糖尿病伴血脂异常患者的社区治疗策略 ppt课件

糖尿病伴血脂异常患者的社区治疗策略 糖尿病及冠心病的流行病学糖尿病脂质异常与冠心病的关系糖尿病血脂干预治疗的必要性及效果糖尿病血脂异常的防治策略 主要内容 USA2000 15M2025 21 9M JAPAN2000 6 9M2025 8 5M EUROPE2000 30 8M2025 38 5M AMERICAS Ex US 2000 20M2025 42M AFRICA2000 9 2M2025 21 5M ASIA2000 71 8M2025 165 7M OCEANIA2000 0 8M2025 1 5M AdaptedfromKingHetalDiabetesCare1998 21 1414 1431 2000 2005年全球2型糖尿病的患病率 2000年全球有1 55亿成年人诊断糖尿病 女性8千3百万 男性7千2百万1995 2025 成年人糖尿病的患病率将增加35 糖尿病人数将增加122 2005年糖尿病人数将达到3亿 AdaptedfromAlexanderCM AntonelloSPractDiabet2002 21 21 28 糖尿病人的主要死亡原因 三分之二的糖尿病人死于心血管疾病糖尿病人中 大血管并发症包括心血管疾病 脑卒中和外周血管疾病是主要的致残 致死原因 67 CHD stroke andperipheralvasculardiseaseOther Causesofmortalityinpeoplewithdiabetes ManypatientswithdiabeteswillnotsurvivetheirfirstMI 糖尿病与非糖尿病人发生第一次心梗的死亡率 MI myocardialinfarction p 0 001AdaptedfromMiettinenHetalDiabetesCare1998 21 69 75 Timepost firstMI Mortalityrate WithdiabetesWithoutdiabetes 0 10 20 30 40 50 44 33 37 20 Men Women 1Year hospitalizedandnonhospitalized n 437 n 2699 n 183 n 743 糖尿病人与心梗病人再发心梗的危险比较 AdaptedfromHaffnerSMetalNEnglJMed1998 339 229 234 20 19 0 5 10 15 20 25 Diabetes nopriorMI n 890 PriorMI nodiabetes n 69 IncidenceoffatalornonfatalMI Patienttype PatientswithdiabeteswithoutpreviousMIhaveashighofariskofMIasnondiabeticpatientswithpreviousMI ThesedataprovidearationalefortreatingcardiovascularriskfactorsindiabeticpatientsasaggressivelyasinnondiabeticpatientswithpriorMI 冠心病患者的糖代谢状况欧洲心脏研究 包括2107急性冠心病住院患者和2854例稳定性冠心病门诊患者 BartnikMetal EurHeartJ 2004 25 1880 90 Totalpatients OGTT n 1920withoutknowndiabetesOGTT oralglucosetolerancetest IGT impairedglucosetolerance IFG impairedfastingglucose 糖尿病病史 58 51 IGT IFG NewDM Patients 无论是冠心病住院患者还是门诊患者 2个中约1个是糖尿病 中国冠心病住院患者的糖代谢异常 冠心病住院患者中糖尿病检出率为52 9 糖调节受损检出率为24 0 总的糖代谢异常检出率为76 9 单纯FPG检测的漏诊率 糖尿病80 5 IGT 87 4 中华内分泌和代谢杂志 2006 22 1 7 10 调查包括中国7大城市共52所三级医院3513例冠心病患者 全体3513例 