肝占位鉴别诊断

肝占位病变鉴别诊断 世界卫生组织肿瘤组织学分类 上皮细胞肿瘤良性恶性肝细胞腺瘤肝细胞癌肝内胆管腺瘤胆管腺癌 肝内胆管癌 肝内胆管囊腺瘤胆管囊腺癌胆囊乳头状瘤肝细胞及胆管混合癌肝母细胞瘤未分化癌 世界卫生组织肿瘤组织学分类 非上皮细胞肿瘤 血管瘤 血管肉瘤其他细胞瘤 纤维瘤 畸胎瘤 癌肉瘤未分化肿瘤造血及淋巴瘤转移瘤上皮性异常病变 肝细胞不典型增生瘤样损伤 错构瘤 局灶性结节性增生 常见肝脏肿瘤 原发性恶性良性肝细胞癌肝海绵状血管瘤胆管细胞癌肝囊肿病肝母细胞瘤肝细胞腺瘤局灶性结节性增生继发性胃肠道 肺 泌尿生殖系统转移癌肿 其他肝脏肿瘤 原发性肝肉瘤血管内皮细胞瘤血管肉瘤毛细血管瘤纤维肉瘤胆管细胞腺瘤淋巴肉瘤淋巴管瘤未分化间叶瘤脂肪瘤胆管囊腺癌纤维瘤鳞状细胞癌平滑肌瘤畸胎瘤错构瘤 肝占位病变 原发性肝癌 肝细胞性 胆管细胞性 转移性肝癌肝海绵状血管瘤肝囊肿肝脓肿肝细胞腺瘤 肝占位病变肿瘤标记 抗胰蛋白酶 AAT M2型丙酮酸激酶 M2PyK 5 核苷酸磷酸二酯酶同工酶V 5 NPD 碱性磷酸酶同工酶I ALP I 酸性同工铁蛋白乳酸脱氢酶同工酶4 5醛缩酶同工酶A ALD A 胎盘型谷胱甘肽S 转移酶 GST 肝占位病变影象学诊断 超声显像X线计算机体层显像 CT 磁共振成像 MRI 血管造影放射性核素显像 肝占位病变超声显象 确定肝内占位性病变 1cm 提示占位性病变性质 液性 实质性 良性 恶性明确肿瘤位置及其与重要血管的关系了解肝内播散和浸润情况引导穿刺活检和介入治疗 肝占位病变超声显象 优点 无创伤性敏感度高可重复使用检查费用低 肝占位病变超声显象 限度 存在盲区 右膈下 左外叶上段 肝病背景干扰 肝硬化 脂肪肝 依赖解剖知识和经验 肝占位病变CT诊断 价值 明确病灶的部位 数目 大小 血管关系提示病变性质 增强扫描有助鉴别放射治疗定位了解肝周组织受累情况 肝占位病变CT诊断 限度 密度接近正常肝或 2cm难以显示弥漫病灶不易发现难以鉴别原发或继发 肝占位病变MRI诊断 能获得三维图象软组织分辨率高无放射线损伤显示肝内外胆管和血管 肝占位病变影像诊断 选择性肝血管造影 方法 肝动脉造影肝静脉造影门静脉造影 肝占位病变影像诊断 选择性肝血管造影 明确肝占位病变 2cm 了解病灶大小 数目 范围及播散情况肿瘤栓塞治疗 肝占位病变影像诊断 肝动脉造影 限度 侵入性检查技术少血管型及左肝显示差 原发性肝癌 死亡率 全球 10 3 10万 1998 国内 18 76 10万 1995 国内肿瘤第二杀手 城市 肺癌 肝癌农村 胃癌 肝癌 原发性肝癌临床表现 症状 中晚期表现 肝痛 肿瘤增大迅速 结节破裂纳差 肝功损害 胃肠道压迫乏力 消瘦 代谢产物 厌食 恶病质腹胀 肿瘤巨大 腹水 肝功障碍腹块 左肝剑突下 右肝肋下发热 肿瘤坏死 感染 代谢黄疸 胆道癌栓 肝胆管压迫 合并肝细胞性黄疸出血倾向 肝功障碍腹泻 肝功障碍 门脉癌栓右肩痛 横膈刺激急腹症 小破裂 原发性肝癌临床表现 体征 肝大 肿瘤结节生长 不同部位 黄疸 瘤栓阻塞 结节压迫 