休克病人的观察与护理ppt课件.ppt

重症医学科马玉磊2016 5 24 休克病人的观察与护理 一定义 休克 shock 是机体受到强烈致病因素侵袭后 导致有效循环血量锐减 组织血液灌流不足所引起的以微循环障碍 代谢障碍和细胞受损为特征的病理性症候群 是严重的全身性应激反应 二病因和分类 一 按导致休克的原因分 二 按休克发生的始动因素分 三 按休克时血流动力学特点分 一 按导致休克的原因分 1 低血容量性休克2 感染性休克3 心源性休克4 神经源性休克5 过敏性休克 二 按休克发生的始动因素分 1 低血容量性休克2 心外阻塞性休克3 心源性休克4 分布性休克 三 按休克血流动力学特点分 1 低排高阻型休克 冷休克2 高排低阻型休克 暖休克 三病理生理 一 微循环障碍 二 代谢改变 三 内脏器官继发性损害 一 微循环障碍 微循环是微动脉与微静脉之间毛细血管中的血液循环 是循环系统中最基层的结构和功能单位 1 微循环收缩期 少灌少流 灌少于流2 微循环扩张期 灌多少流 灌大于流3 微循环衰竭期 不灌不流 发生DIC 二 代谢障碍 1 葡萄糖以无氧酵解供能 ATP生成减少 细胞肿胀 变性和坏死 2 胰高血糖素生成增多 高血糖 3 抗利尿激素和醛固酮分泌增多 4 代谢性酸中毒 氮质血症 5 细胞的损伤 6 细胞凋亡 1 2 3 4 5 6 三 内脏器官继发性损害 应激性溃疡 肾衰 意识障碍 心衰 肝衰 呼吸窘迫 四分期及临床表现 一 休克前期 二 休克期 三 休克晚期 一 休克前期 代偿期 失血量 机体失血量低于20 神志 清楚 紧张 烦躁 皮肤粘膜 潮湿 苍白 湿冷 脉搏 快 弱 细 但不超过100次 分 呼吸 增快 过度通气 血压 正常 舒张压 脉压差 脉压小于30mmHg 尿量 正常或少于25 30ml h 此期若能及时补充血容量 病情可较快好转 二 休克期 可逆性失代偿期 失血量 机体失血量达20 40 神志 淡漠 迟钝 神志不清 皮肤粘膜 发绀 紫绀 花斑 脉搏 细速 超过120次 分 摸不清 呼吸 浅促 进行性呼吸困难 血压 下降 脉压差 测不出 尿量 少尿甚至无尿 此期病情严重 但如能及时抢救 仍能好转 三 休克晚期 不可逆期 失血量 机体失血量超过40 神志 意识模糊或昏迷 皮肤粘膜 明显发绀 甚至出现瘀点 瘀斑 脉搏 微弱 测不出 呼吸 微弱或不规则 血压 测不出 尿量 无尿 体温不升 并发DIC者可有出血表现 此期病人多并发多系统器官功能衰竭而死亡 一 休克晚期 不可逆期 失血量 机体失血量超过40 神志 意识模糊或昏迷 皮肤粘膜 明显发绀 甚至出现瘀点 瘀斑 脉搏 微弱 测不出 呼吸 微弱或不规则 血压 测不出 尿量 无尿 体温不升 并发DIC者可有出血表现 此期病人多并发多系统器官功能衰竭而死亡 五休克的诊断 1 发生休克的原因2 意识异常3 脉率超过100次 分4 四肢湿冷 苍白 紫绀 皮肤发花 尿少或无尿5 收缩压 80mmHg6 脉压 20mmHg7 原有高血压者收缩压较原有水平下降30 以上符合1 2 3 4中两项 5 6 7中一项 即可诊断 六休克的治疗 原则 补充血容量 恢复细胞组织灌注 一 紧急救护 二 病因治疗 三 积极补充血容量 四 应用血管活性药 五 保护重要器官 一 紧急救护 1 处理原发伤 对创伤的病人 应做包扎 固定 制动 止血 2 保持呼吸道通畅 解开衣领 使头部仰伸 清除呼吸道分泌物或异物 给氧 必要时给予呼吸机辅助呼吸 3 安置休克卧位 安置病人于头和躯干抬高20 30 下肢抬高15 20 卧位 以增加回心血量 4 其他措施 如镇静止痛 保暖 如为烧伤可口服淡盐水或烧伤饮料 二 病因治疗 消除引起休克的病因与恢复有效循环血量同等重要 外科休克病人 如内脏出血 消化道穿孔 肠绞窄 急性化脓性梗阻性胆管炎 这些疾病是导致休克的根本原因 只有去除原因 抗休克治疗才能有效 必要时可边抗休克边手术 三 补充血容量 补充血容量是治疗休克最基本和最首要的措施 也是纠正休克引起组织低灌注和缺氧状态的关键 原则是及时 快速 足量 在连续监测血压 CVP和尿量的基础上 估计和调整补液量 三 补充血容量 晶体液 先用等渗盐水 平衡盐溶液 扩容作用迅速 胶体液 后用低分子右旋糖酐 代血浆 血浆 白蛋白 扩容作用持久 四 血管活性药物 理想的血管活性药物既能迅速提升血压 又能改善心脑血管等内脏器官的组织灌流 血管收缩剂 如多巴胺 去甲肾上腺素 间羟胺 肾上腺素等血管扩张剂 如酚妥拉明 硝酸甘油等选择应结合病情 兼顾重要脏器的灌注水平 临床常将血管收缩剂与扩张剂联合应用 七休克的护理 一 一般护理 二 病情评估与护理 三 液体复苏的护理 一 一般护理 1 保暖2 卧位3 吸氧4 建立静脉通路5 镇静镇痛6 预防感染 二 病情评估与护理 一看 观察意识 呼吸 肤色二摸 脉搏 皮肤温度与湿度三查 伤口的部位 数目 出血四测 血压 尿量 三 液体复苏的护理 1 保持输液通畅2 记出入量3 观察病情的变化 防止补液不足或过量 需注意的两个问题 1 血压 休克并不一定伴有低血压 出现低血压时 休克已进入失代偿期 以血压降低作为是否发生休克的分水岭 显然是错误的 2 尿量 尿量是反应肾脏灌注的指标 肾脏灌注不良往往提示全身其他脏器也灌注不良 也是判断扩容治疗是否有效的直接而简单的指标 尿量 30ml h 表示抗休克措施有效 休克指数的概念 休克指数 脉搏 收缩压 mmHg 1轻度休克 失血量20 30 成人1000ml 1 5严重休克 失血量30 50 成人1500ml 2重度休克 失血量 50 成人2000ml 复习题 1 观察休克时 下列哪项是反映组织灌注量最简单有效的指标 A血压B脉搏C神志D尿量E皮肤2 下列关于判断休克是否存在的指标中最重要的是 A尿量 30ml hB脉压 30mmHgC脉率 50次 分D意识淡漠或烦躁E皮肤苍白湿冷3 休克病人代偿期的主要表现是 A脉细速 血压低 脉压显著缩小B脉细速 血压低 脉压轻度缩小C脉