过去确诊糖尿病1153例 入院后2次FPG确诊糖尿病97例 其余2263例中通过OGTT发现糖尿病609例 所有糖尿病患者为1859例 糖尿病及冠心病的流行病学糖尿病脂质异常与冠心病的关系糖尿病血脂干预治疗的必要性及效果糖尿病血脂异常的防治策略 主要内容 糖尿病显著增加心血管疾病风险 BellDSH DiabetesCare 2003 26 2433 41 CentersforDiseaseControl CDC www cdc gov 2型糖尿病的心血管并发症 65 的患者死于CV 冠心病死亡 2 4倍 中风 2 4倍 心衰 2 5倍 糖尿病是冠心病的等危症 EastWestStudy AdaptedfromHaffnerSMetal NEnglJMed1998 339 229 234 2型糖尿病血脂异常的特点 TG 30 40 其中10 4 5mmol L 400mg dl HDL C VLDL TC 磷脂比率显著增高LDL C 或 但微密小颗粒LDL 糖尿病患者混合型血脂异常与心血管危险显著相关 TG水平上升LDL C在平均水平至中度上升低水平HDL C小而密的颗粒 UKPDS心血管危险因素回归分析 CHD危险 LDL C 1mmol L57HDL C 0 1mmol L 15SBP 10mmHg15HbA1c 1 11 Triglycerideconcentrationwasariskfactorforcoronaryarterydiseaseafteradjustmentforageandsex butitwasnotanindependentriskfactorwhentheothervariableswereincludedinthemodel TurnerRCetalBMJ1998 316 823 828 糖尿病患者的预后与HDL显著相关 DiabetesCare28 108 114 2005 HDL相关因素与糖尿病患者的心血管预后显著相关 糖尿病及冠心病的流行病学糖尿病脂质异常与冠心病的关系糖尿病血脂干预治疗的必要性及效果糖尿病血脂异常的防治策略 主要内容 糖尿病血脂干预治疗的必要性 在无心血管疾病病史的糖尿病中患心血管疾病危险性与巳有心血管疾病病史的非糖尿病患者相等仅仅血糖控制未能完全地消除糖尿病患者过高的冠心病危险性血脂治疗对降低糖尿病及非糖尿病患者的心血管危险性同样有效 糖尿病血脂异常主要研究 PI placebo Rx treatmentShepherdJetal NEnglJMed 1995 333 1301 1307 4SStudyGroup Lancet 1995 345 1274 1275 SacksFMetal NEnglJMed 1996 335 1001 1009 DownsJRetal JAMA 1998 279 1615 1622 TonkinA PresentedatAHAScientificSessions 1997 他汀类研究显示LDL C水平与冠心病事件的关系 CARE Rx LIPID Rx 4S Rx CARE PI LIPID PI 4S PI 二级预防 WOSCOPS PI 一级预防 WOSCOPS Rx AFCAPS TexCAPS Rx AFCAPS TexCAPS PI ATPIII建议 首要目标 降低LDL C LDL C 2 6mmol L 100mg dL 重点对象 冠心病和冠心病等危症 JAMA2001 285 2486 2497 入选亚组 CHD事件 患者数 OddsRatio 及研究名称 他汀类 安慰剂 CI 只有CHD 4S 407 2116 578 2126 CARE 162 1799 212 1774 LIPID 481 4116 627 4116 亚组 1050 8031 1417 8016 30 4下降 13 18 CHD 糖尿病 4S 24 105 44 97 CARE 50 282 62 304 LIPID 76 396 88 386 亚组 150 783 194 787 29 10下降 19 25 所有CHD患者 1200 8814 1611 8803 30 3下降 14 18 2P 0 00001 1 25 1 0 0 75 0 5 0 25 