晚期表现 腹水 癌栓 门脉主干 肝静脉 下腔静脉 破裂 血性 浸润 癌性 淋巴结肿大 左锁骨上脾大 门脉高压 癌栓肢肿 低蛋白 腹水肝硬化表现 肝掌 蜘蛛痣 腹壁静脉曲张 原发性肝癌临床表现 伴癌综合征 红细胞增多症 促红素生成低血糖症 胰岛素异位分泌 糖原贮存减少 高血钙高血脂 原发性肝癌临床表现 转移征象 胸腔转移 右侧多见 可有胸水骨转移 局部压痛脊柱转移 神经受压症状颅内转移 神经定位体征 原发性肝癌肿瘤标记 AFP 正常值 20 g L价值 专一性仅次于病理诊断 阳性率60 70 症状出现前6 12月作出早期诊断准确反映病情和疗效的敏感指标有助于发现亚临床期复发和转移 原发性肝癌肿瘤标记 AFP异质体 小扁豆凝集素 LCA 结合型肝癌 25 良性肝病 25 单克隆抗体 原发性肝癌肿瘤标记 DCP 异常凝血酶原 羧基凝血酶原 des carboxyprothrombin DCP 正常值 300 g L阳性率70 有助于AFP低浓度或 肝癌的辅助诊断 但小肝癌阳性率明显降低 不能用于早期诊断 原发性肝癌肿瘤标记 GGT 谷氨酰转肽酶 Glutamyltranspeptidase GGT 同工酶 为肝癌特有 25 55 GGT 阳性率72 7 不能鉴别原发与继发 原发性肝癌肿瘤标记 AFU L 岩藻糖苷酶 L fucosidase AFU 阳性率70 80 肝功能异常和其他恶性肿瘤中假阳性率较高 无助于鉴别诊断 原发性肝癌的其他肿瘤标记 PLCSLC其他癌肝硬化肝炎 DCP GGT AFU AIF ALD A 5 NPD ALP AAT CEA 原发性肝癌的其他实验室检查 HBV感染标志HCV感染标志肝功能免疫指标 原发性肝癌影像诊断 超声显象特点 小肝癌 薄包膜低回声光团 77 或暗环围绕的不均匀高回声光团大肝癌 多结节 子结节 声晕 厚包膜 坏死区彩色血流成象 CFI 结节内局灶性彩色血流增多 RI 0 75门静脉癌栓 小肝癌彩色多普勒超声 原发性肝癌影像诊断 CT表现 平扫 多为不均匀低密度病灶增强扫描 动脉期呈高密度增强 门脉期低密度病灶对比更明显 可见门脉癌栓 肝细胞癌CT表现 原发性肝癌影像诊断 MRI表现 T1加权象病灶呈高低混合区T2加权象呈不规则 不均匀高信号病灶周围可见线条状低信号影 假包膜 肝内外血管受侵犯 癌栓表现为T1中强度信号 T2高强度信号 原发性肝癌MRI表现 T1WI T2WI T1加权 增强动脉期 增强静脉期 原发性肝癌影像诊断 放射性核素显象 肝脏平面显象 胶体99mTc单光子计算机断层显象 SPECT 阳性显象 67Ga 99mTc PMT肝血池显象 99mTc RBC 原发性肝癌影像诊断 肝动脉造影表现 肿瘤血管肿瘤染色动脉变形 移位 扭曲 扩张 动静脉瘘造影剂湖门脉癌栓 原发性肝癌动脉造影及碘油CT 介入治疗前后动脉造影 介入治疗前后CT检查 原发性肝癌病理诊断 术中活检影像学引导肝穿刺 适于诊断不明且恶性可能较少者 注意针道种植和癌结节破裂出血腹腔镜活检 适于可见范围内AFP 肝占位 不适于深部或膈顶肿瘤 