工作十分重要 术前常规行腹部增强CT检查 了解脾脏大体解剖受损程度以及腹腔积血情况 了解脾损伤的CT分型 全面细致体格检查 排除腹腔空腔脏器损伤的可能 对于腹部以外合并伤做相应处理 如四肢骨骨折的同定 血气胸的胸腔闭式引流等 做好开腹手术准备 一旦介入失败立即剖腹手术 本组病例中有1例患者冈脾动脉严重畸形而行开腹手术 对于受伤时间较长 一般在4h以上 腹腔积血较多 生命体征尚平稳者 给予一定输血后 可采取边输血边介入操作 介入操作其间除常规备有生命体征监护仪外 要备有气管插管设备及呼吸机等 随时准备有意外