在他汀类进行的二级预防研究中主要冠心病事件发生情况 降脂研究荟萃分析 主要为他汀研究 CostaJetal BMJ 2006 332 1115 24 二级预防 一级预防 N 80 862withandwithoutdiabetes 12trials NNT NNT numberneededtotreat 需要治疗多少例患者才能避免一次事件 糖尿病患者降脂治疗获益显著大于非糖尿病患者 UKPDS降低冠心病 CHD 危险性 LDL胆固醇舒张压吸烟HDL胆固醇糖基化血红蛋白 HbA1C TurnerRCetal BMJ1998 316 823 828 IncreaseinCHDriskLDL C of1mmol L57HDL C of0 1mmol L 15Systolicbloodpressure of10mmHg15HbA1clevel of1 11SmokingwasalsoamajorcontributortoCHDrisk AdaptedfromTurnerRCetalBMJ1998 316 823 828 ThesedatasupporttheneedforreducingLDL CtolowerCHDriskinpeoplewithdiabetesmellitus Glucosecontrolisalsoimportantinreducingtheriskofmicrovascularcomplications UKPDS LDL C是糖尿病人心血管危险的最主要标志 4S 根据血糖水平各治疗组主要心血管事件相对危险性下降率 HaffnerSM etal ArchInternMed 1999 159 2661 2667 2004年ATPIII新报告对高危患者提出更积极的LDL C治疗目标HPS研究证明对广泛的高危患者强化降脂的益处对各类高危患者 辛伐他汀均证明有显著的益处 HPS研究 HPS研究 辛伐他汀治疗主要血管事件危险性下降率 糖尿病与非糖尿病 危险性比值和95 可信区间 他汀 安慰剂 基线特征 10 269 10 267 他汀更好 他汀更差 糖尿病 Het c 2 1 0 0 HbA1c 7 0 297 365 HbA1c 7 0 298 374 非糖尿病 Het c 2 1 0 1 代谢综合征 271 359 其它 1162 1487 所有患者 2042 2606 19 9 25 4 24 SE2 6 reduction 2P 0 00001 0 4 0 6 0 8 1 0 1 2 1 4 HPS研究 辛伐他汀治疗糖尿病患者的益处 相对风险下降 P值 40 单纯糖尿病 单纯阻塞性动脉病变 兼有糖尿病与阻塞性动脉病变 S S S P P P 30 20 10 0 发生首次主要心血管事件的比例 32 9 0 0003 24 5 0 0001 18 4 0 002 S 辛伐他汀组P 安慰剂组 20 25 31 36 Lancet 2003 361 2005 2016 18 4 32 9 SILHOUETTE研究 辛伐他汀可以有效升高对心血管具有更好保护作用的HDL2 SILHOUETTE研究 CURRENTMEDICALRESEARCHANDOPINIONVOL 20 NO 7 2004 1087 1094 既往他汀类药物在2型糖尿病患者中的研究 既往他汀类在2型糖尿病患者治疗的益处仅来源于他汀类药物一级预防和二级预防试验的亚组分析除心脏保护试验 HPS 外 在其它试验中只有极少数糖尿病患者的数据用于分析评估需要专门在大范围糖尿病患者中进行降脂治疗试验 来更好地评估他汀类药物对糖尿病病人的益处 入选时无任何血管疾病的糖尿病患者研究结束时的主要血管事件 辛伐他汀安慰剂 n 1455 n 1457 133197 9 1 13 5 危险性下降率 34 95 CI 19 47 P 0 0001 糖尿病及冠心病的流行病学糖尿病脂质异常与冠心病的关系糖尿病血脂干预治疗的必要性及效果糖尿病血脂异常的防治策略 主要内容 中国糖尿病预防和治疗指南中2型患者的目标值 目前临床上对于2型糖尿病的治疗指南 JointEuropeanTaskForce 糖尿病患者的总CHD风险远高于其它情况相似的非糖尿病患者 糖尿病患者的血压和脂质紊乱的治疗目标通常都更严格 美国糖尿病协会 ADA 鼓励应用他汀治疗 在 