原发性肝癌诊断标准 病理诊断 肝组织学检查证实PLC肝外组织学检查证实HCC 原发性肝癌诊断标准 临床诊断 AFP 400 g L持续1月以上 或AFP 200 g L持续2月以上 并排除妊娠 活动性肝病 生殖腺胚胎源性肿瘤及转移性肝癌肝癌临床表现 加上影像学诊断和酶学检查等有三项阳性并排除继发性及肝良性肿瘤肝癌临床表现 加上肯定的远处转移或肉眼血性腹水中找到癌细胞并排除继发性肝癌 原发性肝癌诊断步骤 AFP异质体肝活检病理诊断病史 体征肝功能AFPB超临床诊断其他肝癌标志CT MRI核扫肝A造影 肝占位病变鉴别诊断 AFP阳性 无占位 妊娠 睾丸或卵巢肿瘤 活动性肝病 AFP与ALT绝对值和动态变化有占位 原发性肝癌少数转移癌 胃 胰腺 活动性肝病 AFP多在400 g L以下AFP动态变化与ALT波动相关AFP异质体LCA结合型 25 定位诊断 或为硬化结节 原发性肝癌鉴别诊断 AFP阴性 占位病变肝外肝内液性 肝脓肿 肝囊肿 实质性良性 血管瘤 恶性转移性原发性胆管细胞性肝细胞性 肝脏其他恶性肿瘤 转移性肝癌胆管细胞癌肝母细胞瘤 转移性肝癌 原发灶多来自胃肠道多无肝病背景超声及CT可见肝内大小相仿多数结节CEA CA19 9多为阳性 转移性肝癌 胆管细胞癌特点 无明确地理分布男女发病相似 多发于成人常无肝病背景 可无肝硬化 或为胆汁性 质硬 无包膜常为腺管型 结缔组织多 少见侵犯血管较早以黄疸 发热为主要表现淋巴道播散较多门脉高压 结节破裂较少见AFP仅20 低浓度增高 CEA CA19 9约半数升高 肝母细胞瘤 儿童期最常见 多为单发临床表现 腹部膨隆 腹胀肝肿大可触及肿块 质坚血清AFP升高B超呈不均质回声增强的孤立肿块CT多呈孤立病灶 可见瘤内钙化 肝脏良性肿瘤 肝血管瘤炎性假瘤肝囊肿肝纤维瘤肝脓肿肝错构瘤肝细胞腺瘤肝畸胎瘤肝包虫病肝脂肪瘤局灶性结节增生肝平滑肌瘤 肝海绵状血管瘤 发病肝脏良性肿瘤中最常见可发生于任何年龄 30 50岁多见女性较多见 肝海绵状血管瘤 病因 先天发育异常有关毛细血管感染后变形导致扩张肝组织局部坏死后血管扩张形成空泡状肝内区域性血循环停滞后血管海绵状扩张肝内出血 血肿肌化 血管再通后扩张胚胎期血管发育异常导致海绵状扩张 多有家族史 肝海绵状血管瘤 病理肉眼观察呈紫红或蓝紫色 不规则分叶状质地柔软 或弹性感切面呈蜂窝状 血窦腔由纤维组织分隔 内充满血细胞及机化血栓 纤维隔和管壁可发生钙化或静脉石 肝海绵状血管瘤 临床表现小者无症状大者可压迫胃肠及胆道引起腹痛 黄疸 消化不良少数因自发破裂或瘤蒂扭转呈急腹症表现肝功能一般正常腹块表面光滑 质地软硬不一 有囊性感和较大可变性 肝海绵状血管瘤 诊断AFP及其他肿瘤标记均阴性肝功能检查多正常 多无明显肝硬化99mTc标记自体红细胞血池扫描呈阳性填充B型超声显像小结节呈高回声光团 大结节可见网状结构 多无动脉血流 RI 0 5CT平扫低密度病灶边缘清楚 无包膜 增强扫描早期边缘呈点状或球状明显强化 逐渐向中央延伸 延迟扫描呈等密度充填 肝海绵状血管瘤 