40岁以上的糖尿病患者 不需考虑基线LDL水平 美国胆固醇教育计划 NCEP ATPIII 糖尿病被认为是冠心病等危症 因为糖尿病有10年内新发冠心病的风险很高 由于发生过心梗的糖尿病患者 不论在近期还是远期 都具有非常高的死亡率 因此应用更积极的预防策略是合理的 对糖尿病人筛查和检测的新建议建议最好检测全套脂蛋白水平空腹总胆固醇 LDL C HDL C 甘油三酯次选非空腹总胆固醇和HDL C若TC 200mg dL或HDL C 40mg dL 则检测脂蛋白水平 美国国家胆固醇教育计划 NCEP ATPIII2001 冠心病或冠心病危险性等同患者 糖尿病 美国国家胆固醇教育计划 NCEP ATPIII2001 LDL 胆固醇目标 100mg dL 2 6mmol L 大部分患者需进行药物治疗首要达到LDL 胆固醇目标水平继而调节其它血脂及非血脂危险因素 美国国家胆固醇教育计划 NCEP ATPIII2001 突出多种危险因素糖尿病 与冠心病危险性等同Framingham10年冠心病危险性预测对多种危险因素的患者采取更强化的治疗多重代谢性危险因素 代谢综合征 给予积极的治疗性生活方式改变 成年糖尿病脂质紊乱的治疗选择 ADA 1 降低LDL c 首选HMG CoA还原酶抑制剂 他汀类 次选胆酸螯合剂 树脂 2 升高HDL c 首先进行行为干预 如减肥 活动 戒烟 可考虑贝特类或烟酸类 选择烟酸类应监测对糖代谢相对不利的影响 3 降低TG 首选控制血糖 纤维酸衍生物 贝特类 同时伴有LDL增高者 大剂量他汀类有中等疗效 4 混合性高脂血症 首选控制血糖 他汀类 次选控制血糖 他汀类 贝特类 再其次控制血糖 他汀类 烟酸 注意血糖 合用时可增加肌炎的危险性 成年糖尿病脂质紊乱的治疗选择 ADA ADADiabetesCare1998 21 1 179 182 不同危险性分层的LDL C目标值和治疗性生活方式改变的分隔界限 NCEPATPIII JAMA 2001 285 2486 2497 冠心病或冠心病等危症患者的降LDL治疗 基线LDL C 130mg dL强化生活方式治疗最大程度地控制所有其他危险因素在生活方式改变的同时考虑开始降LDL药物治疗 NCEPATPIII JAMA 2001 285 2486 2497 冠心病或冠心病等危症患者的降LDL C治疗 基线LDL C 或治疗中 100 129mg dL治疗选择 降LDL治疗开始或强化生活方式治疗开始或强化降LDL C药物治疗代谢综合征的治疗强调减轻体重和增加运动其它脂质危险因素的药物治疗高TG 低HDL C贝特类或烟酸类 NCEPATPIII JAMA 2001 285 2486 2497 新近的临床试验对NCEPATPIII指南的影响2004年7月12日Circulation GrundySM etal Circulation 2004 110 227 239 降脂治疗目标 LDL C 是降脂治疗的首要目标过去及新的研究都已证明了 有效地降低LDL C水平可持续降低CHD的危险其他降脂目标TG 200mg dL时非HDL C为次要目标非HDL C目标值应较LDL C目标值高30mg dL GrundySM etal Circulation 2004 110 227 239 降LDL C的百分数与危险的关系 对治疗的意义 ATPIII重视达到目标LDL C值近来临床试验显示降脂程度与危险下降程度有关 LDL C每下降1 主要冠心病事件相对危险性下降约1 HPS显示此关系在LDL C低于100mg dL时仍存在临床试验中用的标准剂量他汀可使LDL C下降30 40 5年危险也降低30 40 由于已有较安全有效的治疗选择 合理的治疗使主要事件降低30 40 用小剂量小幅度降脂达到目标值并非谨慎之道 用药至少要达到中度危险降低 GrundySM etal Circulation 2004 110 227 239 ATPIII对LDL C的治疗方案修改建议的一些注释 治疗性生活方式改变 TLC 仍是临床处理的必要方式 具有降脂以外的多种机制来减低心血管危险的能力对高危者 推荐的LDL C目标值为200mg dL 非HDL C为次级目标 比LDL C目标值高30mg dL GrundySM etal Circulation 2004