治疗大多数肿瘤生长缓慢无需特殊处理大而局限肿瘤首选手术切除 不能切除者术中肝动脉结扎或冷冻全肝性或伴严重合并症不适合手术者局部放射治疗 肝血管瘤 无症状 多无肝病背景 肝硬化不明显小病灶超声多呈高回声 RI 0 5CT增强扫描造影剂由外周向中心填充并滞留核素血池扫描阳性 肝血管瘤 B超 CO2造影 肝囊肿 病因 先天性肝内小胆管发育障碍胚胎发育期肝内多余胆管未退化和吸收并逐渐呈分节状和囊状扩张形成多囊肝 肝内胆管异位畸变或先天性炎性上皮增生闭塞形成单发性囊肿 肝囊肿 病理 孤立性囊肿多为单房性 多囊肝可呈蜂窝状包膜完整 囊壁较薄 表面呈乳白或灰蓝色囊液多清亮透明 可染有胆汁色晚期可致肝功能损害 肝硬化 门脉高压 肝囊肿 临床表现 随囊肿位置 大小 数目 邻近器官及并发症而异孤立性肝囊肿女性多见20 50岁间可发生症状 胃肠道症状 腹痛 腹块 黄疸多囊肝常合并多囊肾 肝囊肿 诊断 诊断有赖于影像学技术超声显像 园或椭圆形液性暗区 囊壁薄 边缘光滑 囊肿后壁回声增强 侧壁常伴折射声影CT扫描 境界清楚的低密度区 静脉造影无增强表现血管造影 无血管区 周围血管推移呈弓形 肝囊肿 CT平扫 CT增强扫描 肝囊肿 治疗 小而无症状者无需治疗大于5cm有压迫症状者超声导引穿刺放液囊肿破裂 囊蒂扭转 囊内出血或巨大囊肿压迫器官需手术治疗 囊肿开窗术 内引流术 囊肿切除术 肝部分切除术多囊肝仅处理引起症状的大囊肿 肝囊肿 常多发呈多囊肝多无症状 无肝病背景多合并肾囊肿 常有家族性B超表现为液性暗区CT增强扫描无造影剂填充 肝脓肿 阿米巴细菌性病因阿米巴原虫感染细菌感染病史阿米巴痢疾或腹泻史败血症 胆道感染 阑尾炎史症状发热多见 发热及伴畏寒常为低 中热呈驰张或稽留热起病慢多较急骤WBC多中度增高 中性增高明显增高 中性明显增高脓肿较大单个脓肿多为较小多个脓肿脓液巧克力色黄绿或黄白色可找到阿米巴滋养体细菌培养可阳性治疗抗阿米巴药有效抗生素有效肝穿排脓 必要时外科治疗 引流 肝切 肝脓肿 可有感染史 阿米巴痢 败血症 胆道感染等 多有炎症表现 发热 肝区叩痛 血象增高 B超及CT呈液性暗区 四周有较厚炎症反应区肝穿刺抽吸可获脓液 细菌性肝脓肿 肝细胞腺瘤 多发于育龄期妇女肝功能检查多无异常多与长期口服避孕药有关 少数与使用雄激素 同化激素有关中断口服避孕药后可消退有可能发展为肝细胞癌动脉造影表现为从周围向中央灌注99mTc PMT扫描可呈阳性 肝包虫病 有牧区旅居史和犬类密切接触史多无症状 无肝病背景超声检查呈多囊性液性暗区 母囊中可见子囊抗原皮试 卡索尼试验 多呈阳性 局灶性结节性增生 肝实质增生构成的良性病变 女性较多见 80 通常无症状 肝功能多正常单个圆形结节 黄棕色 无包膜中央有特征性星芒状疤痕 周围有细小放射线分隔无恶变倾向 预后较好 炎性假瘤 类似于肿瘤的炎性病变 单个或多发可表现为间断性低热 体重下降腹部症状不明确形态不规则 常呈哑铃状CT平扫低密度 动脉期强化不明显 门脉期仍呈低密度 肝纤维瘤 多见于老年肿瘤大小不一 质坚有包膜生长缓慢纤维母细胞与胶原纤维交织成索 肝错